Urologia pediátrica

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Alice Bastos 
Urologia pediátrica 
Anamnese 
É de extrema importância buscar os sintomas abaixo: 
Dor: abdominal, genital, miccional (disúria) e testicular; 
Inapetência, astenia, ganho ponderal 
inadequado/perda de peso; 
Frequência miccional: polaciúria (≥ 8 vezes/dia) e 
diminuída (≤ 3 vezes/dia); 
Incontinência: perda involuntária de urina após 
controle miccional. Importante diferenciar se é 
contínua ou intermitente; 
Urgência: desejo súbito e de difícil contenção; 
Noctúria: desejo de despertar para urinar; 
Hesitância: não é esforço. Dificuldade em iniciar 
micção apesar do desejo miccional; 
Esforço miccional; 
Jato fraco; 
Disúria: inicial (uretra) ou terminal (bexiga); 
Manobras de retenção: manobras para retardar ou 
impedir a micção; 
→ Cruzamento das pernas, apertar ou tracionar 
genitália, acocorar-se pressionando o períneo 
contra um dos calcanhares (reverência de 
Vincent); 
Sensação de esvaziamento incompleto; 
Gotejamento pós-miccional; 
Jato em spray ou duplo; 
Retenção urinária; 
Poliúria: volume urinário acima do esperado para a 
idade: 40 mL/kg ou 2,8 L em 24 horas. 
Além dos sintomas, durante a anamnese uropediátrica, 
é importante questionar sobre os antecedentes: 
história familiar, história gestacional, primeiros dias de 
vida, vacinação, cirurgias prévias, doenças associadas, 
ambiente familiar, alimentação. 
Exame físico 
Deve ser completo, com o intuito de afastar condições 
associadas/congênitas; 
É importante a participação dos pais/acompanhantes; 
Observar: perdas urinárias, comportamento, jato 
urinário; 
Palpação renal; 
Giordano é limitado; 
Bexiga pode ser palpável; 
→ Evitar manobra de Credé; 
Avaliar testículos, epidídimos, prepúcio; 
É importante também avaliar durante a consulta o 
desenvolvimento puberal do paciente. 
 
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Diagnóstico por imagem 
A escolha do método diagnóstico depende de: 
→ Indicação: história clínica, conhecimento de 
embriologia; 
→ Disponibilidade: custo, acesso, necessidade de 
sedação; 
→ Familiaridades: radiologistas com experiência; 
→ Relação custo-benefício na exposição à 
radiação ionizante. 
Ultrassonografia 
Exame de imagem não invasivo; 
É o primeiro exame na suspeita de anormalidade do 
trato urinário (dilatações, massas renais, litíase, 
avaliação da bexiga); 
A criança deve estar hidratada e com a bexiga repleta, 
evitando jejum (pela desidratação e irritabilidade); 
A ecogenicidade do parênquima está elevada até os 6 
meses; 
Sistema pielocalicinal e ureteres (avaliados com a 
criança hidratada): o diagnóstico de dilatação do 
sistema pielocalicinal é baseado na idade gestacional 
(pré-natal) e no diâmetro antero-posterior da pelve 
renal: 
→ Normal: não há dilatação dos cálices, ureter 
não é visível e a bexiga é normal: 
• < 28 semanas: até 4 mm; 
• Após 28 semanas: até 7 mm; 
• No período pós-natal: até 10 mm; 
→ Diâmetro AP maior do que 15 mm: anormal, 
maior chance de estar associada a uma 
patologia obstrutiva; 
 
