VOL 03 - OBST - SANGRAMENTO DA 2M DA GRAVIDEZ

Prévia do material em texto

1 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Sangramentos da Gestação – 2a Metade 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE 
PLACENTA (DPP) 
INTRODUÇÃO 
Definição: Consiste na separação intempestiva e 
prematura da placenta normalmente inserida no 
corpo uterino, após a 20-22 semanas de gestação 
e antes da expulsão fetal. Acarreta sangramento 
uterino e reduz o aporte de oxigênio e ao feto, 
gerando um quadro de sofrimento fetal agudo → 
Risco para o feto e para gestante. Classificação: 
 
Fisiopatologia: Hemorragia decidual→ Hematoma 
retroplacentário → Hipertonia uterina, contrações 
→ Hipotonia uterina 
pós-parto → Liberação 
de tromboplastina 
(formação de coágulo 
retroplacentário -figura-) 
→ Consumo dos fatores 
de coagulação → CIVD. 
• Macroscopicamente, o útero apresenta-se 
edemaciado, arroxeado e com sufusões 
hemorrágicas. O miométrio está extensamente 
infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza 
o sistema de fibras 
musculares, essa alte-
ração é responsável 
pela hipotonia pós-
parto. Chamado de 
“Útero de Couvelaire” 
ou apoplexia útero-
placentária. 
Fatores de risco: Causas traumáticas: • Versão 
fetal externa; • Retração uterina intensa; • 
Miomatose uterina; • Traumatismo abdominal. 
Causas não traumáticas: • Síndromes 
hipertensivas; • Tabagismo; • Cocaína; • RPMO; • 
Corioamnionite; • Idade > 35a. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal escuro, súbito; • Dor 
abdominal; • Hemoâmnio (sangramento cai dentro 
da cavidade amniótica – figura A-). 
 
Obs.: Em 20% dos casos, o sangramento é oculto. 
Exame físico: • Hipertensão (50%); • Hipertonia 
uterina; • Pulso paradoxal de Boero; • Parto em 
alude (muito rápido); • Sofrimento ou óbito fetal. 
Diagnóstico é eminentemente clínico! Não 
necessita fazer exame de imagem. Exames 
laboratoriais: • Hemograma completo; • Tipagem 
sanguínea; • Coagulograma; • Rotina de PE (se 
paciente hipertensa). 
CONDUTA 
Depende de: • Comprometimento materno; • 
Comprometimento fetal (Vitalidade fetal);• Idade 
gestacional. 
 
*Parto iminente: Já no período expulsivo. Obs.: Feto 
vivo faz-se o parto pela via mais rápida. 
Amniotomia 
Benefícios: • Reduz a compressão da VCI; • 
Dificulta ampliação do descolamento; • Melhora 
hipertonia, coordena contrações; • Identifica 
hemoâmnio; • Diminui a pressão intrauterina; • 
Diminui o risco de coagulopatias; • Induz ou 
acelera o trabalho de parto. Obs.: As referências 
indicam fazer SEMPRE, mas não é obrigatório fazer. 
 
2 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Não brigar com a questão se não tiver essa opção, mas 
se tiver marcar amniotomia seguida de cesárea no feto 
vivo caso parto não iminente. 
Complicações 
Principais: • Choque hipovolêmico e suas 
complicações mais frequentes: ◦ Insuficiência 
renal aguda; ◦ Necrose hipofisária (Síndrome de 
Sheehan – manifesta com agalactia, amenorreia e, com 
o tempo, insuficiência da suprarrenal e hipoti-
reoidismo; na RNM: “sela vazia”-). • Coagulação 
intravascular disseminada; • Útero de Couvelaire. 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
INTRODUÇÃO 
Definição: Implantação de qualquer parte da pla-
centa total ou parcialmente no segmento infe-
rior do útero após 28 semanas de gestação. Obs.: 
O diagnóstico só pode ser feito após 28 semanas, pois 
a placenta pode migrar ao longo da gestação, porém, 
o quanto antes fizer o diagnóstico melhor. Definição 
mais completa: Implantação heterotópica da 
placenta sobre o orifício cervical interno (OI), 
cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-
se deste (até 2cm de distância de acordo com algumas 
referências). Fisiopatologia: • Geralmente a pla-
centa procura se implantar nos locais mais vascu-
larizados (fundo e parte superoposterior do útero); • 
A decidualização pobre do útero, possivelmente 
relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas 
do endométrio, acompanhada de vascularização 
defeituosa, parece estar diretamente associada 
com a placentação heterotópica (inserção da 
placenta uterina em local anômalo); • A placenta 
desvia-se da área de inserção primitiva e procura 
áreas com melhores condições de nutrir o ovo, 
expandindo-se superficialmente; • Por outro lado, 
em condições de hipóxia relativa, como no 
tabagismo, acontece hipertrofia compensatória 
das vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da 
ocorrência de placenta prévia; • Além disso, a 
anormalidade de implantação placentária se 
complica, com certa frequência, com acretização 
placentária e inserções heterotópicas do cordão 
umbilical Classificação: Total ou Central completa 
ou Completa: • Recobre totalmente a área do OI 
(conduta vai ser sempre cesárea). Parcial: • Recobre 
parcialmente a área do OI. Marginal: • O bordo 
placentário tangencia a borda do OI sem 
ultrapassá-la. Baixa: • Placenta locali-zada no 
segmento inferior do útero, porém a borda 
placentária não alcança o OI e se localiza em um 
raio de 2cm desta estrutura - pode ser chamada 
placenta segmentar ou implantação baixa da placenta. 
 
