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REANIMAÇÃO NEONATAL * a asfixia perinatal contribui com 30-35% das mortes neonatais, o que representa, em nível global, ao redor de 1 milhão de óbitos por ano. * no Brasil, a asfixia perinatal é a terceira causa básica de óbito de crianças abaixo de 5 anos, atrás apenas da prematuridade e anomalias congênitas * as intervenções para reduzir a morbidade e a mortalidade neonatal associadas à asfixia perinatal incluem: 1) medidas de prevenção primária, com melhora da saúde materna, reconhecimento de situações de risco no pré-natal, disponibilização de recursos humanos capacitados para atender ao parto e reconhecer complicações obstétricas, entre outras; 2) tratamento do evento, que consiste na reanimação neonatal imediata; 3) tratamento das complicações do processo asfíxico, compreendendo o reconhecimento da asfixia, com terapia dirigida à insuficiência de múltiplos órgãos. !! O parto cesárea, mesmo no RN a termo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária. * é fundamental que pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva (VPP) por meio de máscara facial esteja presente em todo parto - esse profissional terá como única responsabilidade atender o RN * quando, na anamnese, identificam-se fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2-3 profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva, dos quais pelo menos um precisa ser médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações (de preferência um pediatra) * no parto de gemelares é preciso dispor de equipe própria para cada criança A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento Briefing * é a primeira ação da equipe que cuidará do RN * consiste em uma rápida reunião entre os membros da equipe para planejar o atendimento neonatal, antes do nascimento * permite a atuação coordenada e a comunicação efetiva em alça fechada - o que confere um atendimento com qualidade e segurança ao RN a. Anamnese materna (identificar fatores de risco de asfixia e necessidade de reanimação) b. Preparo do material para uso imediato na sala de parto c. Divisões de funções de cada membro da equipe – deixando claro quem será o líder nos procedimentos de reanimação Anamnese materna * fundamental para detectar a presença de condições perinatais associadas a possibilidade de o RN precisar de ajuda para fazer a transição respiratória e cardiopulmonar ao nascer -> polidrâmnio - associado a malformação sistema digestivo -> oligodrâmnio - malformação sistema urinário -> cianose inicial: ocorre nas extremidades ao longo de alguns minutos, se tornam rosadas. -> a presença de acrocianose (não é indicativa de hipóxia, podendo ser resultado apenas da exposição ao ar frio. Portanto, nenhuma medida de reanimação é necessária, nem O2 inalatório. Preparo do material para uso imediato na sala de parto * todo o material deve ser: testado, disponível em local de fácil acesso antes do nascimento * material para: a avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração das vias aéreas, ventilação e administração de medicamentos -> avaliação do paciente: oxímetro, estetoscópio, monitor cardíaco de 3 vias com eletrodos e bandagem elástica * este preparo inclui manter a temperatura da sala de parto entre 23-25°C Clampeamento do cordão umbilical do RN >34 semanas * é recomendado no RN com boa vitalidade o clampeamento tardio de no mínimo de 1 minuto até 3 minutos (ou até alguns minutos após cessar a pulsação do cordão) * o clampeamento tardio tem como benefícios: a. aumentar os níveis de Hb nas primeiras 24h de vida - pode elevar a frequência de policitemia - é necessário acompanhar a icterícia nos primeiros dias do RN b. aumento na contração de ferritina entre os 3 e 6 meses de vida - reduz a anemia no lactante - impacta positivamente no desenvolvimento infantil * enquanto aguarda-se para clampear e cortar o cordão, o neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno, tomando-se cuidado para evitar a perda da temperatura corporal. !! em RN que não começa a respirar logo após o nascimento, o clampeamento tardio do cordão retarda o início dos procedimentos de reanimação, assim não está recomendado!! -> No RN que não está com boa vitalidade ao nascer, sugere-se fazer o estímulo tátil no dorso, de modo delicado e no máximo duas vezes, para ajudar a iniciar a respiração antes do clampeamento imediato do cordão -> Ordenha cordão umbilical: as evidências existentes são insuficientes para recomendar a ordenha de cordão em RN ≥34 semanas, tanto naqueles com boa vitalidade quanto nos que não respiram ou se apresentam hipotônicos ao nascer RN com boa vitalidade ao nascer RN > 34 semanas que começa a respirar ou