Hiperplasia Prostática Benigna

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
- Entidade definida pela proliferação (hiperplasia) de células do epitélio e do estroma prostático, formando um tecido nodular adenomatoso. Geralmente causa aumento no volume da glândula, provocando clínica no paciente.
- Prevalência aumenta com a idade, acometendo 50% dos homens entre 51-60 anos, e mais de 80% após os 90 anos. 
ASPECTOS ANATÔMICOS
- A próstata é um órgão fibroelástico de 20-30g, localizado inferiormente à bexiga, sendo atravessado pela uretra prostática e limitada pela sínfise e pelo reto. Pode ser dividida histologicamente em: (1) zona central, ou periuretral, composta de glândulas curtas. Tem forma piramidal, com ápice na extremidade distal da uretra prostática; (2) zona de transição, composta por glândulas intermediárias. Corresponde a 5% do volume, mas é nessa zona que ocorre a HPB; (3) zona periférica, constituída por glândulas longas, ramificadas e tortuosas. A periférica é separada das outras pela cápsula cirúrgica. É situada posterolateralmente, e contém 75% das glândulas. É onde mais há adenocarcinomas; (4) estroma fibromuscular anterior: forma a parede anterior da próstata, constituído por tecido conjuntivo e muscular, sem glândulas.
ETIOPATOGENIA
- Não é bem compreendida na HPB. A idade avançada e a história familiar de doença precoce são os fatores de risco mais importantes. Há também influência endócrina (castração dos androgênios evita seu surgimento e causa regressão). Também há relação com sd. metabólica e obesidade.
- A testosterona livre entra na célula e, por ação da 5-alfa redutase da isoforma 2 (exclusiva da próstata), é transformada em DHT. A DHT inicia processo de síntese proteica, modulando a proliferação de células epiteliais da glândula. Estimula também o estroma, levando-as a secretar fatores de crescimento.
- Conforme o homem envelhece, há aumento dos níveis de estrogênio, o que induz as células prostáticas a expressarem receptores de androgênio. Logo, homens mais velhos possuem próstatas “mais sensíveis” aos androgênios. 
PATOLOGIA
- Na zona de transição há nódulos formados por tecido glandular (adenomatosos) que proliferam especialmente seu estroma fibromuscular. Tal processo comprime a uretra prostática, de forma mecânica ou funcional.
FISIOPATOLOGIA
- A obstrução uretral pode ser decorrente de efeito mecânico secundário ao crescimento prostático exagerado e/ou a um efeito funcional, relacionado à contração do estroma. As fibras do estroma são ricas em receptores alfa-1-adrenérgicos, e se contraem por influência do SNAS. Isso explica o prostatismo em pacientes com próstatas pouco volumosas.
- Alterações vesicais costumam estar presentes em casos de HPB. O detrusor se hipertrofia na obstrução uretral, tentando manter o fluxo urinário normal. Ocorre diminuição da complacência e capacidade vesical, ocasionando sintomas miccionais “irritativos”. Também surgem alterações neurogênicas, condicionando instabilidade vesical (hiperatividade do detrusor), agravando o prostatismo.
- A hipertrofia do detrusor forma trabéculas na mucosa vesical, vistas à cistoscopia. Essas podem levar à formação de divertículos vesicais, que indicam obstrução uretral prolongada, e leva à ITUs cálculos vesicais (estase de urina). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SINAIS E SINTOMAS CLÁSSICOS (“PROSTATISMO”)
- Os pacientes com HPB apresentam Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI), sendo a etiologia mais comum. Os STUI podem ser obstrutivos e irritativos (armazenamento).
- Sintomas obstrutivos: 
	- De esvaziamento: hesitância, jato fraco, intermitência, jato afilado, gotejamento terminal.
	- Pós-miccional: esvaziamento incompleto; gotejamento pós-miccional.
- Sintomas irritativos (de armazenamento): urgência, frequência, noctúria, incontinência de urgência, incontinência por transbordamento.
