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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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contraindicações e os cuidados necessários. A versão cefálica externa apresenta sucesso em 
dois terços dos casos reduzindo aproximadamente pela metade o risco de parto cesáreo. 
Mesmo após versão cefálica com sucesso, a taxa de cesárea permanece duas vezes maior 
nessas pacientes que em pacientes com apresentação cefálica espontânea, sendo a distocia 
e o sofrimento fetal as principais indicações de cesárea nesse grupo. Recomenda-se a 
realização da versão nos casos de apresentação pélvica próximo ou após o termo (36 a 37 
semanas), podendo inclusive ser realizada no início do trabalho de parto. 8 As contraindicações 
para a versão externa incluem: 
• Gestação múltipla. 
• Presença de oligoâmnio. 
• Alteração da vitalidade fetal. 
• Restrição do crescimento fetal. 
• Presença de placenta prévia. 
• Malformações uterinas. 
Podem ocorrer complicações durante o procedimento e, por isso, especial atenção 
deve ser oferecida aos quadros sugestivos de descolamento prematuro de placenta (DPP), 
sofrimento fetal, sangramento genital, compressão funicular, entre outros. Para evitar tais 
complicações, preconizam-se alguns cuidados a serem realizados antes e durante o 
procedimento: 
• Certificar-se da apresentação fetal antes do procedimento com auxílio de ultrassonografia. 
• Garantir a presença de bem-estar fetal com avaliação da vitalidade fetal pouco antes do 
início da manobra. 
• Localizar a inserção placentária, evitando sua manipulação. 
• Garantir que não há vício pélvico ou qualquer outra intercorrência que impeça o parto 
vaginal. 
• Suspender o procedimento se a paciente se queixar de dor intensa ou sangramento genital 
ou se houver grande resistência. 
• Monitorizar o feto durante a manobra. 
• Realizar o procedimento em ambiente hospitalar capacitado para parto de urgência, se 
houver complicação. 
Não é necessário utilizar tocolíticos durante ou após a manobra. A técnica consiste em 
elevação delicada da apresentação (no caso, do polo pélvico) e apreensão dos dois polos, 
cada um com uma das mãos, reforçando a flexão cefálica. Desloca-se a pelve fetal para cima 
e a cabeça para baixo do abdome materno, suave e lentamente (Figura 30). Aguarda-se 1 a 2 
horas para repetir a avaliação da vitalidade fetal após o procedimento e autoriza-se a alta 
hospitalar da paciente. Se realizada no início do trabalho de parto, recomenda-se a condução 
deste com amniotomia, se a altura da apresentação assim o permitir, facilitando o processo de 
insinuação do polo cefálico. 
MECANISMO DE PARTO 
O mecanismo das apresentações pélvicas em geral é o mesmo para os diferentes tipos, 
independentemente de ser a apresentação completa ou de nádegas. As manobras de 
extração fetal objetivam, necessariamente, evitar complicações e assegurar a saúde do recém-
nascido. Os tempos do mecanismo de parto nessas apresentações diferem das apresentações 
cefálicas por conta da ordem de desprendimento das extremidades fetais. Assim, ocorrem 
insinuação, descida e rotação do polo pélvico, desprendimento das espáduas e 
desprendimento da cabeça. Durante a insinuação, o diâmetro bitrocantérico ocupa um dos 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
oblíquos do estreito superior, enquanto o diâmetro sacrotibial (pélvicas completas) ou o 
sacropúbico (agripinas) ocupa o diâmetro oblíquo perpendicular. O ponto de referência é o 
sacro; e a linha de orientação, o sulco interglúteo (Figura 31). A rotação interna, em vez de levar 
a linha de orientação para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior, como nas 
apresentações cefálicas, leva o bitrocantérico, que lhe é perpendicular; a rotação é sempre 
de 45°, já que nesses casos independe o lado para o qual o feto roda. Assim, o diâmetro 
bitrocantérico, que mede 12 cm, por aconchego dos tecidos moles chega a 9,5 cm, ocupando 
o diâmetro anteroposterior do estreito inferior da bacia materna. O hipomóclio é a região 
imediatamente acima da crista ilíaca. Desprende-se o quadril anterior seguido do posterior. 