chorar e apresenta tônus muscular em flexão independentemente do aspecto do líquido amniótico * deve permanecer no contato pele-a-pele com a mãe depois do clampeamento tardio * na sala de parto, durante esse momento é preciso: a. prover calor * é preciso assegurar a normotermia do RN entre 36,5-37,5°C * temperatura ambiente da sala de parto entre 23-25°C * secar o corpo e o segmento cefálico do RN com compressas aquecidas * cobrir a cabeça com touca (se possível) b. assegurar que as vias aéreas do RN estão pérvias !! A aspiração de vias aéreas não deve ser realizada de rotina e, sim, reservada somente ao RN com excesso de secreções nas vias aéreas c. avaliar a vitalidade de maneira continuada - avaliar a FC com o estetoscópio no precórdio d. estimular o início da amamentação * passo 4 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, o contato pele-a-pele do RN com a mãe deve ser realizado imediatamente após o nascimento durante pelo menos por uma hora e as mães devem ser auxiliadas para iniciar a amamentação nos primeiros 30 minutos após o nascimento RN com boa vitalidade RN > 34 semanas que começa a respirar ou chorar e apresenta tônus muscular em flexão independentemente do aspecto do líquido amniótico. O movimento de secar o RN promove um estímulo tátil que, por meio de um arco reflexo desencadeado por mecanorreceptores, pode ajudar na transição respiratória após o nascimento Esses dois passos devem ser realizados em no máximo 30 segundos RN sem boa vitalidade ao nascer 1. Manutenção da normotermia (36,5-37,5°C) 2. Manter as vias aéreas pérvias 3. Avaliação da respiração e da FC do RN * Esses passos iniciais da reanimação servem como estímulo sensorial para o início da respiração - 2 a cada 10 RNs não choram ou não respiram ao nascer - 1 a cada 10 RNs vão precisar de ventilação com pressão positiva (VPP) - 1-2 a cada 100 RNs vão precisar de intubação orotraqueal - 1-3 1000 RNs vão precisar de reanimação avançada (massagem cardíaca e/ou medicações) Manter a normotermia * a manutenção da temperatura do RN é um passo fundamental para a sua estabilização * deve-se ser mantida em 36,5-37,5°C (normotermia) do momento do nascimento até a admissão na unidade neonatal ou na enfermaria * a temperatura corporal é um forte preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais - é um indicador de qualidade de atendimento - a temperatura axilar deve ser mensurada de forma periódica e anotada no prontuário do RN na admissão na unidade neonatal ou na enfermaria -> indicador de qualidade de assistência ao parto a. pré-aquecer a sala de parto (23-25°C) b. evitar a circulação de ar (fechar as portas e diminuir a circulação de pessoas) c. ligar a fonte de calor radiante da mesa de reanimação antes do nascimento d. levar o RN a mesa de reanimação envolto por campos aquecidos e. posicioná-lo sob a fonte de calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeçavoltada para o profissional de saúde f. secar o corpo, a região da fontanela e se possível colocar um touquinha - o movimento de secar o RN estimula mecanorreceptores que levam a um arco reflexo -> auxilia na transição respiratória após o nascimento !! é preciso cuidar para evitar a hipertermia (>37,5°C) que configura risco de agravar lesões cerebrais em pacientes asfixiados Assegurar vias aéreas pérvias g. com o RN em decúbito na mesa de reanimação manter o pescoço em leve extensão - evitar a hiperextensão e a flexão do pescoço * em caso de excesso de secreção, é aspirado primeiro a boca e depois as narinas com sonda traqueal nº 8-10 de forma leve conectado com o aspirador a vácuo (pressão máxima 100mmHg) -> evitar aspirar a faringe posterior (estímulo vagal ao espasmo laríngeo com apneia e bradicardia) e a hipofaringe (pode levar a atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento da respiração efetiva) a manutenção da temperatura e assegurar que as vias aéreas estejam pérvias devem ser executas em no máximo 30 segundos Se, ao nascimento, o RN tem idade gestacional ≥34 semanas, não está respirando ou chorando ou não inicia movimentos respiratórios regulares e/ou o tônus muscular está flácido Conduzir o RN para a mesa de reanimação e realizar os passos iniciais da estabilização A aspiração de bocas e narinas não é recomendada de rotina para RN >34 semanas independente do aspecto do líquido amniótico A aspiração de boca e narinas está reservada para RN com as vias aéreas superiores obstruídas por excesso de secreções Cuidado! Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, se o RN ≥34 apresentar boa vitalidade (chora e respira bem e mantém tônus muscular em flexão) ele deve ser entregue a mãe para contato pele-a-pele enquanto aguarda o clampeamento tardio do cordão umbilical no RN com líquido amniótico meconial de qualquer viscosidade que, após os passos iniciais, apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm, é fundamental iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida sem a aspiração traqueal Líquido amniótico meconial * A presença de líquido amniótico meconial pode indicar sofrimento fetal e aumenta o risco de reanimação ser necessária * naqueles RN que não apresentam boa vitalidade (não respiram e não choram, apresentam movimentos respiratórios irregulares ou tônus muscular flácido) e que também apresentam a presença de líquido amniótico meconial durante a estabilização inicial é necessário levá-lo para a mesa de reanimação e iniciar os passos iniciais (manter a temperatura, via aérea pérvia e avaliar FC) a aspiração de bocas e narinas está reservada para RNs com obstrução por excesso de secreção nas vias aéreas !! nesses casos a laringoscopia direta imediata e a aspiração traqueal de rotina não devem ser realizadas - sob risco de síndrome de aspiração meconial, encefalopatia e hipóxia-isquêmica. Avaliação do RN durante a estabilização inicial * após assegurar a manutenção da temperatura e que as vias aéreas estão pérvias é preciso avaliar a FC e a respiração do RN h. determinar a FC por ausculta do precórdio, após os passos iniciais da estabilização - auscultar por 6 segundos e multiplicar o valor por 10 i. observar o padrão respiratório - expansão torácica ou a presença de choro -> se a FC<100 bpm OU respiração não adequada (RN não chora, apresenta movimentos irregulares, gasping ou apneia) j. um profissional inicia a VPP e outro, simultaneamente, fixa o sensor do oxímetro (no braço direito – pré-ductal) e os três eletrodos do monitor cardíaco (mínimo 2 profissionais nessa etapa) k. determinar o boletim de APGAR no 1° e 5° minuto de vida !! o boletim de APGAR não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, contudo, sua aferição longitudinal permite avaliar, de forma retrospectiva, a resposta do RN às manobras de reanimação. *APGAR <7 no 5°minuto -> recomenda-se realizá-lo novamente a cada 5 minutos, até o 20° minuto de vida !! Na presença de líquido amniótico meconial – independente da viscosidade – em um RN sem boa vitalidade ao nascer a aspiração das vias aéreas não deve ser realizada no momento desprendimento do polo cefálico As decisões quanto à estabilização/reanimação dependem da avaliação simultânea da FC e da respiração. A SatO2 precisa ser monitorada no RN >34 semanas que recebe VPP. No RN após a estabilização inicial apresentar FC >100 bpm e respiração espontânea regular, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, colocar em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. Enquanto o RN está junto à mãe deve-se prover calor, assegurar as vias aéreas pérvias, avaliar a vitalidade de maneira continuada e estimular o início da amamentação No RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou bradicardia (FC<100 bpm) ou respiração ausente ou irregular, iniciar a VPP nos primeiros 60s após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a SatO2 pelo oxímetro de pulso. Frequência cardíaca - é o principal determinante para indicar as manobras de reanimação - a FC deve ser avaliada de forma rápida, acurada e confiável -> ponto crítico na toma de decisão -> Métodos: palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio com o estetoscópio, detecção do sinal de pulso pela oximetria e verificação da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. - a palpação umbilical e a ausculta subestimam a FC - a oximetria detecta de forma continua a frequência de pulso, mas demora mais que o monitor cardíaco e subestima seu valor nos primeiros minutos de vida - o monitor cardíaco é mais acurado e rápido na detecção da FC !! está recomendado o uso do monitor cardíaco para avaliação da FC no RN >34 semanas que precisa de reanimação ao nascer -> durante a avaliação inicial com o monitor cardíaco o objetivo é determinar a FC e não avaliar possíveis ritmos anômalos no traçado eletrocardiográfico * considera-se adequada a FC do RN quando está é >100 bpm nos primeiros minutos de nascimento - bradicardia é definida como FC <100 bpm * além de ser um ponto crítico na avaliação da necessidade de reanimação neonatal, a FC também é o indicador mais sensível da eficácia da reanimação RESPIRAÇÃO * avalia-se a respiração do RN pela observação da expansão torácica ou presença de choro - quanto maior a nota no boletim de Silverman pior o desconforto respiratório Respiração adequada: respiração espontânea e adequada suficiente para manter a FC >100 bpm Respiração não adequada: presença de apneia, de movimentos respiratórios irregulares