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SEMIOLOGIA-ANAMNESE. (1)

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*
SEMIOLOGIA
EXAME FÍSICO
*
ANAMNESE
OBJETIVO:
 O objetivo da anamnese é colher os dados subjetivos, registrar o que a pessoa diz sobre si mesma.
A história é combinada aos dados objetivos obtidos no exame físico e aos exames laboratoriais para constituir uma base de dados.
Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um diagnóstico sobre a situação de saúde do indivíduo.
A anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença atual e patológica pregressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente. 
*
Os formulários de anamnese variam, porém a maioria contém informações nas seguintes sequências de categorias:
Dados biográficos
Motivo para buscar atendimento
História da doença ( patológica atual)
História patológica pregressa
História familiar
Revisão dos Sistemas
Avaliação funcional ou atividades da vida diária ( AVD)
*
ENTREVISTA
 É um encontro entre você e o paciente
 O objetivo do encontro é registrar uma anamnese completa
 É importante para começar a identificar os pontos fortes e os problemas de saúde da pessoa e serve como ponte para a próxima etapa da coleta de dados que é o exame físico.
 É a primeira parte e a mais importante, na coleta de dados
 É onde são colhidos os dados subjetivos – o que a pessoa diz sobre si mesma.
*
 Em uma entrevista bem sucedida, você consegue:
Coletar dados completos e precisos sobre o estado de saúde da pessoa.
Estabelecer um vínculo de confiança, de forma que a pessoa se sinta aceita e a vontade.
Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde, de forma que ela possa participar da identificação dos problemas.
Construir um vínculo para uma relação terapêutica persistente. Esse vínculo facilita diagnósticos, planejamentos e tratamentos futuros.
Começar a ensinar a pessoa sobre promoção de saúde e prevenção de doenças. 
*
 O Processo de Comunicação: 
 Fatores Internos:
Gostar das pessoas 
Empatia
Capacidade de ouvir 
*
Ilustração Clínica
Sandra B, 32 anos, procurou atendimento em função de dores de cabeça que vinha tendo nos últimos 3 meses, que não respondiam à aspirina e estavam interferindo no seu trabalho.
 A entrevista durou 30 minutos. Durante seu transcurso não mencionou em momento algum o marido, embora estivesse casada há apenas 5 meses.
 Finalmente p examinador perguntou: “ Você nem mencionou seu marido. Fala-me dele”. Com isso, foi possível descobrir que o marido de Sandra havia perdido o emprego alguns meses após o casamento, como consequência de falhas no trabalho ligadas ao consumo de álcool.
*
 Embora Sandra relatasse atenção e preocupação pessoais extremas, jamais pensou que as dores de cabeça pudessem ter relação com essa situação de estresse.
 Fatores Externos:
 Prepare o ambiente, o qual pode ser um quarto de hospital, uma sala de exames em um consultório. As condições ideais são importantes em qualquer local, para uma entrevista flutuante. Itens importantes:
Privacidade do paciente 
Proíba interrupções 
Ambiente físico :
*
Ambiente físico com boa iluminação
Reduza o barulho: Tv, rádio, etc...
Defina uma distância entre você e o paciente: 1,2 a 1,5m ( duas vezes o comprimento do braço). Se muito próximo a você, pode sentir sua privacidade invadida. Se muito distante, pode passar sensação de distância e indiferença.
Posições de conforto para ambos. Cadeiras com assento, um ao nível dos olhos dos outros. Evite uma mesa ou escrivaninha no meio, é interpretado como uma barreira. O mais importante é evitar ficar de pé: Pode passar que você está com pressa ou uma situação de superioridade. Ficar de pé, faz pensar o paciente uma figura de autoridade.
*
Durante uma entrevista com paciente acamado, fique face a face com o paciente. Ele não deve ficar olhando para o teto, faz com que perca mensagens visuais contidas na comunicação.
Anotações: Evite-as durante a entrevista. Limite-se a anotações de datas e algo de extrema importância. Qualquer registro deve ser secundário ao diálogo e não pode interferir com a espontaneidade da pessoa.
Gravações em áudio ou vídeo: Explicar o que vai se r feito dizendo que depois disso a fita será destruída. Deve-se ter o consentimento do paciente.
*
Técnicas de Comunicação
 Se você estiver colhendo uma anamnese completa, indique o motivo da entrevista:
“ Sra. Ferreira, gostaria de conversar sobre a doença que fez com que procurasse o hospital”.