Ureteres: dificilmente visualizados pelo exame 
ultrassonográfico; 
→ Quando vistos, podem representar patologias 
refluxivas ou obstrutivas; 
Bexiga: espessura varia de 0,04 a 0,27; 
→ Patologias que frequentemente cursam com 
espessamento: ITU, disfunções miccionais, 
patologias uretrais; 
→ Conteúdo deve ser anecoico; 
→ CCM: 
• RN: 30 mL; 
• Lactentes: 7x peso (kg); 
• 2 a 12 anos: 30 + (idade em anos x 30) 
em mL; 
→ Resíduo: menor que 10% do volume inicial. 
Radiografia convencional 
Uso de radiação ionizante; 
Útil na detecção de cálculos radiopacos, anomalias da 
coluna vertebral, calcificações e síndromes. 
Uretrocistografia miccional (CUM) 
Método ouro para pesquisa de refluxo vesicureteral, 
tendo grande valor no estudo da bexiga e uretra; 
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Desvantagem: invasivo (ITU). 
Urografia excretora 
Pouco utilizada na atualidade, pois foi substituída pela 
TC/RM. 
Tomografia computadorizada 
Indicada em qualquer investigação que requeira boa 
definição volumétrica e multiplanar; 
Desvantagem: exposição a altas doses de radiação 
ionizante; 
Não é a primeira opção de exame de imagem em 
crianças, mas deve ser considerada em infecções 
urinárias complicadas, trauma e tumores; 
→ Em caso de tumores, prefere-se a RM, se 
disponível. 
Ressonância magnética 
Pode ser utilizada para avaliar minuciosamente as 
anormalidades do trato urinário e renal que são difíceis 
de identificar ou caracterizar completamente com 
outras técnicas de imagem, além de fornecer 
informações anatômicas, vasculares e não utilizar 
radiação ionizante; 
Desvantagens: custo, disponibilidade e tempo de 
execução do exame. 
Cintilografia renal 
DTPA: 
→ Primeira fase: 4 a 6 seg. – perfusão renal; 
→ Segunda fase: 3 a 4 min. – função cortical; 
→ Terceira fase: 3 a 5 min. – clareamento; 
→ Fase dinâmica (acúmulo – concentração – 
eliminação): pode incluir uso de diurético para 
afastar obstrução; 
• Eliminação < 15 minutos: sem 
obstrução; 
• Eliminação entre 15 e 20 minutos: 
dúvida; 
• Eliminação > 20 minutos: consistente 
com uropatia obstrutiva. 
DMSA: imagens obtidas após 2 a 3 h da injeção 
endovenosa do radiotraçador. 
 
 
Principais patologias 
Enurese 
É a perda involuntária intermitente de urina durante o 
sono em crianças com 5 anos ou mais pelo menos 2 
vezes por semana na ausência de alterações adquiridas 
ou congênitas de sistema nervoso central; 
Possui prevalência de: 
→ 5 anos: 15%; 
→ 7 anos: 10%; 
→ 10 anos: 5%; 
→ Adolescentes: 1%; 
Taxa de resolução espontânea de 15% ao ano; 
A severidade pode ser definida como: 
→ Infrequente: 1 a 2 vezes por semana; 
→ Moderadamente severa: 3 a 5 vezes por 
semana; 
→ Severa: 6 a 7 vezes por semana; 
A etiologia é caracterizada por uma interação 
complexa entre fatores genéticos e ambientais: 
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→ Interrupção constante do sono devido a via 
aérea obstruída levam a aumento do limiar de 
despertar e com a pressão intratorácica 
negativa causando aumento de peptídeo 
natriurético atrial; 
→ Problemas psicológicos ou eventos podem 
precipitar ou exacerbar a enurese em crianças 
predispostas (abuso sexual, déficit de atenção 
e/ou hiperatividade, problemas familiares); 
→ Em pacientes com enurese secundária: início 
de medicação anticonvulsiva, medicações 
como ácido valproico, inibidores seletivos da 
serotonina); 
→ Constipação (compressão mecânica do reto 
sobre a bexiga); 
→ Tempo de aleitamento materno exclusivo; 
 
