FISIOLOGIA ARTICULAR 1

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FISIOLOGIA ARTICULAR
A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA
VOLUME I
5ª edição
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO
Com 550 desenhos originais do autor
~
~r
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0043-2
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions 1\IALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
supérieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo -
A pronação-supinação - O punho - A mão
ISBN 85-303-0043-2
l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.
Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.
00-1623.
231100 241100
CDD 612.75
CDU 612.75
009947
Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-
literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida
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Impreso en Espana
ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
1- ---
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ÍNDICE
o OMBRO
FÍsiologia do ombro
A flexão-extensão e a adução
A abdução
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal
Flexão-extensão horizontal
O movimento de circundução
O "paradoxo" de Codman
Avaliação dos movimentos do ombro
Movimentos de exploração global do ombro
O complexo articular do ombro
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral
Centros instantâneos de rotação
A cápsula e os ligamentos do ombro
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular
Função do ligamento glenoumeral
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão
A coaptação muscular do ombro
A "articulação" subdeltóide
A articulação escápulo-torácica
Movimentos da cintura escapular
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares)
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos)
A articulação acrômio-clavicular
Função dos ligamentos córaco-claviculares
Músculos motores da cintura escapular
O supra-espinhal e a abdução
Fisiologia da abdução
As três fases da abdução
As três fases da flexão
Músculos rotadores
A adução e a extensão
o COTOVELO
Flexão-extensão
O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão
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8 ÍNDICE
As superfícies articulares
A paleta umeral
Os ligamentos do cotovelo
A cabeça radial
A tróclea umeral
As limitações da flexão-extensão
Os músculos motores da flexão
Os músculos motores da extensão
Os fatores de coaptação articular
A amplitude dos movimentos do cotovelo
As referências clínicas da articulação do cotovelo
Posição funcionale posição de imobilização
Eficácia dos grupos flexor e extensor
A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Significado
Definição
Utilidade da pronação-supinação
Disposição geral
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior
O eixo de pronação-supinação
As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes
Os motores da pronação-supinação: os músculos
As alterações mecânicas da pronação-supinação
Compensações e posição funcional
O PUNHO
Significado
Definição dos movimentos do punho
Amplitude dos movimentos do punho
O movimento de circundução
O complexo articular do punho
As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas
Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana
Função estabilizadora dos ligamentos
A dinâmica do carpo
O par escafóide-semilunar
O carpo de geometria variável
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As alterações patológicas
Os músculos motores do punho
Ação dos músculos motores do punho
A MÃO
A sua função
Topografia da mão
Arquitetura da mão
O maciço do carpo
A escavação palmar
As articulações metacarpofalangeanas
O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas
A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas
As articulações interfalangeanas
Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores
Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos
Os tendões dos músculos extensores dos dedos
Músculos interósseos e lumbricais
A extensão dos dedos
Atitudes patológicas da mão e dos dedos
Os músculos da eminência hipotenar
O polegar
Geometria da oposição do polegar
A articulação trapézio-metacarpeana
A articulação metacarpofalangeana do polegar
A interfalangeana do polegar
Os músculos motores do polegar
As ações dos músculos extrínsecos do polegar
As ações dos músculos intrínsecos do polegar
A oposição do polegar
A oposição e a contra-oposição
Os tipos de preensão
As percussões - O contato -=- A expressão gestual
Posições funcionais e de imobilização
As mãos ficções
A mão do homem
Modelos de mecânica articular para cortar
BIBLI OG RAFIA
ÍNDICE 9
166
168
170
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176
178
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184
186
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194
196
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202
206
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210
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292
296
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
\ -
Fig.1-1
1. ME\fBRO SUPERIOR 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulação proximal do mem-
bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel
de todas as articulações do corpo humano.
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o
que permite orientar o membro superior em re-
lação aos três planos do espaço, graças a três....
eixos pnnClpals:
1) Eixo transverso, incluído no plano
frontal:
Permite movimentos de fIexão-exten-
são realizados no plano sagital (ver
figo 1-3 e plano A da figo 1-9).
