Clínica Médica - Endocartite

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Endocardite Infecciosa
Mayra Alencar
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A endocardite infecciosa não é uma doença tão comum, e apresenta alta
morbimortalidade, por fenômenos tromboembólicos por exemplo, visto sua característica
de diagnóstico tardio, o que resulta de sintomas inespecíficos.
Conceito:
Quadro infeccioso, associado a bactérias e fungos, o qual afeta o endocárdio, geralmente,
acomete as valvas cardíacas.
Epidemiologia:
Nos países desenvolvidos, o aumento dos quadros de endocardite estão associados ao uso
de drogas intravenosas, próteses valvares e uso de marcapasso. No Brasil, a febre
reumática é a principal condição associada aos quadros de endocardite.
Observações:
Há na febre reumática um mecanismo de autoimunidade, em que anticorpos e células T do
hospedeiro, dirigidas contra estreptocócicos, reage de forma cruzadas ao tecido cardíaco,o
que é justificado por um mecanismo de mimetismo entre o tecido cardíaco e o
estreptocócicos, principalmente nas estruturas valvares, podendo acarretar reação
inflamatória, destruição tecidual e necrose. Dessa forma, com a formação de lesões nas
valvas cardíacas, resultado da febre reumática, associado a um quadro de bacteremia, há a
possibilidade de um processo infeccioso na parede do endocardio, que acarretará na
endocardite. A febre reumática é uma patologia mais comum em crianças, logo, o índice de
endocardite é maior para esse grupo.
Fisiopatologia
LESÃO + BACTEREMIA
Observações:Normalmente, o endotélio cardíaco possui um mecanismo de proteção
contra a adesão bacteriana e instalação de trombos.
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Defeito cardíaco → Turbilhonamento sanguíneo → Lesão endotelial (Lesão)→ Depósito
de plaquetas e fibrinas → Formação de trombos → Bacteremia→ Colonização bacteriana
→ Liberação de toxinas → Aumento da lesão do endocárdio → Colonização bacteriana
A colonização bacteriana pode ocorrer em direção a parede ventricular, acometimento
valvar, e em direção ao lúmen. Neste caso, há a denominada lesão vegetante, que favorece
a formação de trombos visto sua facilidade de se romper, o que acarreta os fenômenos
tromboembólicos. Visto que nesses trombos também estão presentes bactérias, há além
de trombose, a formação de um quadro infeccioso no local.
Os êmbolos circulantes resultantes da lesão vegetante, podem ser responsáveis por
quadros isquêmicos ou por obstrução de vasos da microcirculação.
Para a ocorrência de bacteremia, são necessários mecanismos de porta de entrada, como:
- Mucosas, como cavidade bucal
- Via parenteral, como foliculite
Classificação
Aguda
- Sintomas mais rápidos e agressivos
- < 6 semanas de evolução
Subaguda
- > 6 semanas de evolução
Valvas nativas
- Naturais do hospedeiro
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Valvas protética
- Lesões causadas pela própria cirurgia de substituição
- Ausência de mecanismos de proteções naturais
Fatores de Risco
(P/ ocorrência de lesões e bacteremias)
➢ Uso de próteses valvar
- Maiores os riscos de lesões
➢ Pacientes dialíticos
- Aumento do risco de infecção por bacteremia
➢ Imunossuprimidos
- Menor defesa → Bacteremia
➢ Usuários de drogas intravenosas
➢ Valvopatias reumáticas
- Devido à agressão endotelial provocada pelo quadro
➢ Uso de dispositivos cardíacos, como marcapasso
- Possibilidade de microtraumatismos
➢ Endocardite prévia
Observações:
Em pacientes imunossuprimidos, a endocardite é mais prevalente quando resulta de uma
infecção fúngica.
Observações:
Não há ordem de maior incidência quanto ao acometimento das valvas.
Agentes Etiológicos
Os agentes etiológicos da endocardite são aqueles que apresentam maior resistência à
resposta imune do hospedeiro.
Streptococcus viridans
- Mais comum
- Presente na cavidade oral
Streptococcus gallolyticus
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- Característico de neoplasias intestinais
- Além da hemocultura, necessita-se de uma colonoscopia
Staphylococcus aureus
- Presente na pele
- Usuários de drogas intravenosas
Bactérias do grupo HACEK
Bactérias que apresentam característica:
- GRAM -
- Crescimento lento
- Curtas
- Flora normal (baço e faringe)
Fungos
- Pacientes imunossuprimidos
Quadro Clínico
Sintomas inespecíficos
➢ Febre
➢ Calafrios
➢ Sudorese noturna
➢ Hiporexia
➢ Perda de peso
➢ Fadiga
➢ Indisposição
➢ Náusea
Sinais e sintomas que auxiliam na hipótese diagnóstica
➢ Febre de origem indeterminada
- Nada encontrado durante a busca por focos de infecção, associado ao
quadro de leucocitose e neutrofilia
➢ Sopros cardíacos
➢ Fenômenos embólicos
➢ Fenômenos Imunológicos
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Além disso, os sinais de infecção bacteriana, como leucocitose e neutrofilia, podem
ocasionar o uso de antibióticos via oral, os quais não exercem efeito sobre as bactérias
causadoras da endocardite.