Mecanismos: 
→ Poliúria noturna: alteração do ritmo circadiano 
da vasopressina ou diurese de solutos (perda 
ocorre no primeiro terço da noite); 
→ Redução da capacidade vesical e bexiga 
hiperativa (vários episódios a noite); 
→ Falha do despertar (primeiro terço da noite); 
Diagnóstico: 
→ História clínica: principal ferramenta 
diagnóstica, deve incluir dados sobre quando 
começaram os sintomas, qual a frequência que 
ocorre na semana e quantos episódios na 
mesma noite; 
• Importante coletar dados sobre os 
hábitos miccionais diurnos como 
urgência, incontinência, frequência 
miccional, manobras de contensão; 
→ Exame físico: feito para afastar causa 
secundária e não monossintomática de 
enurese. Deve-se examinar área genital e retal 
para identificar malformações genitourinárias 
ou constipação; 
→ Ultrassom: em casos de enurese 
monossintomática; 
→ Diária miccional: único exame solicitado 
rotineiramente para a avaliação de crianças 
com enurese; 
• Feito por 2 ou 3 dias e conter 
informações sobre eventos 
relacionados a ingesta de líquidos 
(hora, volume, qual líquido) e sobre as 
micções (hora, volume, se houve 
urgência antes de urinar); 
→ Diário de noites secas: durante um período de 
14 noites, anotas todos os episódios de 
enurese que ocorreram, dando ideia da 
frequência que a enurese ocorreu; 
• Usado também para avaliação da 
evolução do tratamento; 
No manejo, podemos utilizar o alarme:sensor de 
umidade colocado nas roupas íntimas ou sob o lençol 
da criança; 
→ Tem o objetivo da criança acordar no início do 
episódio de enurese, parar de urinar 
temporariamente, desligar o alarme, ir ao 
banheiro e terminar de urinar; 
→ Usado por no mínimo 3 meses. 
Farmacoterapia: 
→ Desmopressina: análogo sintético de 
hormônio antidiurético; 
• A taxa de recidiva é alta após a 
suspensão; 
• Administrada 1 hora antes de deitar; 
• Recomenda-se redução do consumo 
de líquidos após tomada de medicação 
para evitar o risco de intoxicação 
hídrica e hiponatremia, que é bastante 
raro; 
• Duração mínima de 3 meses e deve ser 
retirada gradualmente depois de obter 
melhora; 
→ Imipramina: antidepressivo tricíclico, com 
efeito noradrenérgico (o mais importante), 
serotoninérgico e anticolinérgico; 
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→ Anticolinérgicos: indicação limitada na 
enurese, podendo ser utilizados em crianças 
que apresentam quadro de hiperatividade 
vesical noturna e/ou enurese não-
monossintomática; 
• Resultados ruins quando usado em 
monoterapia, podendo ser associado 
com desmopressina. 
Infecção do trato urinário 
Na infância, deve ser sempre considerada complicada 
e prontamente avaliada no sentido de identificar 
anomalias orgânicas e/ou funcionais do trato urinário; 
Acomete 2% dos meninos e meninas com menos de 2 
anos; 
→ Prevalência em meninas aumenta com a idade 
(8 a 11% até os 7 anos); 
Fatores de risco: sexo, idade, colonização vaginal e 
prepucial, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias 
congênitas do trato urinário e refluxo vesicureteral; 
As bactérias que acometem o trato urinário na infância 
são as enterobactérias gram-negativas, e a mais 
comum é a E. coli (85% dos casos); 
Classificação: 
→ Pode ser primeira infecção, infecção 
recidivante (mesma bactéria) ou reinfecção 
(nova bactéria); 
→ Pode ser sintomática ou assintomática; 
Quadro clínico: 
→ RNs: febre; 
→ Lactentes até 2 anos: febre alta, não aceitação 
oral, irritabilidade, perda de peso, vômitos, 
toxemia, desidratação, diarreia ou constipação 
intestinal; 
→ Crianças maiores: dor suprapúbica ou no 
flanco, disúria, perdas e/ou incontinência 
urinária, além de febre; 
→ Adolescentes: disúria, doenças sexualmente 
transmissíveis podem estar associadas; 
O ideal seria diagnosticar precocemente a infecção, 
instituindo tratamento imediato (nas primeiras 24 a 48 
horas) antes de ocorrer a lesão renal; 
O diagnóstico é feito por meio da urocultura; 
Os objetivos da investigação do trato urinário, após 
diagnóstico confirmado de ITU, são identificar 
anormalidades que possam predispor infecções 
subsequentes e recorrentes (obstrução/estase 
urinária, refluxo vesicureteral e litíase), buscar por 
complicações da própria infecção (cicatrizes renais), 
identificar e tratar crianças sob risco de complicações 
de longo prazo das cicatrizes renais (hipertensão e 
doença renal terminal); 
USG é o primeiro exame de imagem utilizado em ITU 
febril; 
Uretrocistografia miccional é o método de escolha na 
suspeita de refluxo vesicureteral e para avaliar a 
uretra: 
→ < 6m e alterações no USG; 
→ Cicatrizes renais ou ITU recorrente; 
→ Imagem sugestiva de obstrução ou RVU de alto 
grau; 
→ 2 episódios de ITU em crianças com menos de 
2 anos; 
 
DMSA: avaliar cicatrizes renais. Pode ser feito no 
primeiro mês de vida e é recomendado para crianças 
menores de 3 anos com ITU atípica ou recorrente. 
Fimose 
É o estreitamento prepucial distal com ou sem 
aderências associadas, que dificulta ou impossibilita a 
exposição da glande; 
 
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Presente em 96% dos RNs (normal nessa fase); 
→ Aos 3 anos: 10%; 
 
 
Tratamento: 
→ Evitar exercícios ou descolamento forçado; 
→ Corticosteróides tópicos; 
→ Cirurgia nos seguintes casos: 
• Obstrução jato; 
• Malformações e ITU associadas; 
• Parafimose; 
• Higiene; 
• Infecções/inflamações recorrentes; 
• Desejo do paciente. 
 
