DIP, SUA e Demências

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Doença Inflamatória Pélvica 
Definição de dip 
A doença inflamatória pélvica (DIP) se caracteriza por processos inflamatórios 
agudos ou crônicos que acometem os órgãos do trato genital superior, devido a 
colonização por micro-organismos a partir da vagina e colo do útero, podendo 
atingir as trompas uterinas, o endométrio, o peritônio, os ovários e estruturas 
adjacentes. A DIP, muitas vezes, se deve a complicações de doenças sexualmente 
transmissíveis e por isso pode-se citar como fatores de risco a vida sexualmente ativa 
e os comportamentos sexuais, como sexo desprotegido e múltiplos parceiros. 
Epidemiologia da doença inflamatória pélvica 
A DIP se caracteriza por uma doença oligossintomática ou assintomática e sua 
notificação não é obrigatória no Brasil, isso faz com que sua incidência seja 
desconhecida e difícil de determinar. Entretanto, sabe-se que é uma doença muito 
frequente e que a infecção pela Chlamydia trachomatis, agente mais comum no 
desenvolvimento da DIP (85% dos casos tratados), afeta 10,7% das mulheres entre 
15 e 25 anos. 
Fisiopatologia 
O desenvolvimento da doença inflamatória pélvica se inicia com a proliferação do 
agente infeccioso primário no colo uterino, principalmente a clamídia, com 
posterior instalação da infecção nos órgãos superiores, sendo que a identificação 
na fase inicial aumenta a chance de tratar e prevenir o desenvolvimento da DIP. A 
propagação do colo para o trato genital superior geralmente ocorre durante ou 
após o período menstrual, acredita-se que isso se deve a mudança do muco 
cervical e as propriedades alcalinas do sangue menstrual. Após a ascensão, os 
micro-organismos se instalam e se inicia a reação inflamatória, dando origem a 
conteúdo purulento que pode atingir tubas uterinas (trompas), endométrio e até 
mesmo contaminar o peritônio, podendo evoluir para choque séptico caso acha 
derramamento de pus (exsudato purulento) devido à ruptura do abscesso tubo-
ovariano (ATO) que pode ser formado. 
Além disso, os estágios da doença podem variar de dores abdominais esporádicas 
ou de pouca intensidade no início, ocorrendo geralmente a partir da entrada dos 
micro-organismo infectantes na cavidade uterina, até dores de grande intensidade 
em caso de ruptura do ATO. Como consequência para as mulheres que 
desenvolveram a DIP pode-se ter o aumento da chance de gravidez ectópica, o 
desenvolvimento de dor pélvica crônica e de infertilidade devido a obstrução 
tubária. 
http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/infeccoes-sexualmente-transmissiveis/doenca-inflamatoria-pelvica-dip#:~:text=%C3%89%20uma%20s%C3%ADndrome%20cl%C3%ADnica%20causada,e%20ov%C3%A1rios%20e%20causando%20inflama%C3%A7%C3%B5es.
 
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Quadro clínico da doença inflamatória pélvica 
A maioria das pacientes com DIP se apresentem oligo ou assintomáticas, a dor 
pélvica é sintoma recorrente, em sua maioria, começando como um desconforto e 
progredindo, geralmente bilateralmente. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem 
durante ou após a menstruação, além da dor pélvica pode aparecer sintomas 
genitourinários, como sangramento vaginal, corrimento vaginal (com ou sem 
cheiro), disúria, dispareunia, uretrite, proctite, além de sintomas inespecíficos, como 
febre, calafrios, náuseas, vômitos e astenia. Também pode ocorrer aumento ou 
prolongamento da menstruação. 
Diagnóstico da doença inflamatória pélvica 
O diagnóstico deve ser feito a partir de exame físico e complementares. A 
anamnese e exame físico devem incluir exame abdominal para investigação de 
dor na descompressão súbita ou à pressão na região pélvica, verificação de 
aumento da temperatura, observação da presença de secreção purulenta, toque 
vaginal para avaliar a presença de dor. Além disso, deve-se realizar exames 
complementares para investigação do processo inflamatório e diagnóstico 
diferencial, como hemograma completo, exame de urina, exame bacterioscópico, 
teste de gravidez, ultrassonografia transvaginal e em alguns casos tomografia 
computadorizada do assoalho pélvico e ressonância magnética, sendo a 
laparoscopia usada em alguns casos para confirmação do diagnóstico da DIP. É 
preciso ressaltar, que em caso de confirmação da DIP o teste de HIV deve ser 
realizado. 
Os critérios mínimos para diagnóstico da doença pélvica inflamatória seguem a 
tabela abaixo: 
 
