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1 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 1. Descrever as fases clinicas do parto. O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas: • Quiescência (fase 1). • Ativação (fase 2). • Estimulação (fase 3). • Involução (fase 4). A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. A Figura 1 apresenta de forma esquemática todos os eventos citados. Neste capítulo, serão estudados mais profundamente os períodos clínicos do parto que ocorrem na fase de estimulação da parturição (fase 3): dilatação (primeiro período), expulsão (segundo período) e dequitação (terceiro período). Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério, erroneamente, quarto período, com o objetivo de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto. DILATAÇAO A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras 2 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita. O esvaecimento do colo e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos (Figura 2). O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, prinàpalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários. A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a ' continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos "bolsa rota", visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a "bolsa das águas" se forma. A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta, segundo Friedman citado por Deláscio e Guariento, 30 de três subdivisões (Figura 3): • Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva. • Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm. • Desaceleração: que precede a dilatação completa. A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na sua evolução. Assim, de forma geral, segundo Friedman, 10 a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. Todavia, a fase latente será 3 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER considerada prolongada quando durar mais que 20 h oras em primíparas e m ais que 14 em multíparas. A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/ h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. Alguns estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta por Friedman na década de 1950, ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se q u e ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa corporal, idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina e analgesia). Zhang et al. avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações únicas em apresentação cefálica e encontraram algumas diferenças em relação à curva de Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al., o percentil 95 do tempo necessário para que a dilatação progrida de 4 para 6 cm é maior queo descrito anteriormente, podendo chegar a até 10 horas na primípara (Tabela 1 e Figura 4). E importante destacar que nesse estudo praticamente 50% das gestantes utilizaram ocitocina e/ ou analgesia e que, por isso, a evolução apresentada não representa a evolução natural do trabalho de parto sem intervenções. Diagnóstico de trabalho de parto O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino. EXPULSAO Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida (Figura 5). A descida do 4 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica (Figura 3) e compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) apontam que é difícil determinar o intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse realizada analgesia epidural. DEQUITAÇAO Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores (Figura 6). Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente (Figura 6). Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta. A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos. PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais matemos e a hemostasia uterina. Essa primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue. A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos 5 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinas que recobrem o leito placentário. Segundo Greenberg, citado por Rezende, a retirada desses coágulos intrauterinas após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, d o trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio. A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico. PONTOS-CHAVE • Durante a gestação, a contratilidade uterina possui quatro fases: quiescência (fase 1), ativação (fase 2), estimulação (fase 3) e involução (fase 4). • Aquiescência (fase 1) da contratilidade uterina caracteriza-se por um estado de relativa refratariedade a agentes que determinam contrações miometriais. • A ativação (fase 2) da contratilidade uterina é caracterizada por modificações cervicais e pela descida do fundo uterino. • A estimulação (fase 3) da contratilidade uterina é o próprio trabalho de parto e se divide clinicamente em três estágios: dilatação, expulsão e dequitação. • A involução (fase 4) da contratilidade uterina é marcada pelo retorno ao estado pré-gravídico com início 1 hora após o nascimento e por uma contração persistente que promove a involução uterina. • A dilatação cervical, primeiro período da estimulação, é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa. A primeira dura 8 horas em média, e a segunda, em torno de 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de aproximadamente 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. • O segundo período da estimulação (expulsão) tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do concepto. 6 TUTORIAL 3SAÚDE DA MULHER • A dequitação (terceiro período da estimulação, secundamento ou dequitadura) representa o descolamento e a saída da placenta após o nasci mento do recém-nascido. O descolamento pode ser centra 1 (Baudelocque-Schultze) ou marginal (Baudelocque-Duncan). • O assim chamado quarto período de Greenberg dura 1 hora, ocorrendo imediata mente após a dequitação, e caracteriza-se pelo miotamponamento e pelo trombotamponamento, responsáveis pela hemostasia uterina. 2. Entender os mecanismos do parto. INTRODUÇAO Dá-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, principalmente, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. Assim, a progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual. As contrações uterinas são a força motriz do trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer. 34 As apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior, além de mais comuns, são as que apresentam melhores características para a progressão dos mecanismos de parto. Outros tipos de apresentação fetal (fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas e pélvicas) são considerados anômalos, por determinados autores, em função de sua baixa prevalência e por serem causas de trabalho de parto distócico. Apesar de o mecanismo de parto estar dificultado nessas ocorrências, não há necessariamente impedimento para o parto vaginal. Como a presença de distocia durante o trabalho de parto pode ser resultado de mais de um fator (contrações, bacia e feto), é prudente considerar que a apresentação fetal é fator limitante, mas nem sempre determinante de um trabalho de parto de difícil progressão. O conhecimento das causas e particularidades do mecanismo de parto de tais apresentações auxilia na assistência à gestante e ao feto. O objetivo deste capítulo é descrever e ilustrar de forma didática os fenômenos mecânicos do parto nas apresentações mais frequentes e mais raras, considerando-se sempre a situação longitudinal como única condição possível de descrever tal mecanismo. A situação transversa e, portanto, todas as apresentações córmicas, por impossibilitarem a progressão para parto vaginal (exceto em gestações com fetos muito pequenos), receberão outro tipo de abordagem. As manobras obstétricas assistenciais do parto vaginal cefálico e de correção de distocias serão discutidas em outra oportunidade. RELAÇÕES UTEROFETAIS Para descrever e estudar o mecanismo de parto, é necessário conhecer as relações espaciais entre o organismo materno e o produto conceptual, utilizando-se para isso nomenclatura e definições convencionadas. Tal nomenclatura orienta a documentação do parto e a comunicação entre os profissionais para que haja, posteriormente, entendimento dos acontecimentos. ATITUDE Atitude consiste na relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura- se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico (Figura 1). Em situações anômalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, o que leva às apresentações defletidas de 1 º, 2° e 3° graus. A ausência persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus muscular. 7 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER SITUAÇAO A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua. APRESENTAÇAO A apresentação é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. Para que exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia. • Quando a situação fetal é longitudinal, há duas possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero. • Nas situações transversas, por sua vez, duas outras possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente (Figura 2), ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente (nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal matemo), extremamente mais raras (Figura 3). Na gestação a termo, a situação longitudinal do feto é muito mais frequente que as situações transversas e oblíquas, assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as restantes. Esse fato se deve à teoria da acomodação formulada por Pajot, em 1870, que infere que "todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente". Assim ocorre com o feto ao fim da gravidez, ao coincidir seu maior eixo com o maior eixo uterino e ao acomodar o polo pélvico e os membros inferiores fletidos no fundo do útero, de maior volume e capacidade, e o polo cefálico no segmento inferior, ambos de menores dimensões. Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta (Fig 4). 8 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 9 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício. Pode acontecer que a cabeça se apresente em extensão ou defletida, às custas de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados: • No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma). • No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte). • No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face). Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz- -se tratar de apresentação pélvica completa. As demais atitudes assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações pélvicas: • Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro à parede ventral do feto. • Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais,não são capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e, portanto, são considerados procidências ou procúbitos. A frequência de cada uma das apresentações está descrita na Tabela 1. POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO Adota-se a definição de posição fetal da escola alemã, que a descreve como a relação do dorso fetal com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira posição) ou direita (segunda posição). A finalidade da posição é buscar a melhor localização 10 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes. Exceção é feita para as apresentações cefálicas defletidas de 3° grau, em que os batimentos cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na face anterior do tronco do concepto (Figura 5). A variedade de posição complementa a orientação espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando-se em consideração as faces anterior, posterior ou lateral da gestante. Condicionou-se, para tal, o emprego de três letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais (Figura 6): • A primeira letra diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio). • A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D, (direita) e E (esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e púbica). De modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes. • A terceira letra indica a variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna: A (anterior) - eminência ileopectínea, T (transversa) - extremidade do diâmetro transverso, P (posterior ou púbis) - sinostose sacrilíaca ou púbis, S (sacro) - materno. Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, realiza-se toque vaginal procurando identificar a variedade de posição, tendo por base a relação entre pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais, enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo. Além da variedade de posição, pode-se lançar mão de outras referências fetais como as linhas de orientação, que são formações lineares da superfície da apresentação fetal tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado momento do trabalho de parto. Entre os pontos de referência, é muito importante diferenciar, ao exame clínico de toque vaginal, a fontanela lambdoide (em forma de "Y") e a fontanela bregmática (em forma de losango) para determinar corretamente a variedade de posição. Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhecê-la na prática clínica, conforme a Figura 7 e Tabela 2: • Sutura sagital: cefálicas fletidas. • Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 1 ° grau ou bregmáticas. • Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2° grau ou de fronte. • Linha facial: cefálicas defletidas de 3° grau ou de face. • Sulco interglúteo: pélvicas. APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA Em termos gerais, divide-se o mecanismo de parto em seis tempos. E importante salientar que essa divisão tem apenas fins didáticos, uma vez que esses tempos do mecanismo de parto 11 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER se sobrepõem continuamente, configurando um movimento harmônico de espira, segundo Briquet. Os seis tempos do mecanismo de parto são descritos de forma generalizada, podendo- se extrapolá-los para outros tipos de apresentação. As descrições que se seguem trarão, portanto, apenas as particularidades de cada uma das apresentações e suas variações, considerando que o conceito básico dos movimentos que ocorrem a cada tempo é o mesmo para todas elas. INSINUAÇAO Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da baàa materna. Dessa form a, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. A Tabela 2 determina o ponto de reparo, o ponto de referência, a linha de orientação e o diâmetro de insinuação das diferentes apresentações da situação longitudinal. Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referênàa ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano O de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa. A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior (Figura 8). A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 60% das gestantes, o feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5%, no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminênàa ileopectínea esquerda); em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea direita); e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais frequentes que 12 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER as direitas, representando aproximadamente dois terços das ocorrências em cada uma das variedades de posição. No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm). O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. A articulação da cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo uma contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel) (Figura 9). Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a insinuação pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início do trabalho de parto até após a dilatação completa do colo uterino (segundo período). A ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto (tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para maiores preocupações, uma vez que a maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal. Assinclitismo e sinclitismo Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). Dessa forma, quando a sutura sagitalse aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento. Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações uterinas e a contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica. Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a insinuação (Figura 10). Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias platipeloides, o assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo o período de descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina distocia de rotação. O assinclitismo posterior é também denominado "obliquidade de Litzmann "; e o anterior, "obliquidade de Naegele". Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é 13 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de apresentações de face. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim) (Figura 11). DESCIDA A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. A definição e o estudo desse 14 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma síncrona com o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Por essa razão, é de suma importância ter em mente que, enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente. Como esse movimento é harmônico e complexo, acredita-se que a divisão desse tempo facilita o entendimento. Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas (Figura 8): • Móvel: > -3 cm. • Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. • Insinuada: O cm. • Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm. • Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva). O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de "J". Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo (Figura 12). Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a insinuação. Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro. ROTAÇAO INTERNA O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior. Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida. A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis. Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades (Figuras 13 e 14): • 45 º nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior). • 90 º nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa). 15 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER • 135 º nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipi todireita posterior). Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto de circunferência de 45 º. Nessa condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento (Figura 15). 4 Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45 º da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90 º nas variedades posteriores e 45 º nas transversas. Nas variedades de posição anteriores, não há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45 º da sutura sagital. As teorias que explicam a rotação interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto das apresentações cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no sentido anteroposterior, enquanto a coluna vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido lateral (teoria de Sellheim) (Figura 16). A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito 16 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), a constituição da musculatura do períneo e a contração dos músculos levantadoresdo ânus, explicam por que a rotação interna direciona o ponto de referência fetal para a frente. A importância a da integridade dos músculos perineais pode ser comprovada pela maior incidência de variedades e rotações posteriores em multíparas. A rotação interna é essencial para que ocorra ultimação do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. Em aproximadamente dois terços das mulheres, a rotação interna completa-se no tempo que a cabeça chega ao assoalho pélvico e, em aproximadamente um quarto, é completada pouco depois, podendo não ocorrer em 5% das vezes. Os principais fatores que impedem que essa rotação ocorra são contrações de baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes. A analgesia peridural pode predispor às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a musculatura pélvica. DESPRENDIMENTO CEFALICO O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide. 28 Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente (Figura 17). Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipito-frontal, que mede 10,5 cm. Por esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço frontofacial. O hipomóclio é o ângulo anterior do bregma e, por vezes, é impossível distinguir tal mecanismo com o desprendimento cefálico das apresentações defletidas de 1 º grau (Figura 18). 17 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 18 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER ROTAÇÃO EXTERNA A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça. DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade. Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa- -se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular (Figura 19). Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos quadris anterior e posterior. Anormalidades de rotação e flexão do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas posteriores e defletidas, respectivamente. APRESENTAÇÃO CEFÁLICA DEFLETIDA 19 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER A determinação da apresentação fetal e da variedade de posição no curso do trabalho de parto é passo crucial na avaliação da gestante. A apresentação cefálica fletida ocorre em 95,5% das gestações e apresentações diversas pressupõem a existência de algum fator causal ou predisponente. Entre esses fatores estão fetos prematuros, gestações múltiplas, malformações uterinas, inserção anômala de placenta etc. O exame interno, realizado por meio do toque vaginal com cérvix dilatada, permite a identificação das apresentações pélvicas e defletidas que costumam ter superfície mais macia e irregular. A estimativa da apresentação fetal com colo uterino impérvio é possível, porém mais inexata. A ultrassonografia é ferramenta imprescindível nesses casos. 37 A As apresentações cefálicas defletidas geralmente derivam de cefálicas fletidas. A cabeça em atitude indiferente ou de semiflexão, em virtude da pressão axial, não evolui para flexão quando ocorre impedimento à descida do occipício. Isso ocorre em casos de bacias viciadas, contração ineficiente, anomalias de conformação da cabeça fetal e modificações na forma uterina, sobretudo quando o fundo uterino está muito desviado para um dos lados e arrasta consigo o tronco fetal, como ocorre nas grandes multíparas (Figura 20). 38 Dessa forma, a deflexão do polo cefálico fetal origina determinada variedade de posição contralateral às posições fletidas anômalas. Observa-se, por exemplo, que as apresentações defletidas de 3° grau ou de face anteriores são mais frequentes, pois derivam das occipitoposteriores. Além disso, um determinado grau de deflexão pode evoluir para um grau maior à medida que as contrações se sucedem, propelindo a cabeça fetal em direção à escava. A maior parte do mecanismo de parto nas apresentações cefálicas defletidas coincide com o mecanismo de parto nas apresentações fletidas. CEFÁLICA DEFLETI DA DE 1 º GRAU Etiologia A etiologia é desconhecida, mas aventa-se a presença de fatores predisponentes. Os fatores de risco incluem multiparidade, desproporção cefalopélvica, braquicefalia fetal, bacias muito amplas ou feto pequeno. Acredita-se que grande parte das apresentações defletidas de 1 ° grau decorra de deflexão discreta das fletidas occipitoposteriores. 20 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER Diagnóstico O diagnóstico de apresentação cefálica defletida de 1º grau é realizado intraparto, por meio do toque vaginal, com o qual se identifica a linha de orientação sagitometópica e a fontanela bregmática. O diâmetro transverso de insinuação é o biparietal. O diagnóstico diferencialé feito com as variedades occipitoposteriores, nas quais se toca o lâmbda e a linha sagital. Antes da insinuação, já a apresentação defletida de 1° grau pode acentuar ainda mais seu grau de deflexão, originando as defletidas de 22 e 32 graus. Assim, o diagnóstico se firma com a insinuação do polo cefálico e a persistência desse grau de deflexão (Figura 21). Mecanismo de parto O diâmetro anteroposterior de insinuação é o occipitofrontal, que mede 12 cm. A circunferência que se oferece ao trânsito mede, por sua vez, 34 cm. Os parâmetros mais amplos da cabeça fetal requerem acentuado grau de moldagem cefálica e solicitam intensamente a vagina, que pode se lacerar devido à distensão. A descida é lenta e se faz sem que se modifique a atitude da cabeça. O hipomóclio é um ponto variável entre a glabela e o limite do couro cabeludo; e quanto mais próximo ao bregma, melhor o prognóstico, já que a circunferência de desprendimento será menor. A cabeça desprende-se em dois tempos: flete e libera o occipício para em seguida defletir e exteriorizar a fronte e a face (Figura 22). Por conta dos maiores riscos para gestante e feto, deve-se estar preparado para parto por via abdominal. Essa apresentação é relativamente frequente e possui chance de evolução para parto vaginal. Só se justifica a opção pela condução do trabalho de parto, nessas apresentações, em mulheres com bacia ginecoide, de dimensões adequadas e vitalidade fetal assegurada. Recomenda-se evitar o parto vaginal instrumentalizado e o uso indiscriminado de ocitócicos. CEFÁLICA DEFLETIDA DE 2° GRAU Etiologia Os fatores predisponentes repetem-se em relação às defletidas de 1 º grau, acrescentando-se também causas como feto volumoso, feto pequeno, feto morto, dolicocefalia, polidrâmnio e placenta prévia. São extremamente raras e, a não ser em fetos muito pequenos ou macerados, não é possível a evolução para parto vaginal. Para que ocorra, a apresentação defletida de 2° grau deve ser transitória, evoluindo para apresentação fletida ou defletida de 1 ° ou 3° graus. O parto é distócico na quase totalidade dos casos. Diagnóstico 21 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER No exame vaginal, é possível sentir a sutura metópica (como linha de orientação) e a glabela ou raiz do nariz, que corresponde ao ponto de referência fetal. O diâmetro transverso é o bitemporal, que, por possuir medida pouco extensa, não contribui para possíveis dificuldades. Em relação aos planos de De Lee, a apresentação situa-se sempre em nível mais alto (Fig. 23). Mecanismo de parto A apresentação cefálica defletida de 2° grau ou de fronte é a que oferece o maior diâmetro em direção ao canal de parto. Assim, o diâmetro occipitomentoniano, que mede 13 a 13,5 cm em um feto a termo, não é capaz de realizar a insinuação do polo cefálico. Caso ocorra essa insinuação, será em feto pequeno, macerado ou à custa de extensos mecanismos de moldagem cefálica. Para que se suceda a descida, uma série de teorias aventa a necessidade de desnivelamento do mento ou do