Obs.: O quadro clínico da PP total e parcial são muito 
semelhantes, e o da PP marginal e de inserção baixa 
são semelhantes. Quando a banca não especifica o tipo 
de PP sempre pensar que vai ser o PP total ou parcial! 
Fatores de risco: • Cicatrizes uterinas prévias 
(principalmente cesarianas anteriores); • Idade > 35a; 
• Multiparidade; • Endometrite; • Abortamento 
provocado; • Tabagismo; • Grande volume placen-
tário (gemelares). Obs.: Lembrar que idade > 35 anos, 
Tabagismo, Gemelar também são FR para DPP. 
DIAGNÓSTICO 
Quadro clínico: • Sangramento vaginal vermelho 
vivo; • Indolor; • Espontâneo; • Parada espon-
tânea. Exame físico: • Tônus uterino normal; • BCF 
sem alterações; • Exame especular identifica 
fonte. TOQUE VAGINAL PROSCRITO!! 
 
Exames laboratoriais: • Hemograma completo; • 
Tipagem sanguínea; • Coagulograma. Exames de 
imagem: • USG: ◦ O diagnóstico da placenta prévia 
é feito pela USG transabdominal (pode ser iden-
tificado entre 20-24sem -mostra exatamente a locali-
zação placentária e a sua posição em relação ao OI-). 
Obs.: O USG transabdominal é transvaginal é melhor 
pois tem menos falso-positivos. 
 
 
 
 
 
◦ A dopplerfluxometria complementa a USG, é útil 
para avaliar se tem acretismo placentário 
diagnóstico (e a RNM confirma o diagnóstico). 
 
3 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
DPP x PP 
 
Obs.: O sofrimento fetal se ocorrer na PP é tardio. 
CONDUTA E COMPLICAÇÕES 
Depende de: • Intensidade do sangramento e 
condição hemodinâmica materna; • IG (gestação 
está a termo?);• IG; • Tipo de inserção. 
IG e Sangramento 
 
Conduta conservadora: • Acompanhamento de 
pré-natal cuidadoso; • Orientadar a não ter rela-
ções sexuais; • Pode-se considerar o uso de corti-
coterapia para acelerar a maturidade pulmonar. 
Tipo de inserção 
 
PP Total: • Via de parto é sempre cesariana, é 
indicação absoluta, mesmo se feto morto. PP 
Parcial: • Cesariana; • *Exceto em multíparas se o 
parto estiver próximo do fim, o sangramento seja 
discreto, e não haja obstáculo mecânico impor-
tante para o parto vaginal. PP Marginal ou Baixa: 
• O parto vaginal pode ser permitido; A amnioto-
mia pois ela favorece a descida da apresentação, 
permite a compressão do bordo placentário e 
diminuir a hemorragia. Esta amniotomia na 
paciente com PP marginal é chamada de método 
de Puzos, que é exatamente igual à realização da 
convencional, mas com objetivo diferente. 
Complicações: • Atonia pós-parto e hemorragia; • 
Infecção puerperal; • Lacerações de trajeto; • 
Distócia de parto; • Acretismo placentário; • Parto 
prematuro; • Amniorrexe prematura; • Apresen-
tações anômalas; • Discinesias uterinas. 
Acretismo Placentário 
Definição: Qualquer implantação placentária na 
qual há aderência anormalmente firme à parede 
uterina, sendo a classificação dada pela profun-
didade da implantação. Classificação: Placenta 
Accreta: • Invadeo endométrio até a camada es- 
esponjosa. Placenta Increta: 
• Penetra profundamente no 
miométrio. Placenta Percre-
ta: • Atinge a serosa ou até 
outros órgãos adjacentes 
(principalmente bexiga). 
 