Ademais, tem-se como principais diagnósticos diferenciais: apendicite aguda, cisto 
ovariano, infecção urinária, gravidez ectópica, síndrome do intestino irritável, 
endometriose, outros 
Tratamento da doença inflamatória pélvica 
 
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O tratamento com antibiótico deve ser iniciado precocemente, desde que se tem 
a suspeita da DIP, com o intuito de resolver o quadro atual, além de prevenir e 
minimizar complicações futuras. É importante observar que o tratamento oral ou 
parenteral não apresenta significativas diferenças em casos leves a moderados. 
Algumas condutas também devem receber atenção: 
• Repouso, hidratação e analgesia. 
• Retirar dispositivos uterinos, se avaliado como necessário. 
• Certificar-se que o antibiótico seja eficaz para a maioria dos agentes 
patológicos, visto que eles são de difícil isolamento. Com duração mínima 
de 14 dias. 
• Na presença de abscesso tubo-ovariano ou pélvico, drenar se necessário. 
• Manter acompanhamento clinico e bacteriológico durante 4-6 semanas 
após fim do tratamento. 
A maioria das pacientes são tratadas em regime ambulatorial, no entanto, devem 
ser hospitalizadas em casos de: 
• Dúvida diagnóstica. 
• Gravidez. 
• Resposta ausente ou baixa ao tratamento oral. 
• Quadro clínico grave (febres elevadas, náuseas e vômitos). 
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou pélvico. 
• Peritonismo ou sepse. 
• Suspeita de cirurgia emergencial. 
• HIV positivo e imunossuprimidas. 
Sangramento uterino anormal 
Definição 
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum que 
afeta até 40% das mulheres no mundo. Apresenta um impacto negativo nos 
aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida 
das mulheres. 
O SUA é definido como perda menstrual excessiva com repercussões na qualidade 
de vida da mulher. Pode estar associado a perda menstrual anormal em duração, 
regularidade, volume e frequência. 
Epidemiologia 
O SUA é uma condição clínica comum, mas a sua prevalência varia de acordo com 
a sua forma de avaliação. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-menstruais/sangramento-uterino-anormal-decorrente-de-disfun%C3%A7%C3%A3o-ovulat%C3%B3ria-sua-o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-menstruais/sangramento-uterino-anormal-decorrente-de-disfun%C3%A7%C3%A3o-ovulat%C3%B3ria-sua-o
 
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A avaliação subjetiva ou autorrelato, que incluem o impacto global na qualidade 
de vida, associam-se a taxas de prevalência mais elevadas em comparação às 
avaliações objetivas. 
Considerando uma PSM superior a 80 mL por ciclo, a prevalência varia de 9 a 14% 
das mulheres. Quando são incluídos avaliações subjetivas e autorrelatos, a 
prevalência varia de 8 a 52%. 
Uma pesquisa de base populacional dos Estados Unidos com mulheres de 18 a 50 
anos relatou uma taxa de prevalência anual de 53 por 1000 mulheres. 
Principais causas 
As etiologias mais comuns são condições associadas à gravidez, patologia uterina 
estrutural (por exemplo, miomas, pólipos endometriais, adenomiose), disfunção 
ovulatória, neoplasia, tireodeopatias e utilização contracepção hormonal ou um 
dispositivo intrauterino. 
Os distúrbios hemorrágicos, particularmente a doença de von Willebrand (VWD), 
são comuns em pacientes em idade reprodutiva. 
Deve-se suspeitar de um distúrbio se a menstruação intensa ou prolongada tiver 
começado na menarca ou estiver associada a uma história familiar de 
coagulopatia ou outros sinais de diátese hemorrágica (por exemplo,hematomas 
fáceis ou sangramento prolongado das superfícies mucosas). 
Além disso, os anticoagulantes podem causar sangramento uterino intenso ou 
prolongado. 
Sangramento de escape 
Uma apresentação diferencial importante é o sangramento de escape, mais 
conhecido pela palavra em inglês “spotting”, que também é queixa frequente em 
todas as faixas etárias, e corresponde a qualquer sangramento genital fora do 
período menstrual. 
Tende a ser menor volume do que o sangramento menstrual e em algumas vezes 
pode apresentar uma cor diferenciada da menstruação com sangue vivo. 
A causa mais comum de sangramento de escape acontece nas mulheres que usam 
anticoncepcionais hormonais orais como sangramento esporádico, em geral em 
pequena quantidade que surge no meio do ciclo , fora da pausa entre as cartelas. 
Sinais e sintomas do sangramento uterino anormal 
O SUA varia da menstruação normal em termos de frequência, regularidade, 
volume ou duração. 
 