ou de gasping (suspiros profundos entremeados por apneias) !! lembrar que a avaliação clínica da respiração não possibilita conhecer efetivamente a mecânica pulmonar (capacidade residual funcional e oferta de volume corrente para uma troca gasosa efetiva) * Saturação de O2 * a oximetria de pulso auxilia na tomada de decisões quanto ao manejo ventilatório do RN * deve ser monitorada de forma contínua, não invasiva e de fácil uso * a leitura confiável demora 1-2 minutos após o nascimento -> é preciso haver um débito cardíaco suficiente para a perfusão periférica * cuidado com a interpretação da SatO2 de RN com hipoxemia grave e movimentação excessiva dos membros !! lembrar que um RN saudável e com boa vitalidade demora 5 minutos para atingir uma SatO2>90% (processo de transição normal) * RN com boa vitalidade que não precisa de reanimação: SatO2 no 1° minuto -> 60-65% SatO2 no 5° minuto -> 87-90% A monitorização da SatO2 possibilita o uso criterioso e racional do O2 suplementar,quando necessário Todos os métodos que subestimam o valor da FC nos primeiros minutos de vida podem levar a um aumento desnecessário de intervenções na sala de parto RESUMÃO DA ESTABILIZAÇÃO INICIAL DO RN QUE NÃO APRESENTA BOA VITALIDADE AO NASCER 1. Manter a normotermia do RN a. pré-aquecer a sala de parto (23-25°C) b. evitar a circulação de ar (fechar as portas e diminuir a circulação de pessoas) c. ligar a fonte de calor radiante da mesa de reanimação antes do nascimento d. levar o RN a mesa de reanimação envolto por campos aquecidos e. posicioná-lo sob a fonte de calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde f. secar o corpo, a região da fontanela e se possível colocar um touquinha 2. Manter as vias aéreas pérvias g. com o RN em decúbito na mesa de reanimação manter o pescoço em leve extensão - evitar a hiperextensão e a flexão do pescoço - realizar a aspiração da via aérea apenas em RN com obstrução da via aérea por excesso de secreção - em RN sem boa vitalidade e com líquido amniótico meconial não realizar a aspiração! 3. Avaliação da FC e respiração do RN h. determinar a FC por ausculta do precórdio, após os passos iniciais da estabilização - auscultar por 6 segundos e multiplicar o valor por 10 i. observar o padrão respiratório - expansão torácica ou da presença de choro -> se a FC<100 bpm OU respiração não adequada (RN não chora, apresenta movimentos irregulares gasping ou apneia) j. um profissional inicia a VPP e outro, simultaneamente, fixa o sensor do oxímetro (no braço direito – pré-ductal) e os três eletrodos do monitor cardíaco (mínimo 2 profissionais nessa etapa) k. determinar o boletim de APGAR no 1° e 5° minuto de vida - se APGAR < 7 no 5° minuto, continuar avaliando o RN a cada 5 minutos até o 20° minuto de vida. Expulsão completa do RN RN com boa vitalidade (repiração regular, chora e apresenta tônus muscular em flexão independente do aspecto do líquido amniótico) Clampeamentotardio entre 1-3 minutos após a expulsão completa Durante a espera entregar o RN para a mãe * contato pele-a-pele * cuidar da normotermia * avaliar continuamente * incentivar amamentação RN sem boa vitalidade (sem movimentos respiratórios, sem choro e com tônus muscular flácido independente do aspecto do líquido amniótico) Clampeamento imediato Iniciar primeiros passos da estabilização do RN Após a estabilização inicial avaliar RN RN com FC>100 bpm e respiração regular Entregar para a mãe para o contato pele-a- pele RN com FC <100 bpm e respiração irregular/ausenrte Iniciar ventilação com pressão positiva 1. Manter a normotermia do RN 36,5-37,5°C 2. Assegurar que as vias aéreas estão pérvias Avaliar FC e respiração do RN pode ser realizado um estímulo tátil delicado no dorso do RN por no máximo duas vezes para ajudar a iniciar a respiração antes do clampeamento imediato do cordão VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA * a ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN - promove a substituição do líquido que preenche sáculos e/ou alvéolos por ar durante o nascimento Mecanismos fisiológicos da transição respiratória ao nascimento Primeira fase: vias aéreas cheias de líquido e o suporte respiratório deve ser dirigido ao clareamento do líquido pulmonar das regiões responsáveis pela hematopoese Segunda fase: a maior parte da via aérea já se encontra preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda se encontra no espaço intersticial e pode retornar ao espaço aéreo se esse não estiver corretamente expandido. Terceira fase: a troca gasosa assume o seu papel de importância na homeostase respiratória * para uma aeração pulmonar adequada é importante que a glote esteja aberta - a glote durante o período fetal fica fechada