2) Eixo ântero-posterior, incluído no
plano sagital:
Permite os movimentos de abdução (o
membro superior se afasta do plano de
simetria do corpo), adução (o membro
superior se aproxima ao plano de sime-
tria) realizados no plano frontal (ver
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
3) Eixo vertical, determinado pela inter-
secção do plano sagital e do plano
frontal:
Corresponde à terceira dimensão do es-
paço; dirige os movimentos de fIexão e
de extensão realizados no plano hori-
zontal, o braço em abdução de 90° (ver
também figo 1-8 e plano C da figo 1-9).
O eixo longitudinal do úmero (4) permite
a rotação externalinterna do braço e do mem-
bro superior, de duas maneiras diferentes:
a rotação voluntária (também deno-
minada "rotação adjunta') que utiliza
o terceiro grau de liberdade e não é
possível se,não for em articulações de
três eixos (as enartroses). Deve-se à
contração dos.músculos rotadores;
a rotação automática (também deno-
minada "rotação conjunta") que apa-
rece sem nenhuma ação voluntária nas
articulações de dois eixos, ou nas arti-
culações de três eixos quando funcio-
nam como articulações de dois eixos.
Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
A posição de referência é definida como
decrevemos a seguir:
O membro superior pende ao longo do
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo
vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei-
xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans-
versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci-
de como o eixo ântero-posterior (2).
Portanto, o ombro é uma articulação com
três eixos principais e três graus de liberdade;
o eixo longitudinal do úmero pode coincidir
com um dos dois eixos ou se situar em qual-
quer posição intermédia para permitir o movi-
mento de rotação externa/interna.
2-4. -.,,-II,i/0I, J\ (
I
(,
Fig.1-2
1. MEMBRO SUPERIOR 13
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
Os movimentos de flexão-extensão
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal
(1, figo 1-2):
a) extensão: movimento de escassa ampli-
tude, 45 a 50°;
b) flexão: movimento de grande ampli-
tude, 180°; observar que a mesma
posição de flexão a 180° pode ser
definida também como uma abdução de
180°, próxima à rotação longitudinal
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN).
Com freqüência se utilizam, embora de
modo errôneo, os termos de antepulsão para se
referir à flexão e retropulsão para a extensão.
Isto leva a uma confusão com os movimentos
do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.
18) e por isso é preferível não utilizá-los quan-
do nos referimos aos movimentos do membro
supenor.
A partir da posição anatômica (máxima
adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é
mecanicamente impossível devido à presença
do tronco.
A partir da posição anatômica, não é pos-
sível a adução se não for associada com:
a) uma extensão: adução muito leve;
b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.
A partir de qualquer posição de abdução, a
adução, neste caso denominada "adução relati-
va", é sempre possível no plano frontal, até a
posição anatômica.
Fig. 1-3
L MEMBRO SUPERIOR 15
b
a
Fig.1-4
b
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que
afasta o membro superior do tronco, se realiza
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).
A amplitude da abdução alcança os 180°:
o braço está em posição vertical por cima do
tronco (d).
Duas advertências:
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o
membro superior ao plano de simetria
do corpo; também é possível chegar à
posição final de abdução de 180° me-
diante um movimento de flexão de
180°;
- do ponto de vista das ações musculares
e do jogo articular, a abdução, a partir
da posição anatômica (a), passa por
três fases:
(b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
te pode se realizar na articulação es-
cápulo-umeral;
(c) abdução de 60° a 120° que necessita
da participação da articulação escá-
pulo-torácica;
(d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
nação do lado oposto do tronco.
Observar que a abdução pura, descrita uni-
camente no plano frontal, é um movimento pou-
co comum. Pelo contrário, a abdução associada
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
do braço no plano da escápula, formando um
ângulo de 30° em sentido anterior com relação
ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
principalmente para levar a mão até a nuca ou à
boca.
.\
/
a
/ \ 1/\
c Fig.1-5
b
d
1. J\IEMBRO SUPERIOR 17
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL
A rotação do braço sobre o seu eixo longi-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação
voluntária ou adjunta das articulações com três
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta
rotação se medena posição anatõmica do braço
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig.
1-6, vista superior).
a) Posição anatômica, denominada rota-
ção externa/interna 0°: para medir a am-
plitude destes movimentos de rotação, o
cotovelo deve estar necessariamente jle-
xionado a 90° de maneira que o antebra-
ço esteja no plano sagital. Se não toma-
mos esta precaução, à amplitude dos
movimentos de rotação externa/interna
do braço se somaria à dos movimentos
de pronação-supinação do antebraço.
