FICHA DE AVALIACAO

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AVALIAÇÃO ANAMNESE ORTOPEDIA
FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados do paciente Data da avaliação: 
	Nome: Idade: 
	Sexo: Profissão: Hobbies:
	Peso: Altura: Estado Civil: 
	Endereço: 
	Telefone: 
	Fisioterapeuta responsável: 
	Diagnóstico clínico: 
Anamnese
	Queija Principal: 
	Histórico da doença Atual:
	Histórico da doença pregressa: 
	Doenças Associadas: 
	Hábitos de vida: 
	Intestino funciona bem? 
Qual é o tipo? 
	Dorme bem? 
Quantas horas?
	Medicação: 
	Histórico Familiar: 
	Postura:
	Vista Anterior: 
	Cabeça: 
	Ombros: 
	Triângulo de Thales: 
	Tronco: 
	Cristas Ilíacas:
	Quadril: 
	Vista Posterior:
	Cabeça: 
	Ombros:
	Pé: 
	Tornozelo: 
	Crista Ilíacas:
	Vista Lateral:
	Cabeça: 
	Ombros: 
	Coluna Cervical: 
	Coluna Lombar:
	Coluna torácica: 
 Estrela de Magne:
Interpretação: - Dor - - Restrição de movimento
Escala Analógica da dor - EVA
0 a 2 – Dor leve 3 a 7- Dor moderada 8 a 10 – Dor intensa
Testes Ortopédicos:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Objetivo: 
	
	
	
	
	
	
	
	
Plano de Tratamento: