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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, 
diz que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao 
sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. Durante o 
trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de 
referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível 
mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e 
o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento. Em jovens primíparas, a cabeça 
fetal mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações 
uterinas e a contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com 
a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a 
descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica. 
Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero 
permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a 
insinuação (Figura 10). 
Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto 
vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias platipeloides, o 
assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo o período de descida, o que pode impedir a 
rotação interna e, assim, causar o que se denomina distocia de rotação. O assinclitismo posterior 
é também denominado "obliquidade de Litzmann "; e o anterior, "obliquidade de Naegele". 
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, 
posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a 
borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais acentuado nas 
cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de 
apresentações de face. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse 
mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, 
imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim) (Figura 11). 
 
 
DESCIDA 
A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de 
parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em 
geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. A definição e o estudo desse 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma síncrona com 
o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Por 
essa razão, é de suma importância ter em mente que, 
enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação 
pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está 
acontecendo concomitantemente. Como esse 
movimento é harmônico e complexo, acredita-se 
que a divisão desse tempo facilita o entendimento. 
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com 
os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas 
isquiáticas (Figura 8): 
• Móvel: > -3 cm. 
• Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. 
• Insinuada: O cm. 
• Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm. 
• Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva). 
O canal de parto não é um cilindro regular, 
possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. 
Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a 
adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma 
de "J". Para isso, ocorrem movimentos de flexão 
(anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), 
rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo (Figura 
12). Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer 
antes do desencadeamento do trabalho de parto, a 
descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se 
completar. Em multíparas, por sua vez, a descida 
usualmente começa com a insinuação. Contribuem para 
a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração 
uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do 
líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se 
transforma em cilindro. 
ROTAÇAO INTERNA 
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico 
com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, 
dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta 
maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou 
eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior. 
Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob 
o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica 
orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a 
descida. A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, 
o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda 
para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a 
variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência 
que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no 
subpúbis. Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades 
(Figuras 13 e 14): 
• 45 º nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior). 
• 90 º nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa). 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
• 135 º nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipi todireita posterior). 
Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita 
posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as 
variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto de circunferência de 45 º. Nessa 
condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia materna, 
tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento (Figura 15). 4 Durante a rotação, o dorso 
fetal mantém-se a 45 º da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do 
diâmetro biacromial de 90 º nas variedades posteriores e 45 º nas transversas. Nas variedades de 
posição anteriores, não há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45 º 
da sutura sagital. 
 
 
As teorias que explicam a rotação interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual 
um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro 
encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo 
longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto 
das apresentações cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no 
sentido anteroposterior, enquanto a coluna vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido 
lateral (teoria de Sellheim) (Figura 16). A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito 
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inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), a constituição da 
musculatura do períneo e a contração dos músculos levantadores

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