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1 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 Sangramentos da Gestação – 2a Metade DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) INTRODUÇÃO Definição: Consiste na separação intempestiva e prematura da placenta normalmente inserida no corpo uterino, após a 20-22 semanas de gestação e antes da expulsão fetal. Acarreta sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e ao feto, gerando um quadro de sofrimento fetal agudo → Risco para o feto e para gestante. Classificação: Fisiopatologia: Hemorragia decidual→ Hematoma retroplacentário → Hipertonia uterina, contrações → Hipotonia uterina pós-parto → Liberação de tromboplastina (formação de coágulo retroplacentário -figura-) → Consumo dos fatores de coagulação → CIVD. • Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas. O miométrio está extensamente infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza o sistema de fibras musculares, essa alte- ração é responsável pela hipotonia pós- parto. Chamado de “Útero de Couvelaire” ou apoplexia útero- placentária. Fatores de risco: Causas traumáticas: • Versão fetal externa; • Retração uterina intensa; • Miomatose uterina; • Traumatismo abdominal. Causas não traumáticas: • Síndromes hipertensivas; • Tabagismo; • Cocaína; • RPMO; • Corioamnionite; • Idade > 35a. QUADRO CLÍNICO • Sangramento vaginal escuro, súbito; • Dor abdominal; • Hemoâmnio (sangramento cai dentro da cavidade amniótica – figura A-). Obs.: Em 20% dos casos, o sangramento é oculto. Exame físico: • Hipertensão (50%); • Hipertonia uterina; • Pulso paradoxal de Boero; • Parto em alude (muito rápido); • Sofrimento ou óbito fetal. Diagnóstico é eminentemente clínico! Não necessita fazer exame de imagem. Exames laboratoriais: • Hemograma completo; • Tipagem sanguínea; • Coagulograma; • Rotina de PE (se paciente hipertensa). CONDUTA Depende de: • Comprometimento materno; • Comprometimento fetal (Vitalidade fetal);• Idade gestacional. *Parto iminente: Já no período expulsivo. Obs.: Feto vivo faz-se o parto pela via mais rápida. Amniotomia Benefícios: • Reduz a compressão da VCI; • Dificulta ampliação do descolamento; • Melhora hipertonia, coordena contrações; • Identifica hemoâmnio; • Diminui a pressão intrauterina; • Diminui o risco de coagulopatias; • Induz ou acelera o trabalho de parto. Obs.: As referências indicam fazer SEMPRE, mas não é obrigatório fazer. 2 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 Não brigar com a questão se não tiver essa opção, mas se tiver marcar amniotomia seguida de cesárea no feto vivo caso parto não iminente. Complicações Principais: • Choque hipovolêmico e suas complicações mais frequentes: ◦ Insuficiência renal aguda; ◦ Necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan – manifesta com agalactia, amenorreia e, com o tempo, insuficiência da suprarrenal e hipoti- reoidismo; na RNM: “sela vazia”-). • Coagulação intravascular disseminada; • Útero de Couvelaire. PLACENTA PRÉVIA (PP) INTRODUÇÃO Definição: Implantação de qualquer parte da pla- centa total ou parcialmente no segmento infe- rior do útero após 28 semanas de gestação. Obs.: O diagnóstico só pode ser feito após 28 semanas, pois a placenta pode migrar ao longo da gestação, porém, o quanto antes fizer o diagnóstico melhor. Definição mais completa: Implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando- se deste (até 2cm de distância de acordo com algumas referências). Fisiopatologia: • Geralmente a pla- centa procura se implantar nos locais mais vascu- larizados (fundo e parte superoposterior do útero); • A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa, parece estar diretamente associada com a placentação heterotópica (inserção da placenta uterina em local anômalo); • A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente; • Por outro lado, em condições de hipóxia relativa, como no tabagismo, acontece hipertrofia compensatória das vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da ocorrência de placenta prévia; • Além disso, a anormalidade de implantação placentária se complica, com certa frequência, com acretização placentária e inserções heterotópicas do cordão umbilical Classificação: Total ou Central completa ou Completa: • Recobre totalmente a área do OI (conduta vai ser sempre cesárea). Parcial: • Recobre parcialmente a área do OI. Marginal: • O bordo placentário tangencia a borda do OI sem ultrapassá-la. Baixa: • Placenta locali-zada no segmento inferior do útero, porém a borda placentária não alcança o OI e se localiza em um raio de 2cm desta estrutura - pode ser chamada placenta segmentar ou implantação baixa da placenta. Obs.: O quadro clínico da PP total e parcial são muito semelhantes, e o da PP marginal e de inserção baixa são semelhantes. Quando a banca não especifica o tipo de PP sempre pensar que vai ser o PP total ou parcial! Fatores de risco: • Cicatrizes uterinas prévias (principalmente cesarianas anteriores); • Idade > 35a; • Multiparidade; • Endometrite; • Abortamento provocado; • Tabagismo; • Grande volume placen- tário (gemelares). Obs.: Lembrar que idade > 35 anos, Tabagismo, Gemelar também são FR para DPP. DIAGNÓSTICO Quadro clínico: • Sangramento vaginal vermelho vivo; • Indolor; • Espontâneo; • Parada espon- tânea. Exame físico: • Tônus uterino normal; • BCF sem alterações; • Exame especular identifica fonte. TOQUE VAGINAL PROSCRITO!! Exames laboratoriais: • Hemograma completo; • Tipagem sanguínea; • Coagulograma. Exames de imagem: • USG: ◦ O diagnóstico da placenta prévia é feito pela USG transabdominal (pode ser iden- tificado entre 20-24sem -mostra exatamente a locali- zação placentária e a sua posição em relação ao OI-). Obs.: O USG transabdominal é transvaginal é melhor pois tem menos falso-positivos. ◦ A dopplerfluxometria complementa a USG, é útil para avaliar se tem acretismo placentário diagnóstico (e a RNM confirma o diagnóstico). 3 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 DPP x PP Obs.: O sofrimento fetal se ocorrer na PP é tardio. CONDUTA E COMPLICAÇÕES Depende de: • Intensidade do sangramento e condição hemodinâmica materna; • IG (gestação está a termo?);• IG; • Tipo de inserção. IG e Sangramento Conduta conservadora: • Acompanhamento de pré-natal cuidadoso; • Orientadar a não ter rela- ções sexuais; • Pode-se considerar o uso de corti- coterapia para acelerar a maturidade pulmonar. Tipo de inserção PP Total: • Via de parto é sempre cesariana, é indicação absoluta, mesmo se feto morto. PP Parcial: • Cesariana; • *Exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja obstáculo mecânico impor- tante para o parto vaginal. PP Marginal ou Baixa: • O parto vaginal pode ser permitido; A amnioto- mia pois ela favorece a descida da apresentação, permite a compressão do bordo placentário e diminuir a hemorragia. Esta amniotomia na paciente com PP marginal é chamada de método de Puzos, que é exatamente igual à realização da convencional, mas com objetivo diferente. Complicações: • Atonia pós-parto e hemorragia; • Infecção puerperal; • Lacerações de trajeto; • Distócia de parto; • Acretismo placentário; • Parto prematuro; • Amniorrexe prematura; • Apresen- tações anômalas; • Discinesias uterinas. Acretismo Placentário Definição: Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina, sendo a classificação dada pela profun- didade da implantação. Classificação: Placenta Accreta: • Invadeo endométrio até a camada es- esponjosa. Placenta Increta: • Penetra profundamente no miométrio. Placenta Percre- ta: • Atinge a serosa ou até outros órgãos adjacentes (principalmente bexiga). Fatores de risco: • Placenta Prévia; • Cesariana anterior (quanto mais cesarianas ela tem, maior o risco de acretismo). Quadro clínico: • Hemorragia na tentativa de descolamento da placenta; • Hema- túria (quando invade a bexiga); • Rotura uterina. Obs.: Assintomática quando feito