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Os padrões de sangramento anormais típicos incluem: menstruações regulares que 
são abundantes ou prolongadas, sangramento intermenstrual, sangramento 
irregular (geralmente associado à disfunção ovulatória) e amenorréia. 
O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva e nos casos de 
sangramento intenso e agudo, pode gerar quadro hemorrágico grave. 
Diagnóstico de sangramento uterino anormal 
A abordagem inicial para avaliação de pacientes não grávidas em idade 
reprodutiva com SUA é confirmar se a origem do sangramento é o útero, excluir a 
gravidez e confirmar se a paciente está na pré-menopausa. Além disso, os 
pacientes com sangramento agudo devem ser avaliados em um serviço de 
atendimento de urgência. 
Uma história clínica deve ser direcionada para identificação da natureza do 
sangramento, identificação de possíveis causas estruturais ou orgânicas, impacto 
na qualidade de vida e avaliação das expectativas da mulher, especialmente em 
relação a necessidade de contracepção ou desejo de gravidez. 
O exame físico deve ser completo por meio de palpação abdominal, exame 
especular e toque bimanual. O hemograma completo deve ser solicitado para 
todas as mulheres com SUA para avaliar anemia ferropriva. O teste de gravidez 
deve ser solicitado para aquelas pacientes em idade fértil. 
Testes de coagulação devem ser solicitados nos casos de antecedentes de 
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou antecedentes pessoais 
e/ou familiares de sangramento anormal. A dosagem de hormônios tireoidianos 
deve ser realizada nos casos de suspeita clínica de tireoidopatia. 
Sangramento intermenstrual e pós-coito, dor pélvica associada e idade superior a 
45 anos constituem indicadores de risco para câncer endometrial ou outras 
doenças estruturais nas mulheres em idade reprodutiva. 
A ultrassonografia transvaginal (USTV) constitui a primeira linha propedêutica para 
identificação de anomalias estruturais. A histeroscopia com biópsia dirigida pode 
ser indicada nos casos de USTV inconclusivos. 
A biópsia endometrial deve ser realizada no caso de sangramento intermenstrual 
persistente, falha do tratamento clínico e naquelas mulheres com idade superior a 
45 anos. 
Tratamento do sangramento uterino anormal 
O objetivo do tratamento é diminuir as repercussões do SUA, por meio da redução 
da perda de sangue menstrual e melhora da qualidade de vida da paciente. A 
terapêutica nos casos de SUA ou pode ser medicamentosa ou cirúrgica, a 
depender da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica 
da anormalidade. 
 