occipício, já que esses se encontram no mesmo nível e perpendiculares ao eixo da bacia materna. Nessa eventualidade, é mais provável que a apresentação evolua para as formas fletida ou defletida de 3° grau do que para um mecanismo próprio dessa apresentação. A rotação é custosa e muitas vezes a cabeça fetal permanece em variedade transversa. O hipomóclio é realizado locando-se a região da glabela ou raiz do nariz abaixo da sínfise púbica. Por mecanismos de flexão, desprendem-se os diâmetros subnasofrontal, subnasobregmático e subnaso-occipital. Apoiado o polo cefálico com a porção suboccipital na fúrcula vaginal, ocorre deflexão e desprende-se a porção restante da face (Figura 24). CEFÁLICA DEFLETIDA DE 3° GRAU Etiologia Não se sabe ao certo a etiologia da ocorrência das apresentações de face, mas é possível que estejam relacionadas a fatores que predisponham à extensão e/ ou limitem a flexão cervical. Entre os fatores fetais estão hidrocefalia acentuada, tumores cervicais anteriores, excesso de líquido amniótico e rotura intempestiva das membranas ovulares. Dos fatores maternos já citados em outros graus de deflexão, a multiparidade é o mais importante, pois a flacidez da musculatura abdominal faz com que o dorso fetal fique pendente, o que predispõe à extensão cervical do feto. Diagnóstico Ao toque vaginal, reconhece-se a linha de orientação representada pela linha facial, na qual é possível sentir glabela, nariz, boca e mento - este é o ponto de referência fetal. No momento do diagnóstico, 60% das apresentações de face serão variedades mentoanteriores; 15%, mentotransversas; e 25%, mentoposteriores. No entanto, quase metade das ocorrências transversas e posteriores evoluirão para variedades anteriores. O diagnóstico diferencial é feito com as apresentações pélvicas, uma vez que ambas apresentam estruturas de consistência macia com orifício central ao exame de toque vaginal. Conforme a evolução do trabalho de parto, forma-se uma bossa serossanguína na face, podendo dificultar o diagnóstico diferencial com apresentação pélvica, contudo a pirâmide nasal nunca se infiltra, o que é útil para diferenciar do polo pélvico. 22 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER Mecanismo de parto A insinuação faz-se por um aumento da deflexão, pois inicialmente se apresenta em fase frontal de deflexão. O diâmetro anteroposterior que se oferece é o mentorretrobregmático; e o transverso, bimalar. Conforme a insinuação cefálica progride, a deflexão aumenta e ocorre a substituição do diâmetro mentorretrobregmático pelo diâmetro submentobregmático, também chamado hiobregmático (9,5 cm). Em razão da menor extensão dos diâmetros insinuados, o parto nas apresentações de face costuma não apresentar dificuldades. A descida nas variedades de posição mentoanteriores é curta, pois representa apenas a altura da sínfise púbica, sob a qual vem situar-se o mento. Nas mentoposteriores, porém, é imprescindível que ocorra a chamada rotação complementar de descida, que é de 90°. Sendo a distância que vai do mento ao manúbrio esternal menor que a altura do sacro, por mais que se distenda o pescoço, a cabeça não pode descer sem rodar, o que faria com que o mento se livrasse do côncavo sacral. Não ocorrendo tal fenômeno, é impossível a ultimação do parto (Figura 26). A rotação interna visa trazer o mento para a frente. Terminada a rotação, o diâmetro submentobregmático está em coincidência com o diâmetro anterop osterior do estreito inferior. O hipomóclio é realizado com o submento e o movimento de desprendimento é de flexão, com liberação sucessiva da face, da fronte, das regiões parietais e do occipício. A cabeça roda externamente em seguida, voltando o mento para o lado em que antes se situava (as variedades menta -esquerdas rodam o mento para a esquerda e as menta-direitas o fazem para a direita). Fenômenos plásticos do polo cefálico Os fenômenos plásticos do polo cefálico observados durante o mecanismo de parto são o cavalgamento ósseo e a bossa serossanguínea. O primeiro tem grande importância no 23 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER processo de insinuação e descida, sobretudo nas apresentações defletidas de 1 ° e 2° graus, nas quais esse processo ocorre de forma acentuada. O segundo é consequente ao mecanismo de parto e tem valor no diagnóstico de parto distócico. Cavalgamento ósseo do polo cefálico O cavalgamento ósseo tem por objetivo reduzir os diâmetros cefálicos, facilitando a adaptação e a descida da cabeça fetal pelo canal departo. Ocorre por conta da grande plasticidade do polo cefálico, constituído por tábuas ósseas articuladas por suturas mais ou menos elásticas. Essas características conferem maleabilidade entre as partes ósseas do crânio, permitindo que uma porção se ajuste abaixo de outra, subtraindo a extensão das medidas cefálicas. Assim, observa-se mais frequentemente a locação dos ossos frontais e occipital sob os parietais e de um parietal sob o outro (Figura 27). Nos casos de malformações do crânio fetal, por exemplo, craniossinostose, a fusão precoce dos ossos leva à impossibilidade de ocorrência desse fenômeno, podendo impedir o parto vaginal. Bossa serossanguínea A bossa serossanguínea consiste na transudação dos vasos presentes entre a derme e o periósteo do crânio ou da face fetal, com instalação de infiltração local decorrente da pressão negativa gerada no centro do canal vaginal. Para que essa pressão negativa possa interferir na filtração plasmática local, é preciso que a bolsa das águas esteja rota. Durante o trabalho de parto, a bossa serossanguínea localiza-se no vértice da apresentação fetal e depende de sua variedade de posição. A bossa será tanto maior quanto mais prolongado for o período de trabalho de parto com membranas rotas (Figura 28). Mesmo as bossas grandes não apresentam significado clínico na saúde do neonato, desaparecendo dentro de 24 a 48 horas após o parto. O diagnóstico diferencial é feito principalmente com o cefalematoma, que consiste na rotura de vasos e no extravasamento sangu1neo entre o per1osteo e o osso craniano. O cefalematoma é decorrente, na maioria das vezes, de tocotraumatismos durante o parto. Em razão de sua localização, respeita os limites das suturas, que são regiões em que há fixação do periósteo à tábua óssea, diferentemente da bossa. O cefalematoma desaparece dentro de 1 a 2 meses. 