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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
1. Descrever as fases clinicas do parto. 
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são 
a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são 
dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais 
concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton 
Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que 
regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, 
contudo, pode ser dividido em quatro etapas: 
• Quiescência (fase 1). 
• Ativação (fase 2). 
• Estimulação (fase 3). 
• Involução (fase 4). 
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que 
determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por 
quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse 
período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. A 
ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura 
aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais 
e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse processo é seguido pela estimulação (fase 
3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e 
cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado 
trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e 
cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e 
duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). Finalmente, a involução (fase 4) 
destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a 
dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. 
A Figura 1 apresenta de forma esquemática todos os eventos citados. 
Neste capítulo, serão estudados mais profundamente os períodos clínicos do parto que 
ocorrem na fase de estimulação da parturição (fase 3): dilatação (primeiro período), expulsão 
(segundo período) e dequitação (terceiro período). Alguns autores denominam a primeira hora 
do puerpério, erroneamente, quarto período, com o objetivo de destacar a necessidade de 
maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do 
pós-parto. 
 
DILATAÇAO 
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, 
cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo 
a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o 
esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita. O esvaecimento do colo e a 
dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, 
sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício 
externo; já nas multíparas, são simultâneos (Figura 2). O esvaecimento ou apagamento do canal 
cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de 
um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações 
bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração 
na concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado 
inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação 
cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos animais, a colagenólise está sob a 
influência de prostaglandinas, prinàpalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios 
esteroides placentários. A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no 
estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o 
esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam 
esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. A dilatação do orifício externo do 
colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a ' continuidade entre 
útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo 
cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico 
(bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A 
bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura 
causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a 
dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do 
trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada 
nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas ovulares 
antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente 
denominada por muitos "bolsa rota", visto que esse 
termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho 
de parto, quando a "bolsa das águas" se forma. A 
dilatação cervical é representada por uma curva 
sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, 
sendo esta última composta, segundo Friedman 
citado por Deláscio e Guariento, 30 de três 
subdivisões (Figura 3): 
• Aceleração: em que a velocidade de 
dilatação começa a modificar-se e a curva 
se eleva. 
• Dilatação ou aceleração máxima: quando 
a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 
cm. 
• Desaceleração: que precede a dilatação 
completa. 
A fase latente apresenta como característica 
contrações mais eficazes (em termos de 
coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação 
cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo 
é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na sua evolução. Assim, de 
forma geral, segundo Friedman, 10 a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com 
variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação 
nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações 
que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. Todavia, a fase latente será 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
considerada prolongada quando durar mais que 20 h oras em primíparas e m ais que 14 em 
multíparas. 
A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 
horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/ h, e 3 horas nas 
multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. 
Alguns estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta 
por Friedman na década de 1950, ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se q u e 
ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa corporal, idade 
materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina 
e analgesia). Zhang et al. avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações 
únicas em apresentação cefálica e encontraram algumas diferenças em relação à curva de 
Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al., o percentil 95 do tempo necessário para que a 
dilatação progrida de 4 para 6 cm é maior que

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