Esta posição anatõmica, o antebraço no
plano sagital, se utiliza de maneira total-
mente arbitrária. Na prática, a posição
de partida mais utilizada, porque se cor- .
responde com o equilíbrio dos rotadores,
é a de rotação interna de 30° com relação
à posição anatõmica, de maneira que a
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia
se denominar posição de referência fi-
siológica.
b) Rotação externa: a sua amplitude é de
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu-
de total de 80° normalmente não é utili-
zada nesta posição, com o braço vertical
ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tação externa mais utilizada, portanto a
mais importante do ponto de vista fun-
cional, é o setor compreendido entre a
posição anatõmica fisiológica (rotação
externa -30°) e a posição anatõmica
clássica (rotação 0°).
c) Rotação interna: a sua amplitude é de
100 a 110°, Para conseguir realizar essa
rotação, o antebraço deve passar ne-
cessariamente.por trás do tronco, o que
exige um certo grau de extensão do om-
bro. A liberdade deste movimento é in-
dispensável para que a mão possa che-
gar até as costas. É a condição para se
poder realizar a higiene perineal poste-
rior. Com relação aos primeiros 90
graus de rotação interna, é exigida ne-
cessariamente uma flexão do ombro
sempre que a mão estiver na frente do
tronco.
Os músculos motores da rotação longitudi-
nal serão estudados na página 78. No que se re-
fere à rotação longitudinal de braço nas outras
posições que não seja a anatõmica, não é possí-
vel medir de maneira precisa se não for median-
te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
culares segundo a posição.
MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL
Estes movimentos desencadeiam a ação
da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7):
a) posição anatômica;
b) retroposição do coto do ombro;
c) anteposição do coto do ombro.
Observar que a amplitude da anteposição
é maior do que a da retroposição.
Ação muscular:
Anteposição: peitoral maior, peitoral me-
nor, serrátil anterior.
Retroposição: rombóides, trapézio (por-
ção média), grande dorsal.
o
a
Fig.1-6 c
1. MEMBRO SUPERIOR 19
a
Fig.1-7
c
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL
É o movimento do membro superior no pla-
no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em
tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza não só na articula-
ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam-
bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37).
Posição anatõmica: o membro superior
está em abdução de 90° no plano frontal, o qual
provoca a contração da seguinte musculatura:
- deltóide (principalmente a sua porção
acromial, figo 1-65, IIl),
- supra-espinhal,
- trapézio: porções superior (acromial e
clavicular) e inferior (tubercular),
- serrátil anterior.
Flexão horizontal, movimento que associa
a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa
os seguintes músculos:
deltóide (fascículos ântero-intemo I e
ântero-extemo II em proporção variá-
vel entre eles e com o fascículo IIl),
subescapular,
peitorais maior e menor,
serrátil anterior.
Extensão horizontal, movimento que as-
socia a extensão e a adução de menor amplitude,
30-40°, ativa os seguintes músculos:
deltóide (fascículos póstero-extemos
IV e V, e póstero-intemos VI e VII em
proporção variável entre eles e com o
fascículo IIl), ,
supra-espinhal,
infra-espinhal,
redondos maior e menor,
rombóides,
trapézio (fascículo espinhal que se so-
ma aos outros dois),
grande dorsal (em antagonismo-siner-
gismo com o deltóide que anula o im-
portante componente de adução do
grande dorsal).
A amplitude total deste movimento de fle-
xão-extensão horizontal alcança quase os 180°.
Da posição extrema anterior à posição extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin-
cipal músculo deste movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 21
a
b
c
Fig.1-8
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
A circundução combina os movimentos
elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9).
Quando esta circundução alcança a sua amplitu-
de máxima, o braço descreve no espaço um co-
ne irregular: o cone de circundução. Este cone
delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo
raio é igual à longitude do membro superior, um
setor esférico de acessibilidade, em cujo interior
a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron-
co, para eventualmente levá-Ios à boca.
Neste esquema, a curva representa a base
do cone de circundução (trajetória da extremida-
de dos dedos), percorrendo os diferentes setores
do espaço determinados pelos planos de referên-
cia da articulação:
a) plano sagital (ftexão-extensão),
b) plano frontal (adução-abdução),
c) plano horizontal (ftexão horizontal ou
extensão horizontal).