para manter o líquido pulmonar no interior dos alvéolos - RN em apneia ou com respiração irregular também apresentam a glote fechado - a VPP permite a abertura da glote, a aeração pulmonar e a transição cardiocirculatória * a expansão dos pulmões é um estímulo para a liberação de surfactante, que reduz a tensão superficial alveolar, aumenta a complacência e ajuda a manter uma capacidade residual funcional estável (quantidade de ar que fica no pulmão após uma expiração normal) * simultaneamente, a ventilação também auxilia na redução da resistência vascular pulmonar - A VPP promove a redução na PaCO2 e aumento no pH e na PaO2 -> o que também reduz a resistência vascular pulmonar * a depuração do líquido pulmonar, estabelecimento da capacidade residual funcional e diminuição da resistência vascular pulmonar associada com o aumento do fluxo sanguíneo facilita a ventilação e a oxigenação pós-natal * com o início da ventilação, o sistema circulatório fetal assume o padrão adulto Após os cuidados para manter a temperatura e as vias aéreas, se o RN apresenta FC <100 bpm e/ou apneia ou respiração irregular, há indicação da VPP que necessariamente precisa ser realizada em 60 segundos após o nascimento (minuto de ouro) a. a VPP deve ser iniciada com ar ambiente (O2 21%) - o uso de ar ambiente no início da VPP está associado com a redução da mortalidade intra-hospitalar b. uma vez iniciada a VPP é preciso monitorar a SatO2 pela oximetria de pulso - é ela que dirá a necessidade de fornecer ou aumentar o O2 suplementar -> caso a VPP em ar ambiente seja iniciada e o RN ainda não atinge a SatO2 alvo e/ou apresenta FC <100 bpm c. primeiro se verifica e corrige a técnica antes de fornecer O2 suplementar - não adianta nada fornecer O2 suplementar se a técnica de ventilação está incorreta d. aplicar a mistura de O2 por blender até atingir a saturação ideal - aumentar a concentração de O2 em 40% e aguardar 30 segundos - se não houver melhora da saturação (SatO2) aumentar para 60% e assim sucessivamente a cada 30 segundos !! Se compressões torácicas, medicação ou ambos são necessários, O2 a 100% está recomendado -> lembrar que é preciso evitar altas concentrações de O2 sempre que possível e. quando atingir a saturação alvo, reduzir para 20% de O2 de forma gradativa o mais rápido possível - de 80% para 60% e aguarda 30 segundos e assim sucessivamente até retornar para a concentração em ar ambiente -> a VPP ao nascimento pode ser realizada com balão autoinflável ou com VMM com peça T. * Se a opção for pelo uso do VMM com peça T, o balão autoinflável deve estar sempre disponível e pronto para uso, caso necessário. !! Não iniciar com VPP com máscara em casos de hérnia diafragmática = distensão estomacal devido à ventilação, visualizar abdome escavado (deslocamento das vísceras para o tórax). Nestes casos, seguir para IOT. Equipamentos para VPP * o equipamento ideal para exercer a VPP é aquele que possibilita o controle confiável da pressão inspiratória e seu tempo de administração, além de prover pressão expiratória final positiva Balão autoinflável - baixo custo - não precisa de eletricidade - único equipamento de ventilação que não precisa de fonte de gás comprimido - deve estar sempre disponível para uso em qualquer sala de parto - não é possível conhecer ou titular a concentração de O2 suplementar fornecido (mesmo quando o balão está acoplado a um blender) Barotrauma: quando a pressão inspiratória (força de compressão do balão) excede 40mmHg * o tempo inspiratório é determinado pela velocidade que o balão de ar é comprimido * a pressão inspiratória depende da força de compressão do balão * a frequência respiratória depende do número de compressões exercidas pelo profissional no balão em um intervalo de tempo Sinais de VPP efetiva * aumento da FC (indicador mais importante) - geralmente a FC começa a aumentar em 15s - melhora da cor e do tônus - início da respiração regular Ventilador mecânico manual com peça T - dispositivocontrolado a fluxo e limitado a pressão - para funcionamento do ventilador é preciso de uma fonte de ar comprimido - o fluxo de gás é dirigido ao RN quando o orifício da tampa da peça T é ocluído - a concentração de O2 suplementar fornecido é ajustável * é capaz de fornecer pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) e pressão expiratória final positiva (PEEP) -> o uso do ventilador mecânico fornece pressão inspiratória (determinada pelo fluxo de gás e pelo tempo de oclusão da peça T), volume corrente e tempo inspiratório de forma consistente e apresente menor potencial de causar barotrauma !! o uso do ventilador mecânico não é ausente de riscos - pode ocorrer elevada resistência inspiratória - contribui para