“ Srta. Silva, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde para identificar o que a mantém saudável e analisar qualquer problema”.
“ Sr. Rodrigues, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde e atividades diárias habituais para planejarmos o que podemos lhe oferecer no hospital”.
*
 Se a pessoa estiver hospitalizada, mais de um membro da equipe de saúde pode colher sua história. Podem sentir-se exasperados por repetirem várias vezes a mesma coisa.
 Perguntas abertas:
Diga-me como posso ajudar
O que a traz ao hospital?
Diga-me pq veio aqui hoje
Como tem passado?
O Sr. mencionou falta de ar. Conte-me mais sobre isso.
Como vem se sentindo desde a última consulta?
 A pergunta aberta deixa o paciente à vontade para respondê-la. Quando a pessoa estiver falando, pare e ouça.
*
 
Perguntas Fechadas: 
 Ou perguntas diretas, requerem informações específicas. Geram como respostas frases curtas de um ou duas palavras, do tipo sim ou não. Se por um lado a pergunta aberta permite que o paciente divague livremente, a pergunta direta limita a sua resposta.
*
 Faça apenas uma pergunta direta de cada vez. Evite bombardear a pessoa com listas longas: “ O Sr. teve dor, visão dupla, lacrimejamento ou vermelhidão nos olhos ?”
Evite perguntas duplas como: “ A Sra. faz exercícios e dieta para perder peso? A pessoa fica sem saber que pergunta responder. Quando a resposta é “ sim”, vc fica sem saber que pergunta a pessoa respondeu.
Opte por uma linguagem que a pessoa entenda. Às vezes, é preciso usar um linguajar regional ou expressões coloquiais. Por exemplo: “ constipação”, que para a maioria de nós significa ausência de evacuações, para algumas pessoas significa nariz entupido.
*
DEZ ARMADILHAS DA ENTREVISTA
1- Fornecer tranquilidade falsa para o paciente: 
 Paciente: Eu sei que esse caroço vai acabar sendo um câncer.
 Resposta: Não se preocupe, tenho certeza que vai ficar tudo bem.
 Melhor resposta: “ Você está mesmo preocupada com esse caroço, não está?” “ Deve ser difícil ficar esperando o resultado da biópsia.”
*
 
 Paciente: Estou tão perdido desde que me transferiram para o centro médico. Ninguém vem me ver. Ninguém aqui se importa comigo.
 Resposta: Eu me importo. Estou aqui, hoje, e quero que saiba que virei aqui a semana toda.
 Cuidado com o compromisso assumido com o paciente.
*
2- Dar conselhos não solicitados: A paciente diz: O Dr. Kline acabou de me dizer que a única chance de me engravidar é com uma operação. Não sei bem o que quero. Se fosse vc, o que faria? Será que de fato a paciente quer que vc a aconselhe? Se der uma resposta: Se eu fosse vc.......... Você não é ela.
3- Uso de autoridade: A abordagem mais adequada é evitar o uso de autoridade.
4- Falar demais: Uma boa regra é escutar mais do que falar.
5- Uso de jargão profissional: o que os profissionais de saúde chamam de infarto agudo do miocárdio é chamado pela maioria das pessoas de ataque cardíaco. É preciso ajustar o vocabulário.
*
6- Uso de eufenismos: As pessoas usam eufenismos como “ ir dessa para melhor”, para evitar a realidade ou esconder os sentimentos. Acham que se pronunciarem a palavra “ morte”, ela pode de fato acontecer.
7- Distanciamento: Refere-se ao uso de uma fala impessoal para definir um espaço entre uma ameaça e a própria pessoa. Ex: “ A mama esquerda tem um caroço”. Ao usar “a” no lugar de “minha”, a paciente pode estar negando associação com a doença.
8- Uso de perguntas direcionadas ou tendenciosas: Quando vc faz a pergunta: Você não fuma, fuma? Há uma suposição intrínseca de que umaresposta é melhor que a outra.
*
 
9- Interrupção: Frequentemente, quando vc acha que sabe o que o paciente vai dizer, vc a interrompe e corta. Sinaliza que está impaciente ou entediado com a entrevista.
 10- Fazendo perguntas corretas: A única resposta para uma pergunta do tipo por que é um “ por que”.