24 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER APRESENTAÇÃO PÉLVICA CONSIDERAÇÕES GERAIS A incidência de apresentação pélvica nas gestações a termo é de 3 a 4%. A frequência dessa apresentação é tanto maior quanto menor for a idade gestacional. Com 32 semanas de gestação, por exemplo, 16% dos fetos estarão em apresentação pélvica. A chance de ocorrer versão cefálica espontânea sempre existe, mas diminui com a idade gestacional, sendo equivalente a 25% a partir de 36 semanas. Diversos fatores contribuem com a versão cefálica espontânea ao longo do terceiro trimestre, a saber: desenvolvimento vertical do útero, ocorrência de contrações de Braxton Hicks, distensão progressiva do segmento inferior e aumento do tônus fetal. Apesar de pouco frequente e mesmo em instituições que optem sempre pela via abdominal, o parto pélvico por via vaginal continuará a existir por conta de situações como feto malformado ou morto, preferência da gestante e fase avançada do trabalho de parto na admissão da paciente. Por essa razão, o estudo e o conhecimento do mecanismo e da assistência ao parto pélvico vaginal são de extrema importância, no sentido de assegurar a saúde e o bem-estar materno e fetal. Existem três tipos de apresentações pélvicas que ocorrem nas seguintes frequências (Figura 29): • Apresentação pélvica completa: o feto permanece em atitude de flexão generalizada, com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas fletidas sobre as coxas (5 a 10% das apresentações pélvicas). • Apresentação pélvica no modo de nádegas ou agripina: o feto fica com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas estendidas, de tal forma que os pés se encontram próximos ao polo cefálico (50 a 70%). • Apresentação pélvica incompleta ou modo de joelho ou de pé: o feto apresenta uma ou ambas as coxas estendidas, de tal forma que permaneçam um ou ambos os joelhos ou pés no estreito superior (10 a 40%). 25 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER Ao diagnosticar a apresentação pélvica durante o processo de trabalho de parto, o obstetra se depara com duas preocupações: a existência de uma condição de base que predisponha a tal apresentação e evitar lesões durante o parto. Na admissão da gestante cujo feto está em apresentação pélvica, é mandatária a investigação da presença de fator predisponente para evitar complicações inerentes a esses fatores, sendo eles: • Malformações e anomalias de conformação da cavidade uterina (mioma, tumores etc.). • Inserção anômala de placenta (prévia ou cornual). • Multiparidade. • Polidrâmnio. • Malformação fetal (anencefalia, hidrocefalia ou teratoma sacrococcígeo). • Gestação múltipla. • Prematuridade. • Restrição do crescimento fetal. • Óbito fetal. • Cordão curto. A identificação de apresentação pélvica por meio de palpação abdominal pode ser difícil, necessitando de complementação ultrassonográfica para a confirmação diagnóstica. São achados de exame físico sugestivos de apresentação pélvica a escava ocupada incompletamente, palpação de polo cefálico no epigástrio materno e ausculta de foco cardíaco fetal acima da cicatriz umbilical. Eventualmente, o exame de toque vaginal pode revelar apresentação pélvica somente durante o trabalho de parto. O diagnóstico diferencial é feito com a apresentação cefálica defletida de 3º grau, pelas semelhanças entre as características das superfícies da face e das nádegas. Estudos recentes mostraram que a cesárea eletiva reduz significativamente a mortalidade perinatal, a mortalidade neonatal e a ocorrência de morbidades neonatais graves, mas, por outro lado, não se associa à mortalidade materna ou a morbidades maternas graves. Movidos por tais resultados, instituições e obstetras optam cada vez mais pela cesárea eletiva como via preferencial para parto pélvico, na tentativa de minimizar os possíveis danos que possam ocorrer durante o trabalho de parto e o parto. Por outro lado, a cesárea com data agendada reduz as chances de versão cefálica espontânea, que pode ocorrer inclusive após 40 semanas em até 20% dos casos. Para decisão pela via vaginal, recomenda-se que alguns cuidados sejam tomados no sentido de reduzir eventuais prejuízos, sendo que apenas 30% dos casos de apresentação pélvica cumprem os critérios para parto vaginal. Preconiza-se, para isso, algumas regras descritas a seguir: • Ausência de contraindicação para parto vaginal. • Ausência de malformação fetal. • Peso do concepto: permite-se o parto de conceptos com peso estimado entre 2.500 e 3.499 g. • Idade gestacional maior que 36 semanas. • Avaliação da flexão e do volume do polo cefálico, utilizando-se ultrassonografia para medida dos diâmetros occipitofrontal e biparietal (ângulo de extensão do polo cefálico menor que 90°). • Avaliação da bacia com pelvimetria nas primíparas e avaliação do peso ao nascimento em gestações anteriores nas multíparas. • Apresentação pélvica completa ou de nádegas: as pélvicas incompletas oferecem diâmetros acentuadamente menores ao colo. O parto em apresentação pélvica é tido como o parto das dificuldades crescentes, porque os cintos de distocia, que vão sendo expulsos sucessivamente (cintura pélvica, cintura escapular e cabeça fetal), apresentam diâmetros cada vez maiores. Além disso, a cabeça fetal não sofre compressões por tempo suficiente para haver moldagem óssea. Por esse motivo, a versão cefálica externa pode ser uma solução para reduzir as taxas de parto vaginal pélvico ou de cesárea eletiva. 26 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA Versão cefálica externa é uma manobra de modificação da apresentação fetal córmica ou pélvica para cefálica. E um procedimento seguro desde que se observem ascontraindicações e os cuidados necessários. A versão cefálica externa apresenta sucesso em dois terços dos casos reduzindo aproximadamente pela metade o risco de parto cesáreo. Mesmo após versão cefálica com sucesso, a taxa de cesárea permanece duas vezes maior nessas pacientes que em pacientes com apresentação cefálica espontânea, sendo a distocia e o sofrimento fetal as principais indicações de cesárea nesse grupo. Recomenda-se a realização da versão nos casos de apresentação pélvica próximo ou após o termo (36 a 37 semanas), podendo inclusive ser realizada no início do trabalho de parto. 