A partir da posição de referência - repre-
sentada por um ponto espesso - a curva passa
sucessivamente (para o membro superior direi-
to) pelos setores:
lU - abaixo, na frente e à esquerda;
II - acima, na frente e à esquerda;
VI - acima, atrás e à direita;
V - abaixo, atrás e à direita;
VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um
trajeto muito curto, porque a extensão-adu-
ção tem pouca amplitude (no esquema o se-
tor VIII se localiza por baixo do plano C,
por trás do setor III e à esquerda do setor V.
O setor VII, não visível, se situa por cima).
A seta, prolongamento da direção do braço,
indica o eixo do cone de circundução e a sua
orientação no espaço se corresponde levemente
com a definida como posição funcional (ver figo
1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de
circundução é o ~etor de acessibilidade prefe-
rencial. A orientação para a frente do eixo do
cone de circundução r.esponde à necessidade de
proteger as mãos que trabalham sob o controle
visual. O cruzamento parcial e para frente dos
dois setores de acessibilidade dos membros su-
periores obedece à mesma necessidade, permi-
tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea-
mente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessário, se substituam uma à outra; de
modo que o conjunto dos dois setores esféricos
de acessibilidade dos membros superiores é con-
trolado pelo campo visual dos olhos até seus
movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa
no plano sagital. Os campos visuais e os setores
de acessibilidade das mãos se superpõem quase
completamente.
É necessário ressaltar que esta disposição
só é possível no percurso da filogenia graças ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
permitindo assim que a superfície possa se diri-
gir para a frente e que o olhar adote uma dire-
ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor-
po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri-
gido em direção ao eixo do corpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 23
VI
V
I
IV
Fig.1-9
I
11
111
B
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posição anatômica (fig.
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon-
go do corpo, a palma da mão girada para den-
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem-
bro superior, um movimento de abdução de
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo-
vimento de extensão relativa de -180° no plano
sagital (d), o membro superior se encontra no-
vamente vertical ao longo docorpo mas com a
palma da mão girada para fora e o polegar
apontando para trás (e).
Também é possível realizar o ciclo inverso:
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°,
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma
rotação externa de 180°.
É fácil constatar que a palma da mão modi-
fica a sua orientação, provocando um movimen-
to de rotação longitudinal de 180°.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI-
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria-
mente um movimento ao redor do eixo longitu-
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill
denominou rotação conjunta, que aparece num
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três
graus de liberdade, é utilizada como uma articu-
lação de dois eixos.
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver-
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de
partida, o polegar apontando para a frente, depois
de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
utilizam com freqüência nos gestos profissionais
ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
naill denomina rotação adjunta, só é viável em
articulações com três graus de liberdade e é indis-
pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sição anatômica, em rotação interna, com a palma
da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
movimento fica bloqueado e é necessário realizar
uma rotação externa voluntária para continuar. De
fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
nue no sentido da rotação interna e é necessário
recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Em resumo, o ombro é capaz de realizar
dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
luntária ou adjunta e a rotação automática ou
conjunta. Em todo momento estas duas rotações
se somam algebricamente:
- se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
a rotação automática (conjunta) aparece
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
Codman,
- se a rotação voluntária tem a mesma di-
reção que a rotação automática, ela se
amplifica,
- se a rotação voluntária tem direção con-
trária, esta diminui ou até mesmo anula
a rotação automática: é o ciclo ergonô-
mlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25
c
+1800
b
a
d Fig.1-10
e
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO
A avaliação dos movimentos e das posi-
ções nas articulações com três eixos principais e
três graus de liberdade, como o ombro, repre-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi-
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini-
mos a abdução como um movimento de separa-
ção do membro superior do plano de simetria,
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a
partir daí, o membro superior se aproxima do
plano de simetria por cima e, contudo, continua-
mos com a denominação de abdução; para ava-
liar a rotação longitudinal o problema é ainda
mais árduo.
Embora seja simples avaliar um movi-
mento quando o membro se desloca no plano de
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele-
cionado arbitrariamente, a questão é mais com-
plicada quando nos referimos aos setores inter-
médios; são necessárias pelo menos duas coor-
denadas angulares que utilizam um sistema de
coordenadas retangulares, ou um sistema de
coordenadas polares.