*
QUESTÕES ÉTICAS E LEGAIS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
DIREITOS DO CLIENTE
DIREITO À CONSIDERAÇÃO E A CUIDADOS RESPEITOSOS
ÊNFASE NO CLIENTE
RELAÇÃO TERAPÊUTICA ENFERMEIRO/CLIENTE
FAZER IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE PELO NOME
NÃO UTILIZAR TERMOS COMO VÔ, VÓ, VOZINHO, TIA, PAIZINHO – PODEM SER CONSIDERADOS TERMOS DEPRECIATIVOS
*
O CLIENTE/USUÁRIO TEM O DIREITO DE RECUSAR TRATAMENTO ATÉ ONDE A LEI PERMITE ~ INFORMAÇÃO – CONSEQÜÊNCIAS
DIREITO A ESPERAR QUE TODOS OS COMUNICADOS E REGISTROS, RELATIVOS AO CUIDADO, SERÃO CONFIDENCIAIS
*
DIREITOS DO(A) ENFERMEIRO(A)
AMBIENTE DE TRABALHO SALUTAR
DISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
PROFISSIONALISMO E ÉTICA
DOCUMENTAÇÃO E INSTRUMENTOS APROPRIADOS, REFERENTES A ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
TER UMA EQUIPE DE TRABALHO QUALIFICADA
NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM, CONDIZENTES COM A DEMANDA DA CLIENTELA
RECUSAR TAREFA NÃO PRÓPRIA DE SUA FORMAÇÃO PROFISSIONAL
PREOCUPAR-SE COM A EQUIDADE
JUSTIÇA EM RELAÇÃO AOS CLIENTES
DIRECIONAR-SE PELA LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL E PELO CÓDIGO DE ÉTICA DA PROFISSÃO
TRABALHAR EM CONJUNTO COM A EQUIPE TRANSDISCIPLINAR DE SAÚDE 
*
EXAME FÍSICO
 O Exame físico requer do examinador perícia técnica e base de conhecimentos.
A perícia técnica instrumentaliza a coleta de dados, que são analisados à luz dos conhecimentos.
Para reconhecer um sinal significativo como significativo, é necessário saber o que pesquisar.
Poeta alemão do século XVIII, Goethe: “ Só enxergamos o que sabemos”.
*
 Para colher os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos: Visão, Olfato, Tato, Audição.
 Métodos utilizados para se realizar exame físico: 
 INSPEÇÃO, PERCUSSÃO, PALPAÇÃO, AUSCUTA.
Essas habilidades são aplicadas uma por vez e na ordem discriminada a seguir:
 INSPEÇÃO
*
Van Gogh, "La chambre de Van Gogh à Arles", 1888
*
QUANTAS CADEIRAS HÁ NO CÔMODO,
REPRESENTADO NA APRESENTAÇÃO 
ANTERIOR?
*
 É uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso, atento, primeiro do indivíduo como um todo, depois de cada sistema do corpo.
 A inspeção, sempre, se inicia primeiro.
 Uma inspeção bem focada, toma tempo e gera uma quantidade surpreendente de dados.
A inspeção exige boa luminosidade, uma exposição adequada de região observadora e o uso ocasional de determinados instrumentos: Otoscópio, oftalmoscópio, lanterna para aumentar o campo de visão.
*
ESTRUTURA CORPÓREA
ESTATURA: CONFORME FAIXA ETÁRIA E HERANÇA GENÉTICA
NUTRIÇÃO: PESO CONFORME FAIXA ETÁRIA E BIÓTIPO, DISTRIBUIÇÃO DO TECIDO ADIPOSO (CAQUEXIA, OBESIDADE SIMPLES, OBESIDADE CENTRÍPETA)
SIMETRIA: PARTES DO CORPO APARENTAM IGUALDADE EM AMBOS OS LADOS E APRESENTAM-SE PROPORCIONAIS (ATROFIA, HIPER/HIPOTROFIA UNILATERAL, ASSIMETRIA)
POSTURA: CONFORTO AO ESTAR ERETO/AO ASSENTAR-SE/AO DEITAR-SE; APROPRIADA PARA IDADE (ABDOME PROTRUSO EM CRIANÇAS QUE INICIAM ANDAR – “LORDOSE DO INFANTE”, IDOSO “CURVADO” PELA CIFOSE)
POSIÇÃO: CONFORTO AO SENTAR-SE/AO DEITAR-SE, NO LEITO OU MESA DE EXAME
BIÓTIPO/SILHUETA: ENVERGADURA, CABEÇA-PÚBIS/PÚBIS/PLANTA DOS PÉS, DEFORMIDADES FÍSICAS EVIDENTES (CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS)
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CIFOSE
 NORMAL ESCOLIOSE
*
*
*
*
PALPAÇÃO
 A Palpação acompanha e, frequentemente, confirma pontos observados durante a inspeção.