Hérnia inguinal 
Presença de abaulamento na região inguinal e/ou 
escrotal (visualizado ou relatado pelos cuidadores); 
Pode piorar com esforço abdominal (ex.: choro) e 
melhorar com o repouso (ex.: dormir); 
O exame físico pode mostrar o sinal da luva de seda; 
O diagnóstico é feito por anamnese e exame físico, não 
sendo necessário exame de imagem (USG) de rotina; 
Na criança, quando diagnosticada hérnia inguinal, deve 
ser imediatamente encaminhada para o cirurgião ou 
urologista pediátrico; 
A presença de hérnia encarcerada ou estrangulada é 
uma urgência cirúrgica. 
 
Hidrocele 
Presença de abaulamento no escroto (visualizado ou 
relatado pelos pais); 
Hidroceles comunicantes: podem piorar com esforço 
abdominal (choro) e melhoras com repouso (dormir); 
Hidroceles não comunicantes: são comuns ao 
nascimento e não sofrem alteração do volume com 
esforço abdominal; 
O diagnóstico é feito por anamnese + exame físico, não 
sendo necessário exame de imagem; 
O tratamento é conservador até os 2 anos de idade, a 
não ser que a hérnia inguinal não possa ser excluída; 
Um cirurgião ou urologista pediátrico deve ser 
consultado para definir a melhor conduta e momento 
cirúrgico. 
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Criptoquirdia 
É a anomalia genitourinária mais comum em lactentes 
do sexo masculino; 
Definida como a não localização do testículo na bolsa 
testicular por não descida, não permanência ou 
inexistência; 
Sua fisiopatologia não é completamente esclarecida; 
O exame físico é o melhor método diagnóstico e os 
exames de imagem apresentam pouca utilidade; 
→ TC e RM são métodos confiáveis na localização 
de testículos intra-abdominais; 
A época apropriada para o tratamento clínico é aos 6 
meses de idade, pois a descida testicular espontânea 
raramente ocorre após esta idade; 
→ Estimulação hormonal através da utilização da 
hCG ou do hormônio liberador da 
gonadotrofina (GnRH); 
Quando não houver resposta clínica, recorremos ao 
tratamento cirúrgico; 
→ Deve ser feito antes dos 2 anos de idade. 
Varicocele 
É a dilatação das veias de drenagem dos testículos (veia 
espermática interna) e está associada a alterações de 
função testicular; 
Acomete 15 a 20% dos adolescentes; 
Raro observar em meninos com menos de nove anos 
de idade; 
85 a 90% dos casos são unilaterais (esquerda), sendo 
extremamente rara a varicocele direita de forma 
isolada; 
A provável causa da varicocele é a estase e/ou refluxo 
de sangue para as veias gonadais transmitindo-se para 
os testículos; 
→ As teorias mais aceitas são a incompetência ou 
ausência das válvulas da veia testicular e o 
diferencial de pressão durante a drenagem das 
veias gonadais para a cava e a veia renal; 
A maioria dos indivíduos não vai apresentar sintomas; 
→ Alguns podem apresentar sensação de peso, 
dor intermitente, aumento do volume escrotal 
ou alteração da posição de um dos testículos 
O diagnóstico da varicocele na criança e no 
adolescente é eminentemente clínico, baseado no 
exame físico; 
 
 
Recomenda-se seguimento anual nos casos de 
varicocele com volume testicular normal; 
A decisão de tratar a criança ou adolescente com 
varicocele é controversa, e a maioria dos autores leva 
em consideração nesta decisão a presença de 
assimetria testicular; 
Tratar cirurgicamente todos os casos é inapropriado; 
O acompanhamento conjunto entre pediatra e 
urologista deve ser encorajado após o diagnóstico da 
varicocele.