- Sintomas obstrutivos são presentes em 80% dos casos, e resultam do efeito mecânico da glândula sobre a uretra. Costuma desaparecer com a remoção cirúrgica da glândula. Sintomas irritativos estão presentes em ~70% dos casos, e nem sempre desaparecem com a remoção. Se os sintomas irritativos são muito exuberantes, investigar outras etiologias.
- A clínica é oscilantes, com períodos de melhora e piora. Lembrar que os sintomas não são proporcionais ao tamanho da próstata.
COMPLICAÇÕES DA HPB
- Podem evoluir com complicações como retenção urinária aguda, litíase vesical, ITU, falência do detrusor, insuf. renal pós-renal e hematúria.
- Retenção urinária aguda: incapacidade abrupta de esvaziamento vesical. Pode ser desencadeada por: (1) uso de simpaticomiméticos ou anticolinérgicos; (2) distensão aguda da bexiga (como na diurese forçada); (3) prostatite infecciosa aguda; (4) cálculo vesical; (5) infarto prostático. Prognóstico ruim.
- Infecção urinária e prostatite: 5% dos pacientes, exacerbando os sintomas urinários. Resultam de colonização por presença de urina residual, provocando bacteremia.
- Litíase vesical: pode surgir por estase local ou impossibilidade de expulsar cálculos dos rins. Pacientes têm bloqueios abruptos do jato urinário, e às vezes hematúria. Tendem a ter recidiva. 
- Falência do detrusor (descompensação vesical): hipertrofia acentuada + deposição de colágeno após prostatismo de longa duração, gerando falência vesical progressiva. Ocorre acúmulo de grande volume residual. 
- Insuficiência renal aguda ou crônica: 15% dos pacientes com HPB desenvolvem comprometimento de função renal, geralmente por outros fatores coexistentes. Pode ocorrer hidronefrose silenciosa. Caso exista, implica obrigatoriedade de cirurgia. Retenção urinária aguda é causa de insuf. renal aguda pós-renal, devendo ser revertida com cateter de Foley ou cistostomia.
- Hematúria: deve-se à ruptura de vasos submucosos locais. Tende a ceder espontaneamente, mas é importante investigar outras etiologias como neoplasias. 
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS SINTOMAS
- É feita pelo escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS), e é usado para seguimento dos pacientes. É composto de 7 perguntas, com notas de 0 a 5.
	- Sintomatologia leve: 0 a 7.
	- Sintomatologia moderada: 8 a 19.
	- Sintomatologia grave: 20 a 35.
DIAGNÓSTICO
- Feito com história clínica + toque retal + complementares (urina, dosagem de escórias nitrogenadas e do PSA).
HISTÓRIA CLÍNICA
- Paciente com história de prostatismo. É importante afastar outras etiologias: prostatite infecciosa (febre), bexiga neurogênica (sintomas neurológicos), neoplasia (hematúria), estenose uretral (história de trauma), disfunção vesical medicamentosa (uso de anticolinérgicos). Geralmente surge em pacientes > 50 anos.
TOQUE RETAL
- O toque retal costuma revelar próstata aumentada de forma simétrica, de consistência fibroelástica e com o sulco interlobular preservado. Lembrar que o volume não se relaciona com a intensidade da obstrução.
- Nódulos endurecidos sugerem adenocarcinoma, e sempre indicam realizar Bx transretal guiada por USG.
- Deve-se avaliar também o tônus do esfíncter anal. Se reduzido, pensar em distúrbios neurológicos que causem bexiga neurogênica (diag. diferencial). Testar se há neuropatia periférica verificando a sensibilidade perineal e o reflexo bulbocavernoso (compressão da glande elicita a contração do esfíncter anal).
EXAMES LABORATORIAIS
EXAME DE URINA TIPO I (EAS)
- Presença de piúria deve indicar pesquisa de ITU ou prostatite, por exame bacteriológico (Gram + cultura). Hematúria sugere fazer USG de vias urinárias, para afastar neoplasia, e cistoscopia.
UREIA E CREATININA
- Avaliar presença de nefropatia obstrutiva, bem como outras nefropatias.
PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO)
- Glicoproteína que se eleva em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica. Níveis acima de 1,6 aumentam risco de HPB. Geralmente serve como preditor de sintomas, retenção urinária aguda e crescimento prostático. Alguns apresentam PSA elevado entre 4-10, o que também tem diag. diferencial com CaP.
OUTROS EXAMES
ULTRASSONOGRAFIA
- Permite avaliar o trato urinário superior, a bexiga,a próstata e se há resíduo pós-miccional. É indicado apenas se há elevação da creatinina, suspeita de litíase vesical e em hematúria. A USG transretal é a melhor para ver o peso da próstata e decidir o tratamento.
CISTOSCOPIA
- Indicada se a próstata não está muito aumentada, mas o paciente tem muitos sintomas obstrutivos. É importante fazer diag. diferencial com estenose de uretra. É também obrigatória se hematúria.
ESTUDO URODINÂMICO
- Feito para mensurar o fluxo urinário, o volume vesical residual e a relação pressão-volume da bexiga quando há suspeita de distúrbio neurológico associado. É feito para evidenciar disfunção vesical primária existente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS COM SINTOMAS IRRITATIVOS
- “Bexiga do idoso”: disfunção vesical relacionada com a idade, geralmente por isquemia crônica do detrusor. Caracterizada por frequência urinária aumentada, urgência miccional e redução da força do jato.
- Doenças neurológicas: affecções do SNC podem gerar quadros de bexiga instável. 
- Doenças urológicas: ITUs, prostatite, cálculos, carcinoma in situ, neoplasias, etc podem gerar sintomas irritativos. Piúria ou hematúria devem servir de alerta para esses sintomas.
DOENÇAS COM SINTOMAS OBSTRUTIVOS
- Incluem as doenças obstrutivas da uretra (estenoses) ou do colo vesical, além da bexiga neurogênica atônica. 
TRATAMENTO
- Assintomáticos não necessitam de tratamento. As indicações absolutas de cirurgia são:
	- Retenção urinária aguda.
	- ITU de repetição.
	- Hematúria macroscópica persistente.
	- Litíase vesical.
	- Insuf. renal.
	- Divertículos vesicais grandes.
- O IPSS deve ser calculado em todos os pacientes. Pacientes com sintomas leves podem ter remissão espontânea. 
- Opções terapêuticas:
	- Conduta expectante.
	- Terapia farmacológica.
	- Tratamento intervencionista.
- A conduta expectante é reservada para os IPSS entre 0 e 7, e também aqueles que não desejam iniciar o tratamento medicamentoso ou intervencionista.
- IPSS moderado indica tratamento farmacológico, com morbidade mínima. Se não melhorarem, optar pela terapia cirúrgica.
- IPSS grave (20-35) devem ser abordados inicialmente com terapia medicamentosa, porém a maioria acaba se submetendo a cirurgia. Faz-se acompanhamento de 06-12 meses com medicamentos.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- Pacientes com obstrução mecânica (próstatas volumosas), podem ser tratados com antiandrogênicos que promovem atrofia do epitélio. A oclusão funcional (qualquer volume) é tratada com bloqueadores alfa-adrenérgicos, diminuindo o tônus prostático. É comum a terapia combinada. 
BLOQUEADORES ALFA-1-ADRENÉRGICOS
- O alfa-1-a é específico do tecido prostático, e o ideal é utilizar um bloqueador seletivo para esses receptores, para evitar colaterais (há alfa-1-b nos vasos). Os mais utilizados são a terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina e silodosina. Esses 03 últimos são mais seletivos e as drogas de escolha atual.
- Promovem melhora no IPSS e aumentam o fluxo miccional, independente do tamanho prostático. Costumam exercer efeito em até 03 semanas.
- Causam hipotensão postural, tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite. Algumas contraindicações:
	- Absolutas: insuf. renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado; história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga.
	- Relativas: doença cerebrovascular; história de síncope; retenção urinária aguda repetida ou ITU recorrente.
ANTIANDROGÊNICOS (INIBIDORES DA 5-ALFA REDUTASE)
- Visam reduzir o volume glandular e a obstrução mecânica. Atuam diminuindo a ação da DHT.