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O manejo da fase aguda dependerá basicamente da faixa etária, do estado geral 
da paciente e do volume de sangramento. A terapia hormonal é considerada a 
primeira linha de tratamento para pacientes com SUA aguda. 
As opções de tratamento incluem contraceptivos orais combinados (ACOs) e 
progestagênios orais. Se houver hipovolemia, indica-se o uso de altas doses de 
estrogênio na paciente jovem e/ou curetagem, se a paciente possuir fatores de 
risco para câncer de endométrio. 
Não dispomos de estrogênios endovenosos no Brasil. Além disso, recomenda-se 
ácido tranexamico 500 mg a cada oito horas, nos dias de maior sangramento, não 
excedendo cinco dias. 
Na abordagem inicial do SUA crônico, o primeiro passo é determinar se há ou não 
desejo de gravidez. Se houver, é preciso realizar abordagem da anovulação e/ou 
infertilidade porventura existentes. 
As opções terapêuticas, neste caso, incluem medicações não hormonais como 
AINES e ácido tranexâmico (TXA). Obviamente, o diagnóstico e tratamento de 
condições subjacentes que possam interferir no sangramento menstrual como o 
hipotireoidismo e anemia devem ser imediatamente implementados. 
A escolha entre tratamento hormonal ou não depende de fatores individuais, mas 
em casos de o sangramento irregular ou prolongado, o uso de tratamento hormonal 
regula o ciclo reduzindo a probabilidade de sangramento não programado ou 
aumentado, além de proteger o endométrio da hiperplasia/ câncer. As opções 
neste caso são os progestágenos, o sistema intrauterino de levonorgestrel. 
Demência 
Demência é uma síndrome adquirida de declínio de memória e de outras funções 
cognitivas, a partir de um nível prévio mais elevado, importante o suficiente para 
interferir nas atividades de vida diária (capacidade funcional) e na independência. 
Também é caracterizada pelo surgimento de alterações comportamentais em um 
indivíduo alerta. De forma típica, o aparecimento dos sintomas é insidioso, e o 
padrão de progressão é gradual. A definição de disfunção cognitiva da demência 
exige pelo menos três déficits entre os seguintes domínios: memória recente, 
comunicação verbal/linguagem, função visuoespacial, função executiva e 
humor/personalidade. Na maioria dos pacientes idosos com demência, o 
comprometimento de memória recente é o sintoma dominante. 
As demências podem ser divididas por diferentes categorizações: 
• Degenerativas e não degenerativas; 
 
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• Corticais e subcorticais; 
• Precoce (início antes dos 65 anos de idade) e tardio (após os 65 anos); 
• Potencialmente tratáveis e irreversíveis; 
• Rapidamente progressivas e lentamente progressivas. 
Demências Degenerativas ou Irreversíveis 
A causa mais comum de demência degenerativa é a Doença de Alzheimer (DA). 
Caracteriza-se pelo início insidioso de comprometimento da memória (com déficit 
predominante de aprendizado de novas informações), seguindo-se alterações nas 
funções executivas, visuoconstrutivas e de linguagem. Inicia-se mais 
frequentemente após os 65 anos; portanto é, caracteristicamente, uma demência 
de início tardio. 
Patologicamente caracteriza-se por degeneração neuronal, secundária ao 
acúmulo de proteínas anômalas, levando à formação das placas senis (proteína 
beta-amiloide insolúvel) e os novelos neurofibrilares (proteína tau hiperfosforilada). 
O diagnóstico se baseia na perda cognitiva suficiente para ter um 
comprometimento funcional e nas atividades sociais em relação ao nível prévio do 
indivíduo, pressupondo então o quadro demencial, desde que outras causas de 
comprometimento cognitivo sejam afastadas. 
A duração média da DA é de 1O anos, durante os quais as pessoas afetadas 
progridem de perda de memória discreta para necessidade de supervisão nas 24 
horas do dia, total dependência e óbito², conforme Figura 1 abaixo. 
 
A segunda causa de demência de causa degenerativa em idosos é a demência 
com corpos de Lewy (DCL). 
A DCL tem como características histopatológicas os corpos de Lewy intracelulares 
e neuritos de Lewy com a presença abundante de placas senis e esparsos novelos 
neurofibrilares. A característica central – demência – é essencial para o diagnóstico 
de provável ou possível. O perfil cognitivo mescla características corticais e 
subcorticais. Predominam desde o início, déficits de atenção, funções executivas e 
funções visuoespaciais.A memória pode estar comprometida de modo mais leve, 
 