o diagnóstico no pré natal (porque ai não vai ter essas complicações que ocorrem durante o parto e não chega nessa fase grave). Diagnóstico: USG: • O principal achado é a ausên- cia do limite hipoecoico na parede uterina atrás da placenta (que seria a divisão entre a parede da bexiga e a placenta), além de áreas anecoicas (“lagos placentários”) na espessura da placenta. Sinais no USG sugestivos de acretismo: irregu- laridade do con- junto parede vesical posterior e parede uterina (setas vazias), de imagem hipoecoica correspondente ao espaço interviloso sob a placenta e presença de espaços vasculares lacunares na espessura da placenta 4 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 (setas cheias), B: bexiga; C: colo uterino; P: placenta. Dopplerfluxometria: • Fluxo turbulento nos “lagos placentários”; • Na placenta percreta: hipervascularização (setas na imagem) uterovesical e hipervascularização subpla- centária. RNM: • Estaria in- dicada nos casos duvidosos ou quando há PP posterior (que a USG fica bastante prejudicada); É muito útil para avaliação da extensão miometrial, parametrial e envolvimento vesical. Obs.: A RNM sempre foi classicamente dita como o melhor exame para avaliar o acretismo placentário, mas é muito cara, e uma boa USG tem uma qualidade muito similar. RNM mostrando placenta percreta: Setas largas, invasão aberrante da placenta, chegando próximo da cicatriz umbilical junto à parede abdominal; setas estreitas, extensão superior anormal da bexiga, até próximo da cicatriz umbilical. Conduta: Cuidados pré-operatórios: • Programar interrupção eletiva; • Reservar sangue; • Reservar CTI; • Preparar para possível histerectomia; • Equipe preparada. Conduta ideal: • Histerectomia total abdominal. Placenta acreta, prole incompleta: Remoção manual (mas tem que estar preparado porque pode da merda). Complicações: • CIVD; •SARA; •Insuficiência renal; • Iatrogenias cirúrgicas; • Morte. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ROTURA UTERINA Introdução Definição: Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto (cavidade uterina se comunica com a cavidade abdominal). Epidemiologia: • A rotura uterina é uma das mais graves complicações da gestação; • Uma das causas de morte materna e perinatal. Fatores que contribuem para ocor- rência: • Multiparidade; • Trabalho de parto complicados com distocias que são negligen- ciadas; • Desproporções cefalopélvicas mal avalia- das. Principal etiologia: • Países desenvolvidos: Pós-cesariana; • Em desenvolvimento: Parto obstruído. Fatores de risco: • Cirurgia miometrial (cesárea anterior, miomectomia, etc); • Trauma abdominal/ uterino (associado também a DPP); Malformação congênita (útero bicorno..); • Parto obstruído; • Sobredistensão uterina (gemelar, polidrâmnio); • Ocitócitos, prostaglandinas (indução rápida); • Manobra de Kristeller. Classificação Rotura uterina parcial ou incompleta: • Preserva a serosa uterina; • Quase sempre está associada a deiscência de cicatriz uterina; • Em grande número de casos se apresenta de forma assintomática; • Pode se tornar completa no trabalha de parto. Rotura uterina total ou completa: • Rompimento da parede uterina incluindo a serosa; • Pode ser espontânea ou traumática. Legenda da imagem: A. Completa segmentária. B. Completa corporal. C. Ruptura incompleta, com grande hematoma distendendo o ligamento largo. Quadro Clínico Durante a gravidez: • Abdome agudo; Hemorragia abdominal; Irritação peritoneal. Durante o parto: Síndrome de Bandl-Frommel: • Útero em formato de ampulheta, contrações uterinas vigorosas e dolorosas. • Sinais de iminência de rotura: ◦ Sinal de Bandl: Distensão do segmento inferior, for- 5 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 mando um anel entre o segmento e o corpo uterino, formando uma depressão em faixa infra- umbilical (útero aspecto ampulheta); ◦ Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redondos e desviados para a face ventral