No sistema de coordenadas retangula-
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois
dos três planos de referência: frontal, F, sagital,
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do om-
bro na interseção O dos três planos. A projeção
do ponto P no plano frontal F em M e no plano
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu-
ção SO?vle o ângulo de flexão SOQ. Observar
que a posição do ponto N, projeção de P no plano
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade
a partir do momento em que conhecemos M e Q.
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal
OP.
No sistema das coordenadas polares
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do
braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
do que no globo terráqueo, a posição do ponto
P se define mediante dois ângulos, a longitude
e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
representado aqui J?elo grande círculo do plano
sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
plano frontal F e do plano transversal T, o me-
ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
de contada para a frente, ou como o ângulo
BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
sa por P e do Equador), e a abdução como uma
latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
mo um cabo em relação com um meridiano
vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
gulo C determinado a partir de AP.
Portanto, este sistema de avaliação é
bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
clusive é o único que permite representar o cone
de circundução como uma trajetória fechada na
esfera, embora se utilize menos na prática devi-
do à sua complexidade.
Apresenta uma diferença importante com o
sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
coordenadas retangulares) e esta diferença é
mais importante quanto mais se aproxime a fle-
xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
ponto P se situa no meridiano horizontal que
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
de O a 90°.
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
1. ME\IBRO SUPERIOR 27
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO
Primeiro movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-14)
a) pentear-se;
b) levar a mão à nuca.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à
°elhaoposta e da parte superior da região esca-
r'ular contralateral.
Este movimento realizado com o cotovelo
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan-
to a rotação externa (90°).
Segundo movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-15)
Vestir um casaco:
- o braço que se introduz na primeira
manga (braço esquerdo na figura) rea-
liza um movimento de flexão-abdução;
- o braço que vai procurar a segunda
manga (braço direito na figura) realiza
um movimento de extensão-rotação in-
terna, a mão entra em contato com a re-
gião lombar.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
O eixo longitudinal do braço está em flexão
de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
plano vertical formando um ângulo diedro de
45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
tá em rotação interna de 30-40°.
Esta posição se corresponde com o estado
de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
que, nestas condições, o fragmento inferior, o
único sobre o qual podemos atuar, se encontra
no eixo do fragmento superior sobre o qual
atuam os músculos periarticulares.
Corresponde-se também com o eixo do co-
ne de circundução (fig. 1-9).
a
Fig.1-16
Fig.1-14
Fig.1-15
1. MEMBRO SUPERIOR 29
30FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
o ombro não está constituído por uma arti-
culação, mas por cinco articulações que confor-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM-
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulações:
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira do ponto de
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza-
mento)
Esta articulação é a mais importante
do grupo.
2) Articulação subdeltóide ou "segun-
da articulação do ombro"
Do ponto de vista estritamente anatô-
mico não se trata de uma articulação;
contudo podemos considerar do pon-
to de vista fisiológico, devido ser
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu-
lação subdeltóide está mecanicamente
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação
escápulo-umeral provoca um movi-
mento na subdeltóide.
Segundo grupo: três articulações.
3) Articulação escápulo-torácica
Neste caso se trata outra vez de uma
articulação fisiológica e não anatômi-
ca. É a articulação mais importante do
grupo, contudo não pode atuar sem as
outras duas, já que está mecanicamen-
te unida a elas ..
4) Articulação acrômio-clavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
S) Articulação esternocostoclavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção interna da clavícula.
Em geral, o complexo articular do ombro
pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Primeiro grupo:
uma articulação verdadeira e princi-
pal: a articulação escápulo-umeral;
uma articulação "falsa" e acessória:
a articulação subdeltóide.
Segundo grupo:
uma articulação "falsa" e principal;
a articulação escápulo-torácica;
duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
tem o-costo-cIavicular.
Em cada um dos grupos, as articulações es-
tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
vimentos. De maneira que podemos afirmar que
as cinco articulações do complexo articular do
ombro funcionam simultaneamente e em pro-
porções variáveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR 31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL
Superfícies esféricas, características de
uma enartrose e, portanto, articulação de três ei-
xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18).
a) Cabeça umeral
Orientada para cima, para dentro e trás, po-
de ser comparada com um terço de esfera de 30
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero-
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de
curva diminui levemente de cima para baixo e
que não existe um único centro da curva, mas
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac-
ked position de Mac Conaill.