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nos casos iniciais. Outras características frequentes e importantes para o diagnóstico 
são as alucinações, flutuações da cognição e o parkinsonismo. Considera-se 
conveniente o período de um ano entre o início da demência e o parkinsonismo 
para o diagnóstico de DCL, diferenciando-a da Doença de Parkinson com 
demência em que o quadro motor precede em anos o comprometimento 
cognitivo. 
Demências não degenerativas e/ou potencialmente reversíveis 
A causa mais frequente de demência não degenerativa ou de demência 
secundária é a doença vascular cerebral (DV). A DV seria o estágio final do 
comprometimento cognitivo vascular (CCV), termo mais abrangente, que visa 
estabelecer o diagnóstico antes do aparecimento da demência. O quadro clínico 
do CCV depende do calibre dos vasos acometidos e dos territórios de irrigação 
afetados. Várias lesões podem levar ao quadro. 
Mecanismos que levam ao comprometimento cognitivo vascular: 
1. Multi-infartos: Infartos grandes completos e múltiplos, de localização córtico-
subcorticais, em geral com infarto incompleto envolvendo a substância 
branca. 
2. Infartos estratégicos: Infarto único, frequentemente lacunar, com danos em 
áreas funcionalmente críticas do cérebro (giro angular, tálamo, prosencéfalo 
basal, territórios de artéria cerebral posterior e cerebral anterior). 
3. Doença de vasos pequenos: Muitas dessas demências são consideradas 
potencialmente tratáveis ou reversíveis. Vários trabalhos têm verificado sua 
prevalência. 
4. Hipoxia-isquemia 
5. Hemorragia cerebral 
6. Outros mecanismos ou combinação dos supracitados 
Com a prevenção primária e secundária de fatores de risco para doenças 
vasculares, a DV, ou melhor, o CCV pode ser considerado também uma demência 
potencialmente reversível, ou pelo menos, potencialmente estabilizável. Além da 
DV outras causas não degenerativas são: pós-trauma cranioencefálico, pós-
infecciosa, porcarências vitamínicas, de causas metabólicas entre outras. Muitas 
dessas demências são consideradas potencialmente tratáveis ou reversíveis. 
Demências de Início Precoce 
Este tipo de demência caracteriza-se pelo início antes dos 65 anos de idade. Esta 
divisão foi convencional, baseando-se na idade em que as pessoas se aposentam. 
Em alguns estudos ainda recebe o nome de pré-senil. Sempre que se suspeita do 
diagnóstico de demência de início precoce, torna-se premente uma investigação 
ampla de possíveis causas reversíveis, principalmente metabólicas, infecciosas e de 
doenças autoimunes. Deve-se na investigação, sempre incorporar o teste para o 
vírus da imunodeficiência adquirida e o exame de líquido cefalorraquidiano. 
 
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Quadro clínico: sinais e sintomas de demência pela história e pelo exame do estado 
mental 
A avaliação de uma suspeita de demência compreende técnicas básicas de 
anamnese e exame do estado mental. Não há um único instrumento amplamente 
usado para aquisição de história da demência. A Figura 2 abaixo cobre as principais 
áreas de comprometimento que devem ser revisadas com um familiar, um amigo 
próximo ou o cuidador do paciente. 
Outras doenças clínicas podem ter papel importante ou contribuinte na síndrome 
demencial², conforme Figura 3: 
 
 
 
 
 
 
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Transtornos neuropsiquiátricos na demência 
Em termos de manejo dos pacientes, uma das evoluções mais importantes dos 
últimos anos foi o reconhecimento do papel dos transtornos psiquiátricos e 
comportamentais nas síndromes demenciais. Tais condições incluem transtornos 
afetivos (depressão, ansiedade e euforia), mudanças de personalidade, 
dificuldades comportamentais (agitação, apatia, irritabilidade, desinibição e 
comportamento motor aberrante), alucinações, ilusões e transtornos alimentares. 
Os transtornos neuropsiquiátricos, que ocorrem em até 90% dos pacientes com 
demência, são uma das causas principais de sobrecarga e estresse dos cuidadores 
e de institucionalização dos pacientes. No entanto, fornecem dicas extremamente 
importantes em reo lação aos processos subjacentes da demência e são peças-
chave para o diagnóstico diferencial e o prognóstico², conforme a Figura 4: 
 
