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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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metabólico inadequado. 
• Alteração da função renal. 
• HAS. 
• RCF. 
• Polidrâmnio moderado a grave. 
• ITU complicada. 
• Cardiotocografia suspeita 
Conduta no parto 
• Via do parto: indicação obstétrica. 
• Indução do parto na 40ª semana, se controlada 
• Cesariana com estimativa de peso fetal > 4000g. 
• Durante o parto: 
- Cesárea - reduzir insulina na noite anterior (50% da dose) e não administrar insulina na 
manhã do parto 
- Vaginal - suspender insulina com diagnóstico de trabalho de parto 
- SG 5% 100mL/h e Gcap 2/2hs (manter entre 70-120mg/ dL) 
- Insulina regular conforme Gcap ou infusão contínua 3-4 h antes 
- BIC de insulina: 50U de insulina regular + 500mL SF 0,9% (solução 1U/10mL – média 
2-4 U/h ). 
- Suspender BIC imediatamente após o parto. 
Acompanhamento pós-parto: 
A maioria das mulheres com DMG estará normoglicêmica após o parto. Porém, o risco de 
desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida é de 50-70% em 15 a 25 anos e de apresentar 
DMG na próxima gestação de 30-60%. É recomendado controle no puerpério com realização 
do TOTG com 75 g de glicose cerca de 4-12 semanas após o parto, usando os critérios para 
diabetes fora da gestação (glicemia jejum ≥ 126 mg/dl e/ou glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas após 
a carga de glicose – quadro 1). Naquelas mulheres com resultados do TOTG 75 g normal, o 
rastreamento de diabetes deve ser feito a cada 3 anos, ou antes se a mulher estiver planejando 
nova gestação. O estilo de vida saudável com controle da dieta, peso e atividade física deve 
sempre ser aconselhado, pois reduz o risco de diabetes e de doenças cardiovasculares no 
futuro. Todas as gestantes devem ser estimuladas amamentar. Aquelas com diabetes prévio à 
gestação podem necessitar de ajustes na dieta, nas doses de insulina e dos hipoglicemiantes 
orais. O uso de metformina, glibenclamida e insulina é seguro e compatível com a 
amamentação. Os métodos contraceptivos são os mesmos recomendados às mulheres não 
diabéticas. 
OUTRA FONTE: 
Manuseio pós-parto 
• Reiniciar esquema prévio de insulina ou anti-diabetico oral quando a paciente reiniciar sua 
alimentação. 
• Utilizar a insulina em doses pequenas, como aquelas utilizadas antee de engravidar. 
- Transição entre Insulina EV e SC. 
- Reiniciar NPH 2 h antes da suspensão da Bomba de Infusão. 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
- Reiniciar NPH + REG, 30 minutos antes de suspender a Bomba de Infusão. 
- Reiniciar NPH + UR imediatamente após a suspensão da Bomba de Infusão. 
• As alterações metabólicas secundárias ao estresse cirúrgico podem persistir por até quatro 
dias após a cirurgia. 
• Deve-se manter o suporte nutricional de 1.800cal/dia no pós operatório, administrando 
600Kcal através de SG 5%, enquanto a paciente permanecer em dieta zero. 
Acompanhamento pós-parto 
• TOTG-75g realizado por volta da 6ª semana do puerpério. Critério: 
 
Se normal, realizar glicemia de jejum a cada três anos. 
• Anticoncepção de baixa dose (se controle glicêmico adequado). 
COMPLICAÇÕES 
Cetoacidose diabética: A cetoacidose diabética é uma emergência médica caracterizada por 
hiperglicemia e acidose desencadeadas pelo déficit de insulina. Ela ocorre em 1 a 3% das 
gestantes diabéticas; porém, é quadro grave e pode evoluir para morte. 6 O quadro clínico é 
composto por náuseas, vômitos, dor abdominal, poliúria, polidipsia, fraqueza, perda de peso, 
desidratação, hipotensão, taquicardia e hiperventilação. Habitualmente, encontram-se 
glicemia acima de 200 mg/dL e presença de corpos cetônicos na urina. Observam-se ainda 
acidemia (pH arterial< 7,30) e bicarbonato< 18 mEq/L. A conduta inicial no caso de cetoacidose 
diabética está descrita na Tabela 7. Em 60 minutos, devem-se obter os resultados da gasometria 
para confirmação do diagnóstico de cetoacidose diabética (pH arterial< 7,30 e bicarbonato 
inferior a 18 mEq/L) e dosagem dos eletrólitos (sódio e potássio) para definição da conduta a 
ser adotada. Assim que os resultados desses exames estiverem disponíveis, a seguinte conduta 
deverá ser implementada: 
• Cetoacidose não confirmada: repetir glicemia capilar e, se necessário, administrar insulina 
para controle glicêmico. 
