Tratamento não insulinico - DM2

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1 TRATATAMENTO NÃO INSULINICO Nicoly Guimarães 71D 
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE 
 
 
• DM1 15% HbA1c < 7%= 10% 
• DM2 85% HbA1c < 7% = 27% 
• Insulinoterapia HbA1c < 7% = 9,7% 
• Não insulínico HbA1c < 7% = 35,7% 
DIAGNÓSTICO 
- Pode dar diagnóstico de DM em um único exame: glicemia ao acaso > 200 + sintomas inequívocos 
de hiperglicemia. 
- Para diagnóstico de pré-diabetes só um exame pode estar alterado 
• Conceito de pré-diabetes é útil para prevenção. 
- Mesmo com os níveis de glicose controlado, a pessoa ainda tem diabetes. 
TRATAMENTO 
DM 2 – individualizar apesar dos protocolos 
• Metas glicemicas 
• Impacto do medicamento no peso, risco de hipoglicemia e custo para o paciente. 
o Usa a Metformina até não poder mais. 
• Prevenção de complicações crônicas – nefropatia. 
• Combater inércia terapêutica: quando não atinge a meta e não faz nada. 
o Quando o paciente muda hábitos de vida, mas a glicose continua alta, pensar na 
adesão medicamentosa. 
• Comorbidades – Doença aterosclerótica / Insuficiência cardíaca 
→ Metas do tratamento 
- Glicemias capilares: 
• Pré prandiais: 80 a 130mg/dL (< 100) 
• Pós prandiais: < 180mg/dL (até 140) 
• Monitorização contínua 
 
2 TRATATAMENTO NÃO INSULINICO Nicoly Guimarães 71D 
• Novas métricas (TIR): faixa alvo de glicose é de 70-180mg/dL durante 70% do tempo. Para a 
flexibilização dessa meta, deve ser considerado os seguintes fatores: 
o Tempo da doença 
o Expectativa de vida: em pacientes mais velhos preocupa-se mais com complicações 
agudas 
o Comorbidades importante 
o Preferência do paciente 
o Condição do paciente de manter o tratamento (financeiro e tals) 
- Hemoglobina glicada (A1c): < 7% (< 6,5% / < 8%) 
• Método certificado 
• Corresponde a média de 3 meses 
• Não capta variabilidade 
• Gravidez, DRC, hemoglobinopatias 
o As vezes a glicohemoglobina pode ter seu resultado interferido por essas condições, 
que fazem o seu valor destoar do valor da glicemia 
• Monitorização contínua 
- Cenário brasileiro 
• DM1 15% HbA1c < 7%= 10% 
• DM2 85% HbA1c < 7% = 27% 
• Insulinoterapia HbA1c < 7% = 9,7% 
• Não insulínico HbA1c < 7% = 35,7% 
→ Escolha do medicamento: se baseia nos 6 Ps 
- Patogenese: resistência deficiência insulínica ou defeito na produção - hiperglicemia 
• Diminuição da receptação de glicose – resistência insulínica periférica 
• Reabsorção de glicose aumentada 
• Lipólise aumentada 
• Efeito incretinico diminuído 
• Secreção de insulina diminuída 
• Secreção de glucagon aumentada 
• Disfunção de neurotransmissores 
• Aumento da produção hepática de glicose – no período de jejum mantém o débito pela 
produção hepática, quando tem resistência insulina/ hepática, contribui para hiperglicemia de 
jejum. 
o Glicazona atua direto na resistência 
- Potencia – pensar na classe terapêutica 
• Guidelines SBD DM2 ** dieta até 2% 
 
- Precauções 
• Hipoglicemias (<70mg/dl; nível 2 ou grave < 54mg/dl) 
o Pode ter falsa hipoglicemia, quando a glicose fica muito alta (meio que perde a 
sensibilidade para reação de alarme). 
• Efeitos adversos 
• Contraindicações 
- Plus: peso, ACV, função renal 
 
3 TRATATAMENTO NÃO INSULINICO Nicoly Guimarães 71D 
• Efeito de redução de peso (obesidade) –GLP1, iSGLT2, metformina 
• Bom para paciente com HAS, IC, DAC - iSGLT2, GLP1 – pode associar 
• Esteatohepatite – pioglitazona (pode aumentar internação por IC, então associa com iSGLT2) 
- Praticidade 
- Preço 
MEDICAMENTOS 
 Mecanis. ação Vantagens Desvantagens Contraindicação Medicamentos 
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↓ da 
produção 
hepática de 
glicose e ↑ da 
sensibilidade 
periférica a 
insulina. 
Barata (anos de 
experiencia), 
redução 
relativamente maior 
da HbA1c, 
prevenção de DM2, 
efeito neutro sobre 
o peso (potencial 
de redução 
discreta), não 
provoca 
hipoglicemias. 
 