Quando o parto é assistido, o diâmetro biacromial insinua-se em um dos diâmetros oblíquos, 
desce e roda 45°, colocando-se em sentido anteroposterior e assim se desprendendo. Os braços 
desprendem-se, em condições normais, junto ao tórax. Quando, no parto não assistido, deixa-
se pender o tronco fetal por ação da gravidade, ocorre rotação e consequente 
desprendimento do diâmetro biacromial alinhado ao diâmetro transverso da bacia materna. A 
cabeça, quando tudo evolui normalmente, apresenta-se 
fletida. A rotação interna leva o subocàpício por baixo da 
pube, recalca o cóccix pela região frontal e desprende-
se libertando, sucessivamente, mento, face e fronte 
(Figura 32). A assistência nesses moldes deve contar com 
a paciência do obstetra, que deve aguardar a sequência 
dos diversos tempos, evitando o instintivo desejo de 
tracionar o feto. As vantagens do método consistem em 
fazer profilaxia dos acidentes, representados quase 
sempre pelas deflexões (dos braços e da cabeça) e 
ocasionados quando se exercem trações mal orientadas 
e violentas. 
 
 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 
Nas primíparas, recomenda-se fazer a episiotomia tardiamente. Se o polo pélvico chegar 
à vulva, não se tem necessariamente as condições para um parto vaginal, pois o colo poderá 
estar com dilatação menor que a total, o que ocorre mais frequentemente nas apresentações 
pélvicas incompletas. Como o períneo da primípara possui tensão, as contrações uterinas, ao 
imprimir o feto contra ele, garantem a dilatação total do colo. Na multípara, o períneo é flácido 
e não retém o feto dentro da pelve materna. O colo incompletamente dilatado poderá ser o 
responsável pela deflexão dos braços e da cabeça, já que nesse caso não ocorre tanto 
esvaecimento. Quando a cabeça se encontra fletida e os braços juntos ao tórax, o feto 
habitualmente nasce bem e não são necessárias manobras assistenciais. Se, acidentalmente, o 
colo da primípara não se dilatar integralmente, acaba por romper-se ao nível das comissuras, 
por ser muito fino; mas não leva à deflexão dos braços e do polo cefálico. A manobra 
recomendada para o sucesso da expulsão fetal é a de Thiessen, que consiste em impedir o 
desprendimento da pelve fetal por duas ou três contrações, pressionando-se o períneo. O 
aumento da pressão interna promove a dilatação completa da cérvix e a condensação do 
ovoide fetal. Com a realização em seguida da episiotomia, a expulsão do feto ocorre em bloco. 
43 A assistência ao parto pélvico tem por objetivo um parto eutócico, devendo-se indicar 
resolução por via alta diante da ocorrência de distocias, em razão da possibilidade de 
desproporção fetopélvica e do maior risco de desfechos perinatais desfavoráveis. Assim como 
na condução do parto cefálico, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e 
registrada na forma de partograma. Recomenda-se, ainda, monitorização dos batimentos 
cardíacos fetais. Analgesia, especialmente peridural ou de duplo bloqueio, é útil pois, além de 
prover melhora da dor, evita que a paciente faça movimentos involuntários de puxo antes da 
dilatação total, assim como facilita a eventual execução de manobras pelo obstetra. 
Manobra de Bracht 
Preconizada por Bracht, em Berlim, no ano de 1935, a manobra que recebe seu nome 
consiste em atender ao parto em apresentação pélvica adotando uma atitude passiva, sem 
executar tração alguma, apenas orientando o feto, que é rebatido sobre o abdome da mãe. 
Evoluindo espontaneamente à medida que se sucedem as contrações, vai sendo expulso o 
polo pélvico, e, em seguida, as mãos do parteiro abarcam-no, com os quatro últimos dedos 
aplicados sobre a região sacrococcígea de cada lado

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