• Cetoacidose diabética confirmada: a conduta é baseada na tríade hidratação, reposição 
de potássio e insulinoterapia 
A reposição do bicarbonato só está indicada quando o pH arterial apresentar valor inferior a 
7,0. A dosagem de bicarbonato sérico deve ser reavaliada a cada 2 horas (gasometria venosa). 
COMPLICAÇÕES PERINATAIS 
Apesar dos avanços conferidos pela utilização da insulina, ainda se observam, nos 
recém-nascidos de mães diabéticas ou de mulheres que tiveram diagnóstico durante a 
gestação, maiores morbidade e mortalidade perinatais. A vasculopatia presente em pacientes 
com doença de longa evolução pode levar a restrição do crescimento fetal e todas as suas 
complicações; porém, os casos que respondem pela maior parte da morbidade neonatal 
incluem a presença de macrossomia, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia. Segundo a 
hipótese de Pedersen, a hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia fetal, estimulando o 
pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com aumento dos 
níveis de insulina fetal. Com a separação do binômio materno-fetal no nascimento, a 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
transferência de aporte glicêmico é interrompida, levando à hipoglicemia neonatal. A 
hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do crescimento fetal, levando à macrossomia. Fetos 
macrossômicos apresentam aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, 
decorrente dela, aumento do número de hemácias (policitemia) para compensação do 
transporte de oxigênio. O aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, 
favorece a diminuição do oxigênio sanguíneo livre e a hipoxia tecidual e pode acarretar óbito 
fetal, o que pode explicar o sofrimento do feto. Por outro lado, a inibição dos mecanismos de 
maturação pulmonar leva a maiores taxas de síndrome do desconforto respiratório. 
Entre as complicações possíveis para os filhos de mães diabéticas, uma das mais 
conhecidas é a macrossomia, definida por recém-nascidos com peso superior a 4.000 g. A 
macrossomia preocupa os obstetras, sobretudo pelos riscos que agrega ao parto vaginal, como 
distocia de ombro, tocotraumatismos e óbito perinatal. A associação entre diabetes não 
compensado na gravidez e maiores taxas de macrossomia é conhecida, e seu mecanismo 
parece estar relacionado com a teoria de Pedersen. A hiperglicemia é também responsável 
pela ocorrência de diurese osmótica fetal e que leva ao aumento do volume de líquido 
amniótico e, consequentemente, a polidrâmnio. No diabetes, é possível deparar-se com 
prematuridade espontânea ligada ao mau controle metabólico e a maiores incidências de 
polidrâmnio, macrossomia e infecções, sobretudo do sistema urinário; e prematuridade eletiva, 
em que o parto é propositalmente antecipado por necessidade materna ou fetal. A 
corticoterapia para maturação pulmonar fetal em gestantes diabéticas é restrita a gestantes 
com doença bem controlada e deve-se considerar que serão necessários introdução ou ajuste 
da dose diária de insulina. A hipoglicemia neonatal é definida como valores de glicemia sérica 
inferiores a 40 mg/dL no recém-nascido de termo durante as primeiras 12 horas de vida. 
Acredita- -se que o mecanismo que leva o recém-nascido a exibir hipoglicemia é o 
aumento relativo da secreção de insulina pelo pâncreas de fetos expostos a valores plasmáticos 
elevados de glicose (teoria de Pedersen). A policitemia neonatal é complicação comum do 
diabetes e, à semelhança da hipoglicemia, é decorrente de hiperglicemia