desconforto 
abdominal, 
diarreia e 
náusea (o de 
liberação 
prolongada XR 
causa menos 
efeitos GTI), 
deficiência de 
vitamina B12, 
risco de 
acidose lática 
(raro). 
 
insuficiência 
renal (TFG < 30 
mL/ 
min/1,73m2); 
insuficiência 
hepática, 
cardíaca ou 
pulmonar; 
Metformina*: 
1.000 - 2.550mg, de 2 a 
3x/dia; 
 
Metformina XR: 
1.000 - 2.550mg, de 2 a 
3x/dia. Em geral toma 4 
compridos de 500. Vem 
em cápsulas 
 
 
 
 
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 estímulo à 
secreção 
pancreática 
de insulina 
(bloqueio dos 
canais de K+) 
Alta potência e 
baixo custo, 
potencial redução 
de complicações 
microvasculares. 
Risco de 
hipoglicemia e 
favorecem 
ganho de peso. 
 
 
insuficiência 
renal, hepática, 
cardíaca ou 
pulmonar e 
acidose grave 
Glibenclamida*2,5-20mg; 
Glipizida 2,5-20mg; 
Gliclazida MR 30-120mg 
Glimepirida 1 - 8mg. 
1 a 2x/dia . 
** Secretagogos 
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↑ da secreção 
de insulina 
mediada pela 
alimentação 
(efeito 
incretínico). 
grande potencial de 
perda de peso, 
↓ de eventos 
cardiovasculares e 
mortalidade em 
pacientes com 
doença 
aterosclerótica, 
potência elevada, 
hipoglicemias raras 
caro, efeitos 
colaterais de 
GTI, pancreatite 
em estudos 
clínicos (não 
demonstrada 
causalidade) 
hipersensibilidad
e aos 
componentes do 
medicamento 
 
Liraglutida (Victoza) 0,6, 
1,2 e 1,8mg, SC, 
diariamente; 
Dulaglutida (Trulicity) 
1,5mg, SC, 1x/ semana; 
Semaglutida (Ozempic) 
0,5 - 1mg, SC, 
1x/semana. 
** Secretagogos 
 
 
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2
 
 ↓ da 
reabsorção 
renal de 
glicose 
(aumento da 
excreção de 
glicose na 
urina). 
↓ risco de 
internação e 
mortalidade em 
pacientes com IC 
(estudos), ↓ de 
progressão de DRC, 
perda de peso 
discreta, baixo risco 
de hipoglicemia 
↑ infecções do 
TGU, ↑ risco de 
cetoacidose 
diabética, ↑ 
risco de fratura 
(canagliflozina) 
e amputação 
(canagliflozina) 
DRC (↓ do efeito 
hipoglicemiante 
em pacientes 
com redução da 
TFG – 50%). 
Dapagliflozina (Forxiga) 
10mg, VO, 1x/dia; 
Empagliflozina 
(Jardiance) 10 a 25mg, 
VO, 1x/dia; 
Canagliflozina (Invokana) 
100 a 300mg, VO, 
1x/dia 
 
 
 
4 TRATATAMENTO NÃO INSULINICO Nicoly Guimarães 71D 
 Mecan. ação Vantagem Desvantagem Contraindicação Medicamentos 
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 D
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4
 
↓ da 
degradação 
do GLP1 
endógeno 
(efeito 
incretínico). 
segurança e 
tolerabilidade, 
efeito neutro sobre 
o peso, rara 
hipoglicemia 
 
 
 
potência 
relativamente 
baixa, ausência 
de benefícios 
adicionais 
(cardiovascular 
ou renal), 
aumento do 
risco de 
internação por 
insuficiência 
cardíaca 
(Saxagliptina / 
Alogliptina?) 
hipersensibilidad
e aos 
componentes do 
medicamento. 
 
 
Sitagliptina (Januvia) 
100mg, VO, 1x/dia; 
Vildagliptina (Galvus) 
50mg, VO, 2x/dia; 
Saxagliptina (Onglyza) 
5mg, VO, 1x/dia; 
Linagliptina (Trayenta) 
5mg, VO, 1x/dia; 
Alogliptina (Nesina) 
25mg, VO, 1x/dia. 
** Secretagogos 
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(G
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aumento da 
sensibilidade 
periférica à 
insulina 
(ativação dos 
receptores 
nucleares 
PPAR gama). 
potência alta, não 
causam 
hipoglicemias, 
potencial benefício 
em pacientes com 
DHGNA, custo 
intermediário. 
 