QUANDO PRESENTES, REAVALIAR OS FATORES DE RISCO
Manifestações clínicas
Músculo-esqueléticas
➢ Sintomas articulares
➢ Mialgia
Cardíacas
➢ Sopros
- Muito comum
- Causado pela regurgitação valvar
- Quando o acometimento é na valva tricúspide, pode não causar sopros.
➢ Abscesso miocárdico
➢ Insuficiência cardíaca
- Principal causa de óbito
➢ IAM (dor típica)
Manifestações periféricas
Geralmente ocasionadas por fenômenos imunológicos ou tromboembólicos.
Os fenômenos imunológicos são resultados da formação de imunocomplexos, os quais
resultam em processos inflamatórios. Exemplo: Fator reumático positivo
➢ Petéquias
➢ Manchas de splinter
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- Presença de microêmbolos nos vasos da
microcirculação são responsáveis por obstrução e
consequente hemorragias
➢ Lesões de janeway
- Mancha indolor
➢ Nódulos de Ósler
- Nódulos dolorosos
- Resultado de processos imunológicos (inflamatórios)
- Temporários
➢ Petéquias conjuntivais
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➢ Manchas de Roth
- Resultados de fenômenos imunológicos
na microcirculação ocular
➢ Clubbing
- Baqueteamento digital
- Também presente em doenças pulmonares e
reumáticas
Hematológicas
➢ Síndrome anêmica
➢ Hemólise por fragmentação
➢ Leucocitose com neutrofilia
➢ Icterícia
Pulmonares
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➢ Relacionadas a embolização
- Dor torácica pleurítica (Logo, pacientes na posição voluntária em decúbito
lateral pode ser indicativo de endocardite)
- Hemoptise
- Dispneia
Encefálica
➢ Relacionadas a embolização
- AVE
- Hemiplegia
- Alteração visual
- Alteração sensitiva
- Ataxia
- Cefaleia → Indicativo de risco de AVC
Renal
➢ Relacionadas a embolização
- Infarto renal
- Glomerulonefrite
- Dor em flanco
- Hematúria
Esplênica/Mesentérica
➢ Relacionadas a embolização
- Dor abdominal
Observações:
A embolização em extremidades é mais comum nas contaminações fúngicas.
Diagnóstico
Anamnese
➢ Análise dos fatores de risco
Exame físico
➢ Avaliação da cavidade oral
➢ Presença de sopros cardíacos
➢ Sinais neurológicos
➢ Presença de hemorragias distais (unhas e conjuntiva)
Hemocultura
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➢ Análise do agente etiológico
➢ Orienta o tratamento por antibioticoterapia
Critérios de Duke
➢ 2 maiores
➢ 1 maior e 3 menores
➢ 5 menores
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Prognóstico
Tratamento
O tratamento para endocardite é sempre hospitalar e sempre faz uso de drogas
intravenosas.
➢ Hemocultura → Antibiograma
- Nos casos de ausência de hemocultura, utilizar os antibióticos de amplo
espectro (Terapia empírica)
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➢ Associação de antibióticos >>>> monoterapia
➢ Duração do tratamento:
- Valvas nativas: 2 a 6 semanas
- Valvas protéticas: > 6 semanas
Observações:
Gentamicina é um bom antibiótico, porém, pode ocasionar severos efeitos adversos
ototóxicos (perda da audição) e nefrotóxico(lesão renal), irreversível.
Streptococcus
➢ Ceftriaxona
➢ Penicilina G Cristalina
- Em caso de alergia ou ausência do ceftriaxona
➢ Ceftriaxone + Gentamicina
- Casos de streptococcus resistente
- Aumento do efeito terapêutico
Staphylococcus
➢ Oxacilina
➢ Vancomicina
Enterococcus
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➢ Principal bactéria encontrada em hemocultura atípica
➢ Ampicilina + ceftriaxone
➢ Vancomicina
Observações: Visto que a vancomicina é um antibiótico muito forte, o seu uso é evitado, a
fim de reduzir os níveis de resistência bacteriana.
Fungos
➢ Anfotericina B, responsáveis por muitos efeitos colaterais
Indicações Cirúrgicas
➢ Insuficiência cardíaca
➢ Hemocultura positiva persistenteapós antibioticoterapia
➢ Prevenção de tromboembolismo (Grandes vegetações, episódios embólicos prévios)
Profilaxia
Realização da profilaxia, com antibioticoterapia, em pacientes com risco de bacteremia por
contaminação intravenosa ou oral.
Pacientes com alto risco
➢ Endocardite prévia
➢ Portadores de próteses valvar
➢ Transplante c/ valvopatias
➢ Usuários de drogas
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Profilaxia não farmacológica
➢ Escovação dentária
➢ Uso de fio dental
➢ Consultas odontológicas trimestrais
Profilaxia farmacológica
Procedimentos com manipulações gengivais, região periodontal ou perfuração da mucosa
oral.
➢ Amoxicilina (1 hora anterior ao procedimento)
➢ Azitromicina ou Claritromicina (1 hora anterior ao procedimento)