- A finasterida foi o primeiro agente utilizado. Impede a formação local de DHT. Causa disfunção sexual (10-15%).
- A dutasterida possui superioridade discreta.
- Lembrar que os antiandrógenos interferem nos níveis de PSA, reduzindo-os. É importante considerar o PSA “real” como o dobro daquele que é mostrado no exame.
TERAPIA COMBINADA
- Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos e inibidores da 5-alfa redutase podem ser usados em conjunto em pacientes com sintomas obstrutivos importantes e próstatas volumosas. Geralmente começa-se com os bloqueadores, e então se adicionam os inibidores.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- São ainda a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas e das complicações. 
- A seleção deve levar em conta as dimensões da glândula, a presença de complicações e a preferência do paciente. Em próstatas menores a ressecção transuretral (RTUP) é a melhor alternativa, com menor índice de complicações.
- Próstatas volumosas ou com complicações locais da HPB devem ser tratadas com prostatectomia a céu aberto.
- 10% dos casos não apresentam resultados nem com a prostatectomia e nem com a RTUP, e podem ser considerados terapias alternativas: ablação por laser, incisão transuretral da próstata e a termoterapia com micro-ondas.
- A ablação por laser destrói a massa prostática sem sangramento, sendo indicada em pacientes com distúrbios da coagulação e usuários de anticoagulantes. Uma desvantagem é que não gera material para histopatológico. 
	- A incisão transuretral é indicada para próstatas de pequeno volume mas grande número de sintomas obstrutivos (geralmente há hiperplasia da comissura posterior). 
	- Na termoterapia com micro-ondas, um cateter emite essas ondas ao nível da uretra prostática, e destroem o tecido prostático.
PREPARO DO PACIENTE
- ATBs: ITUs devem ser tratadas antes da cirurgia. Os esquemas dependem da urocultura:
	- Urocultura positiva: iniciar de acordo com antibiograma, 05 dias antes da cirurgia e continuar com o ATB após 48h.
	- Urocultura negativa: iniciar se houver (1) instrumentação urinária prévia; (2) história de infecção do trato GU (epididimite, prostatite); (3) calculose; (4) pacientes de risco (DM, próteses ortopédicas, etc).
- Profilaxia da TVP: usar heparina de baixo peso molecular. Recomendar deambulação precoce.
- Anestesia: são feitos bloqueios anestésicos peridurais ou intra-raqueanos. 
RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTUP)
- Tratamento padrão da HPB. Imputa melhora dos sintomas e do fluxo urinário.
- Cuidados pós-OP: fazer drenagem vesical com sonda de Foley, evitando formação de coágulos. Pode ser retirada 48h após.
- A complicação intraop mais clássica é a síndrome de intoxicação hídrica, que decorre da absorção exagerada de solução salina não iônica. Incomum hoje em dia.
- Complicações tardias são incontinência e contratura do colo vesical. Disfunção erétil pode ocorrer, secundária à lesão dos nervos cavernosos. Outras complicações são aspermia e ejaculação retrógrada (ejaculado reflui para a bexiga).
- A RTUP é feita hoje em dia com eletrocautérios bipolares, reduzindo o risco de hiponatremia aguda que causava a intoxicação hídrica. Ainda sim há o risco se a próstata for muito grande, por isso nesses casos é preferível a cirurgia a véu aberto.
PROSTATECTOMIA SUBTOTAL
- É indicada nos seguintes casos: (1) via endoscópica é impossível; (2) presença de afecções vesicais associadas (cálculos, divertículos); (3) próstatas muito volumosas.
- É feita de forma subtotal pois apenas o tecido adenomatoso é retirado, e não a próstata inteira. Pode ser supra ou retropúbica. Na primeira o acesso é transvesical, pela bexiga, e é preferível quando se há afecção vesical concomitante. Na retropúbica é feita externamente à bexiga. Também pode ser assistida por robótica. 
- Cuidados pós-OP: manter irrigação por 24h no mínimo, e retirar os cateteres após 3-7 dias. Pode ocorrer perda excessiva de sangue, e 15% dos pacientes vão precisar de transfusão.