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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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do ânus, explicam por que a 
rotação interna direciona o ponto de referência fetal para a frente. A importância a da 
integridade dos músculos perineais pode ser comprovada pela maior incidência de variedades 
e rotações posteriores em multíparas. A rotação interna é essencial para que ocorra ultimação 
do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. Em aproximadamente dois terços das 
mulheres, a rotação interna completa-se no tempo que a cabeça chega ao assoalho pélvico 
e, em aproximadamente um quarto, é completada pouco depois, podendo não ocorrer em 5% 
das vezes. Os principais fatores que impedem que essa rotação ocorra são contrações de baixa 
intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes. A analgesia peridural pode predispor 
às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a musculatura 
pélvica. 
DESPRENDIMENTO CEFALICO 
O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição 
occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o 
polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da 
cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro 
suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte 
do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina 
retropulsão coccígea. A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento 
de expulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da 
fontanela lambdoide. 28 Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência 
perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal 
resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros 
anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), 
suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a 
exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente (Figura 17). 
Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser 
vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior 
quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro 
cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipito-frontal, que mede 10,5 cm. Por 
esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes 
necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se 
para que haja desprendimento do 
occipício com posterior deflexão do 
polo cefálico na direção do dorso 
materno, o que resulta no 
desprendimento do maciço 
frontofacial. O hipomóclio é o ângulo 
anterior do bregma e, por vezes, é 
impossível distinguir tal mecanismo com 
o desprendimento cefálico das 
apresentações defletidas de 1 º grau 
(Figura 18). 
 17 
TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
 
 
 
 18 
TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
ROTAÇÃO EXTERNA 
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, 
leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A 
sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa 
ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, 
rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse 
movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que 
determinam a rotação interna da cabeça. 
DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO 
O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas 
escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, 
diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o 
mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade. 
 
Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa- -se no subpúbis, apresentando a 
inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de 
abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em 
seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular (Figura 19). Posteriormente ao 
desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando 
maior resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e 
abaixamento e elevação dos quadris anterior e posterior. Anormalidades de rotação e flexão 
do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas posteriores e defletidas, 
respectivamente. 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA DEFLETIDA 
 19 
TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
A determinação da apresentação fetal e da variedade de posição no curso do trabalho 
de parto é passo crucial na avaliação da gestante. A apresentação cefálica fletida ocorre em 
95,5% das gestações e apresentações diversas pressupõem a existência de algum fator causal 
ou predisponente. Entre esses fatores estão fetos prematuros, gestações múltiplas, 
malformações uterinas, inserção anômala de placenta etc. O exame interno, realizado por meio 
do toque vaginal com cérvix dilatada, permite a identificação das apresentações pélvicas e 
defletidas que costumam ter superfície mais macia e irregular. A estimativa da apresentação 
fetal com colo uterino impérvio é possível, porém mais inexata. A ultrassonografia é ferramenta 
imprescindível nesses casos. 37 A As apresentações cefálicas defletidas geralmente derivam de 
cefálicas fletidas. A cabeça em atitude indiferente ou de semiflexão, em virtude da pressão 
axial, não evolui para flexão quando ocorre impedimento à descida do occipício. Isso ocorre 
em casos de bacias viciadas, contração ineficiente, anomalias de conformação da cabeça 
fetal e modificações na forma uterina, sobretudo quando o fundo uterino está muito desviado 
para um dos lados e arrasta consigo o tronco fetal, 
como ocorre nas grandes multíparas (Figura 20). 38 
Dessa forma, a deflexão do polo cefálico fetal 
origina determinada variedade de posição 
contralateral às posições fletidas anômalas. 
Observa-se, por exemplo, que as apresentações 
defletidas de 3° grau ou de face anteriores são mais 
frequentes, pois derivam das occipitoposteriores. 
Além disso, um determinado grau de deflexão 
pode evoluir para um grau maior à medida que as 
contrações se sucedem, propelindo a cabeça fetal 
em direção à escava. A maior parte do mecanismo 
de parto nas apresentações cefálicas defletidas 
coincide com o mecanismo de parto nas 
apresentações fletidas. 
 
CEFÁLICA DEFLETI DA DE 1 º GRAU 
Etiologia 
A etiologia é desconhecida, mas aventa-se a presença de fatores predisponentes. Os fatores 
de risco incluem multiparidade, desproporção cefalopélvica, braquicefalia fetal, bacias muito 
amplas ou feto pequeno. Acredita-se que grande parte das apresentações defletidas de 1 ° 
grau decorra de deflexão discreta das fletidas occipitoposteriores. 
 20 
TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
Diagnóstico 
O diagnóstico de apresentação cefálica 
defletida de 1º grau é realizado intraparto, por meio 
do toque vaginal, com o qual se identifica a linha de 
orientação sagitometópica e a fontanela 
bregmática. O diâmetro transverso de insinuação é o 
biparietal. O diagnóstico diferencial

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