8 As contraindicações para a versão externa incluem: • Gestação múltipla. • Presença de oligoâmnio. • Alteração da vitalidade fetal. • Restrição do crescimento fetal. • Presença de placenta prévia. • Malformações uterinas. Podem ocorrer complicações durante o procedimento e, por isso, especial atenção deve ser oferecida aos quadros sugestivos de descolamento prematuro de placenta (DPP), sofrimento fetal, sangramento genital, compressão funicular, entre outros. Para evitar tais complicações, preconizam-se alguns cuidados a serem realizados antes e durante o procedimento: • Certificar-se da apresentação fetal antes do procedimento com auxílio de ultrassonografia. • Garantir a presença de bem-estar fetal com avaliação da vitalidade fetal pouco antes do início da manobra. • Localizar a inserção placentária, evitando sua manipulação. • Garantir que não há vício pélvico ou qualquer outra intercorrência que impeça o parto vaginal. • Suspender o procedimento se a paciente se queixar de dor intensa ou sangramento genital ou se houver grande resistência. • Monitorizar o feto durante a manobra. • Realizar o procedimento em ambiente hospitalar capacitado para parto de urgência, se houver complicação. Não é necessário utilizar tocolíticos durante ou após a manobra. A técnica consiste em elevação delicada da apresentação (no caso, do polo pélvico) e apreensão dos dois polos, cada um com uma das mãos, reforçando a flexão cefálica. Desloca-se a pelve fetal para cima e a cabeça para baixo do abdome materno, suave e lentamente (Figura 30). Aguarda-se 1 a 2 horas para repetir a avaliação da vitalidade fetal após o procedimento e autoriza-se a alta hospitalar da paciente. Se realizada no início do trabalho de parto, recomenda-se a condução deste com amniotomia, se a altura da apresentação assim o permitir, facilitando o processo de insinuação do polo cefálico. MECANISMO DE PARTO O mecanismo das apresentações pélvicas em geral é o mesmo para os diferentes tipos, independentemente de ser a apresentação completa ou de nádegas. As manobras de extração fetal objetivam, necessariamente, evitar complicações e assegurar a saúde do recém- nascido. Os tempos do mecanismo de parto nessas apresentações diferem das apresentações cefálicas por conta da ordem de desprendimento das extremidades fetais. Assim, ocorrem insinuação, descida e rotação do polo pélvico, desprendimento das espáduas e desprendimento da cabeça. Durante a insinuação, o diâmetro bitrocantérico ocupa um dos 27 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER oblíquos do estreito superior, enquanto o diâmetro sacrotibial (pélvicas completas) ou o sacropúbico (agripinas) ocupa o diâmetro oblíquo perpendicular. O ponto de referência é o sacro; e a linha de orientação, o sulco interglúteo (Figura 31). A rotação interna, em vez de levar a linha de orientação para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior, como nas apresentações cefálicas, leva o bitrocantérico, que lhe é perpendicular; a rotação é sempre de 45°, já que nesses casos independe o lado para o qual o feto roda. Assim, o diâmetro bitrocantérico, que mede 12 cm, por aconchego dos tecidos moles chega a 9,5 cm, ocupando o diâmetro anteroposterior do estreito inferior da bacia materna. O hipomóclio é a região imediatamente acima da crista ilíaca. Desprende-se o quadril anterior seguido do posterior. Quando o parto é assistido, o diâmetro biacromial insinua-se em um dos diâmetros oblíquos, desce e roda 45°, colocando-se em sentido anteroposterior e assim se desprendendo. Os braços desprendem-se, em condições normais, junto ao tórax. Quando, no parto não assistido, deixa- se pender o tronco fetal por ação da gravidade, ocorre rotação e consequente desprendimento do diâmetro biacromial alinhado ao diâmetro transverso da bacia materna. A cabeça, quando tudo evolui normalmente, apresenta-se fletida. A rotação interna leva o subocàpício por baixo da pube, recalca o cóccix pela região frontal e desprende- se libertando, sucessivamente, mento, face e fronte (Figura 32). A assistência nesses moldes deve contar com a paciência do obstetra, que deve aguardar a sequência dos diversos tempos, evitando o instintivo desejo de tracionar o feto. As vantagens do método consistem em fazer profilaxia dos acidentes, representados quase sempre pelas deflexões (dos braços e da cabeça) e ocasionados quando se exercem trações mal orientadas e violentas. 28 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO Nas primíparas, recomenda-se fazer a episiotomia tardiamente. Se o polo pélvico chegar à vulva, não se tem necessariamente as condições para um parto vaginal, pois o colo poderá estar com dilatação menor que a total, o que ocorre mais frequentemente nas apresentações pélvicas incompletas. Como o períneo da primípara possui tensão, as contrações uterinas, ao imprimir o feto contra ele, garantem a dilatação total do colo. Na multípara, o períneo é flácido e não retém o feto dentro da pelve materna. O colo incompletamente dilatado poderá ser o responsável pela deflexão dos braços e da cabeça, já que nesse caso não ocorre tanto esvaecimento. Quando a cabeça se encontra fletida e os braços juntos ao tórax, o feto habitualmente nasce bem e não são necessárias manobras assistenciais. Se, acidentalmente, o colo da primípara não se dilatar integralmente, acaba por romper-se ao nível das comissuras, por ser muito fino; mas não leva à deflexão dos braços e do polo cefálico. A manobra recomendada para o sucesso da expulsão fetal é a de Thiessen, que consiste em impedir o desprendimento da pelve fetal por duas ou três contrações, pressionando-se o períneo. O aumento da pressão interna promove a dilatação completa da cérvix e a condensação do ovoide fetal. Com a realização em seguida da episiotomia, a expulsão do feto ocorre em bloco. 43 A assistência ao parto pélvico tem por objetivo um parto eutócico, devendo-se indicar resolução por via alta diante da ocorrência de distocias, em razão da possibilidade de desproporção fetopélvica e do maior risco de desfechos perinatais desfavoráveis. Assim como na condução do parto cefálico, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e registrada na forma de partograma. Recomenda-se, ainda, monitorização dos batimentos cardíacos fetais. Analgesia, especialmente peridural ou de duplo bloqueio, é útil pois, além de prover melhora da dor, evita que a paciente faça movimentos involuntários de puxo antes da dilatação total, assim como facilita a eventual execução de manobras pelo obstetra. Manobra de Bracht Preconizada por Bracht, em Berlim, no ano de 1935, a manobra que recebe seu nome consiste em atender ao parto em apresentação pélvica adotando uma atitude passiva, sem executar tração alguma, apenas orientando o feto, que é rebatido sobre o abdome da mãe. Evoluindo espontaneamente à medida que se sucedem as contrações, vai sendo expulso o polo pélvico, e, em seguida, as mãos do parteiro abarcam-no, com os quatro últimos dedos aplicados sobre a região sacrococcígea de cada ladoda coluna vertebral, e os polegares mantendo as coxas aconchegadas. Respeitando a lordose natural do feto, sem tracioná-lo, soergue-se o feto em tom o do púbis da mãe. No momento oportuno, faz-se a alça no cordão. A não tração do feto evita a extensão dos braços e as espáduas desprendem-se em correspondência com as extremidades do diâmetro transverso (diferente do mecanismo clássico, no qual as espáduas se desprendem no sentido anteroposterior). Por último, o feto é rebatido progressivamente sobre o abdome da mãe e a cabeça também se desprende de modo espontâneo. Admite-se e é útil que a essa altura um auxiliar delicadamente exerça pressão por trás do púbis, através da parede abdominal, sobre