a espiração incompleta O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a VPP, de modo independente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto. Interfaces para VPP * máscara facial - interface mais utilizada na reanimação neonatal Dificuldades máscara facial: * escape de até 50-70% de ar pela região perioral * volume corrente irregular *reflexo trigeminal-cardíaco * máscara laríngea - atinge maior sucesso na reanimação neonatal do que a máscara facial - evita o escapa de gás entre a máscara e a face - inserção em até 5s - o ILCOR em 2022 sugere que é possível utilizar a máscara laríngea como interface para VPP no RN >34 semanas que necessita de reanimação após o nascimento !! SBP recomendação 2022: no contexto da reanimação neonatal a partir de 2022, recomenda-se iniciar a VPP com máscara facial em RN >34 semanas. - a máscara laríngea pode ser considerada como interface para a VPP antes da intubação traqueal, a depender da disponibilidade do material e da capacitação do profissional para a inserção da máscara laríngea e para a intubação traqueal. * cânula traqueal - interface para reanimação avançada do RN na sala de parto - sucesso da intubação depende da habilidade do médico !! a inabilidade de colocar corretamente a cânula pode levar a morte ou lesão hipóxico-isquêmica - múltiplas tentativas de colocar a cânula levam a: lesão glótica, subglótica e traqueal * objetivo da intubação é inserir a cânula traqueal de tal modo que sua extremidade distal fique localizada no terço médio da traqueia - não é possível confirmar com exames de imagem a correta colocação da cânula - recomenda-se para verificar se a cânula está posicionada de forma correta: usar a idade gestacional e o peso estimado para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, considerando a distância entre a ponta da cânula e a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior A cabeça do bebê tende a rolar durante a IOT, assim, estabilizá-la, torna a intubação mais rápida e fácil. (Difficult Neonatal Intubation - The Airway Jedi) https://airwayjedi.com/2018/06/04/difficult-intubation-in-a-newborn/ INÍCIO DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA * iniciar a VPP com máscara facial – tanto no uso de balão autoinflável quanto no uso da ventilação mecânica antes de iniciar a VPP - verificar se o pescoço do RN está em leve extensão e aplicar a masca facial no sentido do queixo para o nariz !! o ajuste entre a máscara e a face é crítico para o sucesso da ventilação início da VPP Balão autoinflável * ventilar na frequência de 40-60 movimentos/ minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta” * à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100 bpm. * iniciar com pressão inspiratória ao redor de 25 cmH2O, - pressões de 30-40 cmH2O são raramente necessárias (apenas em pacientes com pulmões doentes) * após as primeiras 3-5 ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. - é recomendável monitorar a pressão oferecida pelo balão com o manômetro - a válvula de escape deve estar funcionando durante a VPP !! Lembre-se: iniciar a VPP sempre com ar ambiente. - na prática, é prudente deixar o balão conectado à fonte de O2, caso este seja necessário, mas manter o fluxômetro desligado * o indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC, - geralmente ocorre nos primeiros 15 segundos de ventilação a cada 10 RN que recebem VPP com máscara facial ao nascer 9 melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação Falha da VPP: FC < 100 bpm OU RN não retorna à respiração espontânea rítmica e regular a. primeiro verifica-se o ajuste da máscara, se as vias aéreas estão pérvias (aspirando secreções e mantendo a boca aberta) e aumentar a pressão inspiratória b. verificar também se o equipamento (balão ou ventilador mecânico) estão funcionando de forma adequada -> apenas após a correção da técnica é que se inicia o O2 suplementar c. iniciar a suplementação de O2 de forma gradativa !! em neonatos que necessitem de VPP por um período prolongado é recomendado o uso de sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica e proporcionar a expansão adequada dos pulmões -> se o RN ainda assim não melhorar está indicado o uso de uma interface alternativa para a VPP Máscara laríngea: * posicionar de forma correta no RN * verificar se há melhora da FC (>100 bpm) e respiração espontânea regular SIM? Retirar o dispositivo NÂO? Iniciar IOT Cânula traqueal (endotraqueal) Indicações: - VPP com máscara não efetiva (FC < 100 bpm após correção de problemas) - VPP com máscara prolongada (RN não retoma a respiração normal de forma espontânea) - necessidade de aplicação de massagem cardíaca - RN com hérnia diafragmáticas (nesses casos a IOT deve ser realizada imediatamente, sem o uso de VPP por máscara) * por ser um processo de emergência não é possível realizar acesso venoso para administração de analgésicos antes da IOT na sala de parto !! o melhor indicador de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC - na prática costuma verificar a posição da cânula pela inspeção do tórax, ausculta e FC (isso pode demorar até 60 segundos) - assim, recomenda-se a detecção de CO2 exalado (confirma a posição da cânula em 10 segundos) a detecção de CO2 exalado é mais acurada e rápida do que a detecção clínica da posição da cânula uma vez iniciada a ventilação com cânula traqueal, após 30 segundos avaliar: FC, respiração e SatO2. RN com FC >100 bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares? SIM: ventilação é suspensa e o RN extubado. NÃO: verificar a posição da cânula, se as vias aéreas estão pérvias e a pressão que está sendo aplicada no balão ou no VMM com peça T, corrigindo o que for necessário. -> Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a VPP por cânula traqueal e titular o O2 suplementar de acordo com a SatO2 pré-ductal alvo * a não melhora do RN com a VPP por cânula traqueal ou uma breve melhora seguida de piora súbita deve alertar para: - deslocamento ou obstrução da cânula traqueal - mau funcionamento do balão ou do VMM com peça T - desconexão do dispositivo de ventilação da interface ou da fonte de gases - pneumotórax -> se após tudo isso o RN apresentar FC < 60 bpm -> INICIAR MASSAGEM CARDÍACA COORDENADA COM A VENTILAÇÃO MASSAGEM CARDÍACA * a asfixia no RN pode levar a vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, assistolia -> a correta ventilação corrige esse quadro na maioria dos pacientes * em casos em que a VPP não consegue sozinha reverter o quadro, muito provavelmente, a hipóxia e acidose metabólica do RN estejam levando a: insuficiência do fluxo sanguíneo para as coronárias -> comprometimentoda função miocárdica -> comprometimento do fluxo sanguíneo pulmonar -> hematose ineficiente durante a ventilação mecânica -> piora da hipóxia * para reverter esse quadro é necessário realizar a massagem cardíaca (que aumenta a pressão sob a aorta para manter o débito cardíaco sistêmico e promovendo o fluxo de sangue para as coronárias) junto com a ventilação mecânica e, assim, restaurar o fluxo de sangue oxigenado para o músculo cardíaco. * a massagem cardíaca diminui a eficácia da VPP !! lembre-se: a ventilação é a ação mais efetiva na reanimação neonatal - é preciso, antes de iniciar a massagem cardíaca, garantir que a expansão e ventilação pulmonar estejam bem estabelecidas (com a via aérea assegurada) - se for necessário a massagem cardíaca é preciso elevar a concentração de O2 suplementar para 100% ex: RN com FC de 50 bpm e respiração irregular logo após o nascimento. -> independentemente se a FC é <60 bpm logo após o nascimento só será iniciada a massagem cardíaca após a avaliação inicial (secar, garantir normotermia, aspirar via aérea), VPP com máscara facial e IOT com ventilação mecânica e uso de O2 suplementar em altas concentrações com falha na reversão do quadro e FC sustentadamente <60 bpm * a compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno (logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifoide) com a técnica dos polegares ou a técnica dos dois dedos com o médico que vai realizar a massagem localizado atrás da cabeço do RN - a técnica de dois polegares é mais eficiente gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa Nessa situação, a equipe de reanimação deve contar, no mínimo, com três profissionais de saúde: um para aplicar a VPP por cânula traqueal, outro para a massagem cardíaca e o terceiro para fazer o cateterismo e administrar as medicações - na técnica de dois polegares é melhor utilizar os polegares sobrepostos e não justapostos polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso e os polegares justapostos podem causar mais lesões pulmonares e hepáticas Complicações massagem cardíaca: - fratura de costelas - pneumotórax - hemotórax - laceração do fígado (ocorre quando há compressão do apêndice xifoide) * é preciso realizar a massagem cardíaca de forma síncrona com a ventilação - são 3 massagens cardíacas para 1 movimento de ventilação (3:1) - com frequência de 120 eventos por minuto (90 massagens cardíacas e 30 ventilações) !! a coordenação entre a massagem cardíaca e a ventilação assegura a expansão plena pulmonar Início massagem cardíaca a. garantir VPP eficiente e via aérea pérvia b. ofertar O2 100% c. iniciar massagem cardíaca - com a técnica dos dois dedões sobrepostos em sincronia com a ventilação numa proporção de 3:1 em 60 segundos (120 eventos) - 