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Hiperplasia Prostática Benigna

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a próstata e se há resíduo pós-miccional. É indicado apenas se há elevação da creatinina, suspeita de litíase vesical e em hematúria. A USG transretal é a melhor para ver o peso da próstata e decidir o tratamento.
CISTOSCOPIA
- Indicada se a próstata não está muito aumentada, mas o paciente tem muitos sintomas obstrutivos. É importante fazer diag. diferencial com estenose de uretra. É também obrigatória se hematúria.
ESTUDO URODINÂMICO
- Feito para mensurar o fluxo urinário, o volume vesical residual e a relação pressão-volume da bexiga quando há suspeita de distúrbio neurológico associado. É feito para evidenciar disfunção vesical primária existente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS COM SINTOMAS IRRITATIVOS
- “Bexiga do idoso”: disfunção vesical relacionada com a idade, geralmente por isquemia crônica do detrusor. Caracterizada por frequência urinária aumentada, urgência miccional e redução da força do jato.
- Doenças neurológicas: affecções do SNC podem gerar quadros de bexiga instável. 
- Doenças urológicas: ITUs, prostatite, cálculos, carcinoma in situ, neoplasias, etc podem gerar sintomas irritativos. Piúria ou hematúria devem servir de alerta para esses sintomas.
DOENÇAS COM SINTOMAS OBSTRUTIVOS
- Incluem as doenças obstrutivas da uretra (estenoses) ou do colo vesical, além da bexiga neurogênica atônica. 
TRATAMENTO
- Assintomáticos não necessitam de tratamento. As indicações absolutas de cirurgia são:
	- Retenção urinária aguda.
	- ITU de repetição.
	- Hematúria macroscópica persistente.
	- Litíase vesical.
	- Insuf. renal.
	- Divertículos vesicais grandes.
- O IPSS deve ser calculado em todos os pacientes. Pacientes com sintomas leves podem ter remissão espontânea. 
- Opções terapêuticas:
	- Conduta expectante.
	- Terapia farmacológica.
	- Tratamento intervencionista.
- A conduta expectante é reservada para os IPSS entre 0 e 7, e também aqueles que não desejam iniciar o tratamento medicamentoso ou intervencionista.
- IPSS moderado indica tratamento farmacológico, com morbidade mínima. Se não melhorarem, optar pela terapia cirúrgica.
- IPSS grave (20-35) devem ser abordados inicialmente com terapia medicamentosa, porém a maioria acaba se submetendo a cirurgia. Faz-se acompanhamento de 06-12 meses com medicamentos.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- Pacientes com obstrução mecânica (próstatas volumosas), podem ser tratados com antiandrogênicos que promovem atrofia do epitélio. A oclusão funcional (qualquer volume) é tratada com bloqueadores alfa-adrenérgicos, diminuindo o tônus prostático. É comum a terapia combinada. 
BLOQUEADORES ALFA-1-ADRENÉRGICOS
- O alfa-1-a é específico do tecido prostático, e o ideal é utilizar um bloqueador seletivo para esses receptores, para evitar colaterais (há alfa-1-b nos vasos). Os mais utilizados são a terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina e silodosina. Esses 03 últimos são mais seletivos e as drogas de escolha atual.
- Promovem melhora no IPSS e aumentam o fluxo miccional, independente do tamanho prostático. Costumam exercer efeito em até 03 semanas.
- Causam hipotensão postural, tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite. Algumas contraindicações:
	- Absolutas: insuf. renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado; história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga.
	- Relativas: doença cerebrovascular; história de síncope; retenção urinária aguda repetida ou ITU recorrente.
ANTIANDROGÊNICOS (INIBIDORES DA 5-ALFA REDUTASE)
- Visam reduzir o volume glandular e a obstrução mecânica. Atuam diminuindo a ação da DHT.
- A finasterida foi o primeiro agente utilizado. Impede a formação local de DHT. Causa disfunção sexual (10-15%).