a cabeça última, para auxiliar sua expulsão. Cuidados com o desprendimento brusco da cabeça fetal na manobra de Bracht 29 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER são recomendados, no sentido de se evitar eventuais hemorragias intracranianas (Figura 33). Nas apresentações pélvicas de nádegas, orienta-se realizar a manobra de Pinard, que consiste na transformação desse tipo de apresentação em pélvica completa. Dessa forma, toma-se a perna fetal anterior, imprimindo os dedos indicador e médio na face posterior do joelho fetal e o polegar na face anterior da coxa. Comprime-se suavemente o cavo poplíteo, levando à flexão da perna e alcançando-se o pé. Repete-se a manobra para a perna posterior, com opção de torná-la anterior por rotação axial fetal (Figura 34 ). Anormalidades do mecanismo de parto nas apresentações pélvicas Pelos mais variados motivos, o parto pélvico pode evoluir com dificuldades em um ou mais dos desprendimentos esperados. Orienta-se, antes de tudo, jamais tracionar o feto, de forma a impedir ou minimizar as deflexões que dificultariam sua expulsão. Eventualmente, a deflexão já existe e deve ser prontamente corrigida. As principais anormalidades que podem ocorrer no parto pélvico vaginal são: • Rotação posterior do dorso: quando o dorso se volta para trás, a cabeça geralmente o acompanha e se deflete, criando dificuldades para sua liberação. 30 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER • Deflexão dos braços: normalmente os braços desprendem-se junto ao tórax; no entanto, se defletirem, aumenta a extensão do diâmetro biacromial e somam seu volume ao da cabeça derradeira, tornando impossível a saída, a não ser à custa de manobras especiais. Geralmente, o problema é criado por assistência defeituosa, por trações excessivas ou contração uterina ineficiente. • Deflexão da cabeça derradeira: se a cabeça deflete, impacta sobre o promontório materno e não há possibilidade de descer e desprender-se, a menos que haja uma rotação complementar de descida, levando o mento para a frente. Pelo risco de ocorrerem tais anormalidades, é obrigatória a presença de um ou mais auxiliares na sala de parto para correção desses eventos, lançando-se mão de diversas manobras para o desprendimento das espáduas e da cabeça derradeira. Manobras para o desprendimento das espáduas As espáduas costumam desprender-se com facilidade no parto pélvico se for mantida a posição fisiológica de flexão. A deflexão das espáduas ocorre quase sempre pela tração do feto por manobra intempestiva. Manobra clássica de desprendimento das espáduas. A manobra clássica de desprendimento das espáduas é utilizada em casos de resistência do desprendimento com os braços flexionados. Ela consiste na apreensão de um dos braços fetais (anterior ou posterior), aplicando-se os dedos indicador e médio no úmero e o polegar na axila, tracionando o braço pela face anterior do tórax fetal (Figura 35). Manobra de Deventer-Müller. A manobra de Deventer-Müller se baseia em movimentos pendulares de abaixamento e elevação do corpo fetal, procurando fazer com que o ombro anterior se encaixe no subpúbis e, em seguida, desprenda com auxílio digital. O movimento seguinte, de elevação, toma possível a expulsão do ombro posterior. Caso o ombro anterior se apresente impactado, orienta-se em primeiro lugar iniciar a manobra com a tentativa de exteriorização do ombro posterior (Figura 36). Manobra de Rajas. A manobra de Rojas consiste na transformação da espádua posterior em anterior, por meio de tração, rotação axial e translação fetal. Ao realizar tal movimento, o braço posterior flexiona-se pela face anterior do tronco do feto, desprendendo-se no subpúbis. Durante a manobra, o obstetra deve fixar as mãos na pelve do feto, girando-o no sentido do dorso (dorso para face materna anterior) com um movimento helicoidal, formando um arco de 180º. A seguir, repete-se o movimento no outro sentido, para que se desprenda o outro ombro, agora posterior (previamente anterior). Essa manobra pode ser traumática, resultando em luxação de coluna cervical e sequelas neurológicas (Figura 37). Manobra de Pajot. A manobra de Pajot está indicada nos casos em que não houve apenas deflexão dos braços, mas também o deslocamento destes para a face anterior ou posterior da cabeça fetal. Apreende-se o braço anterior com os dedos médio e indicador na face externa e o polegar no cavo axilar, realizando movimento de flexão do cotovelo e descida do braço pela região anterior da face e do tronco fetal. Se o braço anterior não for acessível, recomenda- se tornar o braço posterior em anterior, girando o dorso por trás, para evitar que o braço anterior passe para trás da cabeça fetal ("braço nucal") (Figura 38). 31 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER Desprendimento das espáduas nas rotações posteriores do dorso. Quando o dorso fetal roda para a posição posterior, não se recomendam as manobras em que se realiza rotação axial do feto. Nesses casos, aconselha-se apreender os membros inferiores do feto com uma das mãos, abaixando-se o tronco fetal para facilitar o acesso anterior ao canal vaginal pela outra mão. Assim, o obstetra irá buscar um dos braços fetais e trazê-lo para fora da vagina, abaixando-o sobre o tórax. 32 TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER Manobras para o desprendimento da cabeça derradeira As dificuldades de extração da cabeça derradeira podem ocorrer por causa da não insinuação do polo cefálico ou, quando a insinuação acontece, do encravamento da cabeça nas partes moles ou estreitos médio e inferior. O desprendimento cefálico é o tempo mais difícil e arriscado do mecanismo do parto pélvico, por ser causa frequente de asfixia perinatal nessas apresentações. A manobra mais utilizada nesse tempo é a de Bracht, mas quando não há sucesso, pode-se lançar mão de outras manobras. Manobra de Liverpool e de McRoberts. A manobra de Liverpool consiste em manter pendente o corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desça e seja possível visualizar a raiz da nuca. Em seguida, segurando o feto pelos pés, eleva-se e traciona-se suavemente o corpo fetal, direcionando-o para o ventre materno, com consequente desprendimento cefálico. A manobra de McRoberts, também muito utilizada para distocia de biacromial, consiste na hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior da bacia (Figura 39). Manobra de Mau riceau. A manobra de Mauriceau consiste em apreender o corpo fetal com uma das mãos sobre o dorso e os dedos indicador e médio em torno da região cervical. A outra mão deve segurá-lo pelo ventre, com os dedos indicador e médio locados no interior da boca fetal, mais propriamente na base da língua. Por meio de movimento
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