Fatores de risco: • Placenta Prévia; • Cesariana 
anterior (quanto mais cesarianas ela tem, maior o 
risco de acretismo). Quadro clínico: • Hemorragia 
na tentativa de descolamento da placenta; • Hema-
túria (quando invade a bexiga); • Rotura uterina. 
Obs.: Assintomática quando feito o diagnóstico no pré 
natal (porque ai não vai ter essas complicações que 
ocorrem durante o parto e não chega nessa fase grave). 
Diagnóstico: USG: • O principal achado é a ausên-
cia do limite hipoecoico na parede uterina atrás da 
placenta (que seria a divisão entre a parede da bexiga 
e a placenta), além de áreas anecoicas (“lagos 
placentários”) na espessura da placenta. 
Sinais no USG 
sugestivos de 
acretismo: irregu-
laridade do con-
junto parede vesical 
posterior e parede 
uterina (setas vazias), 
de imagem hipoecoica correspondente ao espaço 
interviloso sob a placenta e presença de espaços 
vasculares lacunares na espessura da placenta 
 
4 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
(setas cheias), B: bexiga; C: colo uterino; P: 
placenta. Dopplerfluxometria: • Fluxo turbulento 
nos “lagos placentários”; • 
Na placenta percreta: 
hipervascularização (setas na 
imagem) uterovesical e 
hipervascularização subpla-
centária. RNM: • Estaria in- 
dicada nos casos duvidosos ou quando há PP 
posterior (que a USG fica bastante prejudicada); É 
muito útil para avaliação da extensão miometrial, 
parametrial e envolvimento vesical. Obs.: A RNM 
sempre foi classicamente dita como o melhor exame 
para avaliar o acretismo placentário, mas é muito cara, 
e uma boa USG tem uma qualidade muito similar. 
RNM mostrando placenta 
percreta: Setas largas, 
invasão aberrante da 
placenta, chegando próximo 
da cicatriz umbilical junto à 
parede abdominal; setas 
estreitas, extensão superior 
anormal da bexiga, até 
próximo da cicatriz umbilical. 
Conduta: Cuidados pré-operatórios: • Programar 
interrupção eletiva; • Reservar sangue; • Reservar 
CTI; • Preparar para possível histerectomia; • 
Equipe preparada. Conduta ideal: • Histerectomia 
total abdominal. Placenta acreta, prole 
incompleta: Remoção manual (mas tem que estar 
preparado porque pode da merda). 
 
Complicações: • CIVD; •SARA; •Insuficiência renal; 
• Iatrogenias cirúrgicas; • Morte. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
ROTURA UTERINA 
Introdução 
Definição: Consiste no rompimento parcial ou 
total do miométrio durante a gravidez ou o 
trabalho de parto (cavidade uterina se comunica com 
a cavidade abdominal). Epidemiologia: • A rotura 
uterina é uma das mais graves complicações da 
gestação; • Uma das causas de morte materna e 
perinatal. Fatores que contribuem para ocor-
rência: • Multiparidade; • Trabalho de parto 
complicados com distocias que são negligen-
ciadas; • Desproporções cefalopélvicas mal avalia-
das. Principal etiologia: • Países desenvolvidos: 
Pós-cesariana; • Em desenvolvimento: Parto 
obstruído. Fatores de risco: • Cirurgia miometrial 
(cesárea anterior, miomectomia, etc); • Trauma 
abdominal/ uterino (associado também a DPP); 
Malformação congênita (útero bicorno..); • Parto 
obstruído; • Sobredistensão uterina (gemelar, 
polidrâmnio); • Ocitócitos, prostaglandinas (indução 
rápida); • Manobra de Kristeller. 
Classificação 
Rotura uterina parcial ou incompleta: • Preserva 
a serosa uterina; • Quase sempre está associada a 
deiscência de cicatriz uterina; • Em grande 
número de casos se apresenta de forma 
assintomática; • Pode se tornar completa no 
trabalha de parto. Rotura uterina total ou 
completa: • Rompimento da parede uterina 
incluindo a serosa; • Pode ser espontânea ou 
traumática. 
 
 
 
 
 
Legenda da imagem: A. Completa segmentária. B. 
Completa corporal. C. Ruptura incompleta, com 
grande hematoma distendendo o ligamento largo. 
Quadro Clínico 
Durante a gravidez: • Abdome agudo; Hemorragia 
abdominal; Irritação peritoneal. Durante o parto: 
Síndrome de Bandl-Frommel: • Útero em formato 
de ampulheta, contrações uterinas vigorosas e 
dolorosas. • Sinais de iminência de rotura: ◦ Sinal 
de Bandl: Distensão do segmento inferior, for-
 
5 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
mando um anel entre o segmento e o corpo 
uterino, formando uma depressão em faixa infra-
umbilical (útero aspecto ampulheta); ◦ Sinal de 
Frommel: distensão dos ligamentos redondos e 
desviados para a face ventral do útero. 
 