do útero. Síndrome de distensão segmentária. Retração pato- lógica do anel de Bandl, com excessivo adelgaçamento do segmento inferior. Os ligamentos redondos estão retesados (Frommel). Sinais de Rotura Uterina Consumada: • Dor súbita e lancinante na região hipogástrica seguida da melhora da sintomatologia; • O trabalho de parto é imediatamente paralisado; • Na rotura completa é possível a palpação de partes fetais através da parede abdominal; • A hemorragia pode ser discreta ou grave, ou pode ser oculta ou se manifestar por sangramento vaginal (em alguns casos pode evoluir com choque hipovolêmico); • Sinal de Clark: Enfisema subcutâneo, percebido com crepitações na palpação abdominal; Sinal de Reasens: Ascenção da apresentação (percebido pelo toque vaginal) - patognomônico; • Morte fetal. Conduta Iminência de rotura: • Cesariana; • Uterolíticos (descrito na literatura, mas na prática não se faz). Rotura Consumada: • Rafia uterina ou histerectomia (a escolha depende da extensão da lesão). ROTURA DE VASA PRÉVIA Definição: Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os, vasos umbilicais, que correm livres sobre as membranas (sem proteção da placenta ou da geleia de Wharton), cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam à frente da apresentação. Assim, estão mais propensos a traumas e rupturas, levando a um sangramento de origem fetal. Fatores de risco: • Inserção Velamentosa: ◦ Prin- cipal FR; ◦ Ocorre quando os vasos umbilicais passam entre as membranas amnióticas somente. • Placenta Bilobada: ◦ Completa separação da placenta em 2 lobos com veias e artérias umbilicais distintas que se unem em um único cordão. • Pla- centa Sucenturiada: ◦ Presença de lobos aces- sórios, que recebem vascularização do cordão. Quadro clínico: • Hemorragia no momento da amniorrexe; • Sofrimento/óbito fetal súbitos. Exames de Imagem: USG: • A avaliação do local da inserção placentária é recomendada durante o exame morfológico de segundo trimeste e pode identificar precocemente uma vasa prévia com auxílio da dopplerfluxometria. 6 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 Prognóstico: • É pior quando a veia umbilical é acometida. Neste caso, a morte do feto é quase imediata. Conduta: • Cesariana de emergência. ROTURA DE SEIO MARGINAL Definição: Por definição, seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decídua vera. A decídua vera é aquela que "atapeta" toda cavidade uterina, com exceção da zona correspondente a implantação. Na rotura de seio marginal há um trauma da periferia do espaço interviloso. Conceitos: • O espaço interviloso é o local da placenta voltado para o útero, que recebe o sangue materno. Ele fica entre a face lateral da placenta, que está em contato com o feto e o líquido amniótico, e a face materna da mesma, região em que a placenta se implanta no útero (“é o meio da placenta”). • O seio marginal é a área em que a face fetal e a face materna na placenta se juntam (“é a borda da placenta”). Quadro clínico: • Pequeno sangramento vaginal, vermelhovivo; • Periparto; Indolor; • Sem hiper- tonia ou sofrimento fetal; • Placenta normoposi- cionada. Confirmação diagnóstica: • Só pode ser estabelecido após a saída da placenta e mediante estudo histopatológico; • É um diagnóstico de exclusão. Conduta: • Observação (monitorização materno-fetal). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MEDCURSO 2022. 2. Zugaib obstetrícia/ organização Marcelo Zugaib, Rossana Pulcineli Vieira Francisco. - 4. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2020. 3. Rezende: obstetrícia fundamental / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. – 14. ed. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022. 4. Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] /Organizadores, Sérgio H. Martins-Costa ... [et al.] – 7. ed. – Porto Alegre. 7 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022
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