- A dutasterida possui superioridade discreta.
- Lembrar que os antiandrógenos interferem nos níveis de PSA, reduzindo-os. É importante considerar o PSA “real” como o dobro daquele que é mostrado no exame.
TERAPIA COMBINADA
- Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos e inibidores da 5-alfa redutase podem ser usados em conjunto em pacientes com sintomas obstrutivos importantes e próstatas volumosas. Geralmente começa-se com os bloqueadores, e então se adicionam os inibidores.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- São ainda a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas e das complicações. 
- A seleção deve levar em conta as dimensões da glândula, a presença de complicações e a preferência do paciente. Em próstatas menores a ressecção transuretral (RTUP) é a melhor alternativa, com menor índice de complicações.
- Próstatas volumosas ou com complicações locais da HPB devem ser tratadas com prostatectomia a céu aberto.
- 10% dos casos não apresentam resultados nem com a prostatectomia e nem com a RTUP, e podem ser considerados terapias alternativas: ablação por laser, incisão transuretral da próstata e a termoterapia com micro-ondas.
- A ablação por laser destrói a massa prostática sem sangramento, sendo indicada em pacientes com distúrbios da coagulação e usuários de anticoagulantes. Uma desvantagem é que não gera material para histopatológico. 
	- A incisão transuretral é indicada para próstatas de pequeno volume mas grande número de sintomas obstrutivos (geralmente há hiperplasia da comissura posterior). 
	- Na termoterapia com micro-ondas, um cateter emite essas ondas ao nível da uretra prostática, e destroem o tecido prostático.
PREPARO DO PACIENTE
- ATBs: ITUs devem ser tratadas antes da cirurgia. Os esquemas dependem da urocultura:
	- Urocultura positiva: iniciar de acordo com antibiograma, 05 dias antes da cirurgia e continuar com o ATB após 48h.
	- Urocultura negativa: iniciar se houver (1) instrumentação urinária prévia; (2) história de infecção do trato GU (epididimite, prostatite); (3) calculose; (4) pacientes de risco (DM, próteses ortopédicas, etc).
- Profilaxia da TVP: usar heparina de baixo peso molecular. Recomendar deambulação precoce.
- Anestesia: são feitos bloqueios anestésicos peridurais ou intra-raqueanos. 
RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTUP)
- Tratamento padrão da HPB. Imputa melhora dos sintomas e do fluxo urinário.
- Cuidados pós-OP: fazer drenagem vesical com sonda de Foley, evitando formação de coágulos. Pode ser retirada 48h após.
- A complicação intraop mais clássica é a síndrome de intoxicação hídrica, que decorre da absorção exagerada de solução salina não iônica. Incomum hoje em dia.
- Complicações tardias são incontinência e contratura do colo vesical. Disfunção erétil pode ocorrer, secundária à lesão dos nervos cavernosos. Outras complicações são aspermia e ejaculação retrógrada (ejaculado reflui para a bexiga).
- A RTUP é feita hoje em dia com eletrocautérios bipolares, reduzindo o risco de hiponatremia aguda que causava a intoxicação hídrica. Ainda sim há o risco se a próstata for muito grande, por isso nesses casos é preferível a cirurgia a véu aberto.
PROSTATECTOMIA SUBTOTAL
- É indicada nos seguintes casos: (1) via endoscópica é impossível; (2) presença de afecções vesicais associadas (cálculos, divertículos); (3) próstatas muito volumosas.
- É feita de forma subtotal pois apenas o tecido adenomatoso é retirado, e não a próstata inteira. Pode ser supra ou retropúbica. Na primeira o acesso é transvesical, pela bexiga, e é preferível quando se há afecção vesical concomitante. Na retropúbica é feita externamente à bexiga. Também pode ser assistida por robótica. 
- Cuidados pós-OP: manter irrigação por 24h no mínimo, e retirar os cateteres após 3-7 dias. Pode ocorrer perda excessiva de sangue, e 15% dos pacientes vão precisar de transfusão.