Síndrome de distensão 
segmentária. Retração pato-
lógica do anel de Bandl, com 
excessivo adelgaçamento 
do segmento inferior. Os 
ligamentos redondos estão 
retesados (Frommel). 
Sinais de Rotura Uterina Consumada: • Dor súbita 
e lancinante na região hipogástrica seguida da 
melhora da sintomatologia; • O trabalho de parto 
é imediatamente paralisado; • Na rotura completa 
é possível a palpação de partes fetais através da 
parede abdominal; • A hemorragia pode ser 
discreta ou grave, ou pode ser oculta ou se 
manifestar por sangramento vaginal (em alguns 
casos pode evoluir com choque hipovolêmico); • Sinal 
de Clark: Enfisema subcutâneo, percebido com 
crepitações na palpação abdominal; Sinal de 
Reasens: Ascenção da apresentação (percebido 
pelo toque vaginal) - patognomônico; • Morte fetal. 
 
Conduta 
Iminência de rotura: • Cesariana; • Uterolíticos 
(descrito na literatura, mas na prática não se faz). 
Rotura Consumada: • Rafia uterina ou 
histerectomia (a escolha depende da extensão da 
lesão). 
 
 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Definição: Os vasos prévios correspondem a uma 
anomalia de inserção do funículo umbilical na 
placenta, na qual os, vasos umbilicais, que correm 
livres sobre as membranas (sem proteção da 
placenta ou da geleia de Wharton), cruzam o 
segmento inferior uterino, e se colocam à frente 
da apresentação. Assim, estão mais propensos a 
traumas e rupturas, levando a um sangramento 
de origem fetal. 
 
Fatores de risco: • Inserção Velamentosa: ◦ Prin- 
cipal FR; ◦ Ocorre 
quando os vasos 
umbilicais passam 
entre as membranas 
amnióticas somente. 
• Placenta Bilobada: ◦ Completa separação da 
placenta em 2 lobos com veias e artérias umbilicais 
distintas que se unem em um único cordão. • Pla-
centa Sucenturiada: ◦ Presença de lobos aces-
sórios, que recebem vascularização do cordão. 
 
Quadro clínico: • Hemorragia no momento da 
amniorrexe; • Sofrimento/óbito fetal súbitos. 
Exames de Imagem: USG: • A avaliação do local da 
inserção placentária é recomendada durante o 
exame morfológico de segundo trimeste e pode 
identificar precocemente uma vasa prévia com 
auxílio da dopplerfluxometria. 
 
 
6 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Prognóstico: • É pior quando a veia umbilical é 
acometida. Neste caso, a morte do feto é quase 
imediata. Conduta: • Cesariana de emergência. 
 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
Definição: Por definição, seio marginal consiste na 
extrema periferia do espaço interviloso. Suas 
paredes são formadas pela placa basal e pelas 
membranas, no ponto onde ambos se refletem 
sobre a decídua vera. A decídua vera é aquela que 
"atapeta" toda cavidade uterina, com exceção da 
zona correspondente a implantação. Na rotura de 
seio marginal há um trauma da periferia do espaço 
interviloso. Conceitos: • O espaço interviloso é o 
local da placenta voltado para o útero, que recebe 
o sangue materno. Ele fica entre a face lateral da 
placenta, que está em contato com o feto e o 
líquido amniótico, e a face materna da mesma, 
região em que a placenta se implanta no útero (“é 
o meio da placenta”). • O seio marginal é a área em 
que a face fetal e a face materna na placenta se 
juntam (“é a borda da placenta”). 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico: • Pequeno sangramento vaginal, 
vermelhovivo; • Periparto; Indolor; • Sem hiper-
tonia ou sofrimento fetal; • Placenta normoposi-
cionada. Confirmação diagnóstica: • Só pode ser 
estabelecido após a saída da placenta e mediante 
estudo histopatológico; • É um diagnóstico de 
exclusão. Conduta: • Observação (monitorização 
materno-fetal). 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. MEDCURSO 2022. 
2. Zugaib obstetrícia/ organização Marcelo Zugaib, 
Rossana Pulcineli Vieira Francisco. - 4. ed. - Barueri 
[SP] : Manole, 2020. 
3. Rezende: obstetrícia fundamental / Carlos 
Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende 
Filho. – 14. ed. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2022. 
4. Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] 
/Organizadores, Sérgio H. Martins-Costa ... [et al.] 
– 7. ed. – Porto Alegre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022