60 segundos é o tempo mínimo para a massagem cardíaca restabelecer a pressão de perfusão coronariana * é importante garantir a qualidade da massagem cardíaca localização: terço inferior do esterno (logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifoide) profundidade: 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax - após a compressão é importante liberar a pressão para permitir o enchimento das câmeras ventriculares e das coronárias (tempo de diástole) ritmo: devem ser aplicadas contrações rítmicas e síncronas com a ventilação (90 compressões em 60 segundos) - interrompendo a massagem apenas para realizar a ventilação (3:1) d. após 60 segundos, avaliar a FC do neonato FC > 60 bpm? SIM: RN apresenta melhora, interromper a massagem - se o RN apresentar FC>100 bpm e respiração regular -> interromper VPP -> a decisão quanto a extubação deve ser individualizada em relação ao quadro clínico NÃO: manter massagem cardíaca e ventilação 3:1 e iniciar o uso de adrenalina e expansor de volume (se necessário) MEDICAÇÕES NA REANIMAÇÃO NEONATAL * a bradicardia neonatal, em geral, é resultado na insuflação pulmonar insuficiente e/ou hipoxemia profunda - por isso que a ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia ao nascer !! se a reanimação neonatal seguir a ordem de eventos já descritos a necessidade de usar algum tipo de medicação para melhora do quadro do RN com asfixia ao nascer é de 1-3 para cada 1000 nascidos vivos Adrenalina * indicada quando a FC< 60 bpm após 60 segundos de massagem cardíaca adequada e sincronizada com ventilação mecânica, cânula traqueal e O2 suplementar a 100%. * catecolamina endógena * promove aumento da perfusão coronariana - eleva a FC, a velocidade de condução do estímulo e a contratilidade miocárdica - promove a vasoconstrição periférica a dose da adrenalina no neonato é de 0,1 mg/mL para uso na reanimação é preciso diluir 1 mL de adrenalina (1 mg/mL) em 9 mL de soro fisiológico {1mg/10mL} * administração preferencial da adrenalina é pela via endovenosa - na presença de colapso cardiovascular, não é recomendado tentar obter um acesso venoso periférico - a adrenalina endovenosa é aplicada na dose de 0,02 mg de adrenalina/kg -> utilizar a seringa de 1 mL e aplicar 0,2 mL/kg (seria 0,02 mg de adrenalina por quilograma) * via preferencial no RN é o cateterismo da veia umbilical *a via intraóssea, com efeito hemodinâmico similar à administração endovenosa - realizar quando não é possível fazer o cateterismo umbilical - é uma via alternativa (só quando não é possível realizar o cateterismo umbilical) -> presenta risco de complicações graves (fratura óssea, isquemia de membros, osteomielite, extravasamento de fluidos, síndrome compartimental e amputação) * é possível realizar a administração da adrenalina pela via traqueal -> apenas para a adrenalina - administrar a dose de adrenalina no interior da cânula traqueal - dose 0,1 mg/kg -> utilizar a seringa de 5 mL e aplicar 1 mL/kg (seria 0,1 mg de adrenalina por quilograma) !! não realizar flush de salina para empurrar a adrenalina para os pulmões enquanto o cateterismo venoso umbilical de emergência está sendo realizado, pode-se administrar uma única dose de 0,1 mg/kg de adrenalina por via traqueal -> a absorção da adrenalina por via pulmonar, mesmo em doses elevadas, é lenta, imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória !! bicarbonato de sódio e naloxone (antagonista de opioide) não estão recomendados para uso em RN na sala de parto - o bicarbonato diminui a resistência vascular (hipernatremia e aumento da PaCO2) -> piorando a perfusão coronariana Expansor de Volume * utilizar em neonatos com hipovolemia Quando suspeitar que o neonato em reanimação está com hipovolemia? - bradicardia não responsiva após todas as medidas de reanimação (avaliação inicial, VPP, O2 suplementar, massagem cardíaca e adrenalina) - perda de sangue - sinais de choque hipovolêmico (palidez, má perfusão e pulsos débeis) É preciso cautela na indicação do expansor de volume, pois pode ser deletério se há lesão miocárdica induzida pela asfixia com o uso do expansor de volume, espera-se o aumento da FC e a melhora dos pulsos e da palidez !! sempre suspeitar quando: * deslocamento prematuro da placenta * laceração placentária * prolapso ou nó do cordão umbilical * perda sanguínea pelo cordão Solução de cristaloide SF 0,9% - 10 ml/kg lentamente em 5-10 minutos * se, após o uso de expansor de volume, o neonato ainda não apresentar resposta é preciso: - revisar toda a técnica - após a correção iniciar mais 10mL/kg de SF0,9% !! lembrar que o RN pode não estar melhorando devido a presença de pneumotórax
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