 Concentra os sentidos do tato na avaliação dos seguintes fatores: textura, temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos, aumentos de volume, vibração ou pulsação, rigidez, presença de nódulos ou massas e existência de dor ou hipersensibilidade à palpação.
 Diferentes partes das mãos podem ser indicadas para avaliar esses fatores:
*
 Ponta dos dedos: Para discriminação tátil, como textura da pele, edema, pulsação e determinação da presença de nódulos.
 Preensão entre os dedos e o polegar – para detectar posição, formato e consistência de um órgão ou massa.
Dorso das mãos e dos dedos: Melhor para determinar a temperatura, pois nessa região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos.
A base dos dedos ( articulações metacarpofalangianas) ou a superfície ulnar da mão – ideais para detectar vibrações.
*
 A sua técnica de palpação deve ser comedida e sistemática. Faça uma abordagem tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as uma contra a outra. Identifique as regiões dolorosas e deixe-as por último.
 Comece uma palpação suave, para o paciente acostumar com o toque. Depois realize uma palpação mais profunda, orientando a pessoa a usar técnica de relaxamento, como respiração profunda.
Onde for necessária uma palpação profunda ( como no caso dos conteúdos abdominais), a compressão intermitente é melhor do que uma palpação contínua e duradoura. Evite situações em que a palpação profunda possa causar lesões internas ou dor.
*
PERCUSSÃO
 A Percussão consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e firmes, para avaliar as estruturas subjacentes. Os golpes geram uma vibração palpável e um som característico, que representa a localização, tamanho e a densidade do órgão subjacente.
 A Percussão tem as seguintes utilidades:
 Sinalizar a densidade ( ar, líquido ou sólido) de uma estrutura.
 Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada, como na área sobre o rim. 
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 Detectar massas anormais que sejam razoavelmente superficiais; as vibrações da percussão penetram cerca de 5 cm de profundidade – uma massa mais profunda não altera as notas de percussão.
 Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso de um martelo de percussão.
 Dois métodos de percussão podem ser usados: O Direto e o Indireto.
 Na Percussão Direta, a mão que golpeia entra em contato direto com a parede do corpo, produzindo um som. É utilizada na percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do adulto.
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 Na Percussão Indireta, é usada com mais frequência, e envolve o uso de ambas as mãos. A mão que golpeia entra em contato com a outra mão, fixa e parada sobre a pele do paciente, gerando um som e um vibração sutil. Percuta duas vezes o mesmo local, usando golpes uniformes. A força do golpe determina a intensidade da nota.
 Um dos princípios básicos é o de que uma estrutura com uma quantidade relativamente maior de ar ( como os pulmões), produz sons mais altos, mais graves e mais longos pois vibra livremente. Uma estrutura mais densa e sólida ( como o fígado), produz som mais suave, mais agudo e mais curto, pois não vibra facilmente.
*
AUSCUTA
 Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, pulmões e abdome.
 A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e dever ser canalizada através de um estetoscópio. O estetoscópio, não amplia o som, mas bloqueia os ruidos ambientais estranhos.
 Escolha um estetoscópio com dois tipos de terminação: diafragma e campânula. o que mais se usará é o diafragma, pois sua margem achada é melhor para ruídos de intensidade aguda – respiração, intestino e bulhas cardíacas normais.
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 A campânula tem um formato mais profundo e oco. É ideal para sons suaves e de baixa frequência, como bulhas cardíacas ou sopros.
 Nunca auscute sobre as vestes do paciente.
A fricção da campânula ou do diafragma contra o tórax cabeludo de um paciente do sexo masculino gera um som de estertoração fina, que simula os ruídos respiratórios anormais denominados estertores ou crepitações. Para solucionar esse problema, umedeça os pelos antes de auscutar a região.
 A sala deve estar aquecida e confortável, com privacidade e bem iluminada, suprimindo os ruídos que possam causar distração.

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