↑ do risco de 
internação por 
IC, retenção 
hídrica, ganho 
de peso, ↑ do 
risco de 
fraturas, risco 
de câncer de 
bexiga. 
- câncer e fratura 
não foram 
comprovados 
 
insuficiência 
cardíaca NYHA III 
ou IV. 
 
 
 
 
Pioglitazona (Actos®) 15 
a 45mg, VO, 1x/dia. 
 
 
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reduçaõ do 
espessamento 
médio intimal 
carotídeo 
(repaglinida), 
redução da 
variabilidade da 
glicose pós-
prandial, 
flexibilidade de 
dose 
risco de 
hipoglicemia e 
ganho ponderal 
discreto. 
 
gravidez 
Repaglinida 0,5 a 16mg, 
Nateglinida 120 a 
360mg. 
3x/dia. 
 
** secretagogo 
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se
 
Atuam no 
intestino 
diminuindo a 
absorção de 
carboidratos 
prevenção de DM2, 
redução do 
espessamento 
médio intimal 
carotídeo, melhora 
do perfil lipídico, 
redução da 
variabilidade da 
glicose pós-
prandial, rara 
hipoglicemia, 
diminuição de 
eventos 
cardiovasculares. 
meteorismo, 
flatulência e 
diarreia; 
redução 
discreta da 
HbA1c. 
 
 
 
 
gravidez 
Acarbose 50 a 300mg, 
3x/dia. 
 
 
 
 
5 TRATATAMENTO NÃO INSULINICO Nicoly Guimarães 71D 
 
- Metformina é indicado na pré-diabetes para as seguintes condições: IMC >35, <60 anos e mulheres 
com história prévia de diabetes gestacional (estudos) - avalia histórico familiar, doenças associadas, 
entre outras condições. 
- Sobre as Sulfoniluréias 
• Glicazida (tem no SUS): tem menos risco de hipoglicemia, com meia vida maior. 
• Não pode tomar em jejum (ensinar o paciente a conhecer os sinais de hipoglicemia) 
- Sobre Inibidores de SGLT2 
• Inibidores de SGLT2 tem no SUS para > 65 anos com DCV estabelecida e com função renal 
preservada. 
• Faz mais glicosúria 
• Pode aumentar candidíase – se tiver incontinência urinária, manter roupas limpas 
• Predispõe mais a infecção urinária: podem complicar, evitar em que tem infecção de repetição 
• Forxiga é o que usa mais. 
- Sobre agonistas do receptor GLP1 
• Incretinas são hormônios produzidas pelo intestino em resposta a alimentação (ex.: GLP1 
endógeno – é degradado muito rapidamente pela DPP4 – criou um inibidor dela para 
prolongar a meia vida) 
• Diferença entre produção de insulina em resposta a glicose administrada via venosa ou oral é 
chamado de efeito incretinico e está reduzido na diabetes. 
• Essas duas classes aumentam secreção de insulina mediada pela alimentação (estimulam a 
célula beta na vigência de uma hiperglicemia). Os antagonistas GLP1 pode ser usado para 
pacientes não diabéticos e mesmo assim eles não vão ter hipoglicemia. 
• O antagonista de GLP1 também atua diminuindo o tempo de esvaziamento gástrico, gerando 
um efeito de saciedade – efeito no peso. 
• perfil A: glicohemoglobina alta, glicose de jejum boa, e nível pós prandial alto 
• perfil B: glicohemoglobina alta, glicose de jejum alta e não aumenta muito o pós prandial 
o qual elemento fisiopatogênico predomina? Glicose pós prandial alta - então essa 
classe de medicamento é boa para o perfil A. 
o a hiperglicemia em jejum ocorre pela resistência insulina hepática, então usa 
insulina basal ou ? 
- Inibidores do DPP4 
• Nesina é o mais barato 
• Linagliptina não precisa fazer ajuste de dose para insuficiência renal – as outras reduz pela 
metade quando a TFG cai para 50%. 
** primeiro escolhe sempre metformina, depois uma 2ª droga (ant de GLP1 e inib de SGLT2 devem 
ser considerados mesmo com glicohemoglobina na média). 
** se mesmo com vários medicamentos a glicohemoglobina estiver alta, vai associando até chegar na 
insulinoterapia) 
** na escolha da 2ª droga pra frente pensa mais em sincretina (não faz sentido escolher duas drogas 
que atuam na mesmo coisa, tipo a do GLP1 e DPP4) 
TRATAMENTO DAS COMORBIDADES (ela ignorou) 
• HAS 
• Dislipidemia 
• Obesidade 
• Cessação de tabagismo 
• Sedentarismo 
 
 
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7 INSULINOTERAPIA Nicoly Guimarães 71D