Diagnóstico: Exame Neurológico 
Além do exame do estado mental, o resto do exame neurológico é necessário 
principalmente para diferenciar a DV e a demência associada a 
Parkinsonismo da demência ligada à doença de Alzheimer. 
O exame neurológico em um paciente com DV pode ser inalterado ou pode haver 
evidência de hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia, negligência unilateral, 
diplopia, disfagia, disartria, paralisia facial, ptose palpebral ou anormalidades 
pupilares. Nenhuma dessas alterações ocorre exclusivamente em decorrência de 
AVC; assim, o clínico necessitará colocar tais achados em uma perspectiva mais 
ampla, incluindo a história e o exame do estado mental. Além disso, essas alterações 
não provam em definitivo que a etiologia vascular é a causa da demência; elas são 
apenas suporte ao diagnóstico. 
 
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Achados de rigidez (aumento da resistência ao movimento passivo amplo dos 
membros e do pescoço), bradicinesia, postura encurvada, marcha de pequenos 
passos, comprometimento do equilíbrio (incapacidade de endireitar-se após ter 
sido empurrado) e tremor de repouso no cenário de demência apresentam peso 
diagnóstico mais alto. Assim que outras causas de sinais extrapiramidais possam ser 
excluídas (principalmente uso simultâneo de medicação antagonista de receptor 
dopaminérgico), esses achados no exame neurológico são basicamente 
diagnósticos da contribuição de uma doença de Parkinson à demência. Pode 
haver outros achados que apontem para etiologias específicas de demência, 
como coreia no caso de doença de Huntington ou disfunção do movimento ocular 
extrínseco vertical na paralisia supranuclear progressiva, mas essas condições são 
muito mais raras em uma unidade de cuidados primários e secundários do que 
doença de Alzheimer, DV ou demência com Parkinsonismo. 
Avaliação laboratorial diagnóstica 
Os critérios da Academia Americana de Neurologia para o diagnóstico de 
demência estipulam várias recomendações específicas², conforme a Tabela na 
Figura 5. Os testes para diagnóstico molecular e aconselhamento genético para 
famílias com demência autossômica dominante de início precoce são novos 
desenvolvimentos, e, assim, essa abordagem não é útil para demência de início 
tardio. Nesta última condição, a suscetibilidade dos genes do candidato 
identificado tem pequeno efeito de risco. O papel dos estudos de imagem também 
já foi exaustivamente debatido. 
Embora neuroimagem não seja recomendação de rotina, há algumas situações em 
que ela deve ser considerada. A presença de outros sinais ou sintomas neurológicos 
(cefaleia, crises convulsivas e achados motores anormais no exame), juntamente 
com comprometimento cognitivo, deve indicar estudo de imagem. 
A importância dos estudos de imagem aumenta de acordo com a duração da 
demência ou com a incerteza dessa duração pelo clínico. Nas situações em que o 
início da demência pode ter ocorrido em menos de seis meses, mas esse fato não é 
claro devido a falha na informação disponível, um exame de imagem é justificável 
para descartar neoplasia e hematoma subdural crônico. Diferentemente, 
considerando-se uma situação de um paciente com uma história típica 
documentada que cobre diversos anos de uma demência no momento avançada, 
parece difícil justificar um exame de imagem. Por outro lado, do ponto de vista dos 
critérios diagnósticos, no caso da DA e das demais causas de demência, a maioria 
dos sistemas diagnósticos exige um exame de imagem para completar os critérios. 
 
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Diagnóstico diferencial das demências 
O diagnóstico diferencial das demências no idoso envolve cinco síndromes 
principais (Figura 6) que incluem as apresentações frequentemente observadas 
com iníciodo comprometimento cognitivo subagudo ou gradual. O diagnóstico 
diferencial de demência não se aplica para pacientes mais jovens (indivíduos com 
idade entre 45 e 50 anos). Veja a tabela a seguir: 
 
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Importante lembrar 
Importante salientar que quando se trata do Diagnóstico de Demências, o clínico 
deve atentar-se a questionar a família sobre: como foi o início do quadro; como e 
quando a doença se instalou. Isso porque, com muitos anos de evolução, os 
quadros demenciais se tornam muito similares, dessa maneira, o início do quadro é 
de extrema importância para Diagnóstico Diferencial. Além disso, para que casos 
que possam ser reversíveis, recebam tratamento adequado. 
 
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