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli-
nação" de 30°.
Está separada do resto da epífise superior
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
suplementar do ângulo de inclinação).
Contém duas proeminências nas quais se
inserem os músculos periarticulares:
- tuberosidade menor ou troquino, ante-
rior, I
- tuberosidade maior ou troquino, externa.
b) A cavidad'e glenóide da escápula
Localizada no ângulo superior-externo do
corpo da escápula, se orienta para fora, para a
frente e levemente para cima. É côncava em am-
bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
concavidade é irregular e menos acentuada do
que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
proeminente margem glenóide, interrompida pela
incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
c) O lábio glenóide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
calizado na margem glenóide, de maneira que
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
te a superfície da glenóide, embora, principal-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
do a congruência (coincidência) das superfícies
articulares.
Triangular, quando está seccionado, apre-
senta três superfícies:
- uma superfície interna que se insere no
contorno glenóide;
- uma superfície periférica onde se inse-
rem algumas fibras da cápsula;
- uma superfície central (ou axial) cuja
cartilagem é um prolongamento da gle-
nóide óssea e que entra em contato com
a cabeça umeral.
1. MEMBRO SUPERIOR 33
Fig.1-18
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO
o centro da curva de uma superfície articu-
lar não necessariamente coincide com o centro
de rotação porque, além da forma da superfície,
intervêm também o jogo mecânico da articula-
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos.
No que se refere à cabeça umeral, não exis-
te, como se acreditava durante muito tempo
quando se comparava a sua forma com uma por-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se
correspondem com o centro do movimento rea-
lizado entre duas posições muito próximas entre
elas. Estes pontos se determinam mediante a
análise informática de uma série de radiografias
suceSSivas.
Assim sendo, durante o.movimento de ab-
dução considerado plano, isto é, mantendo uni-
camente o componente de rotação de úmero no
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig.
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui-
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri-
meiro grupo se localiza num "círculo de disper-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru-
po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
situado na metade superior da cabeça. Os dois
círculos estão separados pela descontinuidade.
Com relação ao movimento de abdução,
podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
- no início do movimento até os 500, a ro-
tação da cabeça umeral se realiza ao re-
dor de um ponto situado em algum lu-
gar do círculo Ci;
- no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
tro de rotação se localiza no círculo C2;
- ao redor dos 500, a descontinuidade do
movimento acontece cujo centro se lo-
caliza claramente por cima e por dentro
da cabeça.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
vista externa) a mesma análise demonstra que
não existe uma grande descontinuidade na tra-
jetória dos CIR, o que corresponde a um único
"círculo de dispersão" centrado na parte infe-
rior da cabeça à mesma distância de ambas as
margens.
Por último, durante o movimento de rota-
ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
cia das duas margens da cabeça.
3-4
Fig.1-21
Fig.1-19 Fig. 1-20 '00
Fig.1-22
1. MEMBRO SUPERIOR 35
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO
As superfícies articulares e a bainha cap-
sular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
a) A cabeça wneral (vista interna)
Rodeada pela cápsula como se fosse uma
gorjeira (1) na qual se distingue:
os "frenula capsulae" (2) por baixo
do pólo inferior da cabeça; trata-se de
pregas sinoviais elevadas por fibras
recorrentes da cápsula;
o engrossamento formado pelo fascí-
culo superiordo ligamento gle-
noumeral (3).
Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec-
cionado da porção longa do bíceps (4).
Por fora da cápsula podemos apreciar a sec-
ção do músculo subescapular (5), perto de sua in-
serção na tuberosidade menor.
b) A cavidade glenóide (vista externa)
Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima
da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu-
jo pólo superior serve de inserção para as fibras da
porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste
caso seccionado.
Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen-
tares:
raco-umeral fecha, na parte de cima,
a incisura intertuberositária, por onde
o tendão da porção longa do bíceps
sai da articulação: este percorre o sul-
co intertuberositário, convertido em
canal pelo ligamento umeral trans-
verso (8).
ligamento glenoumeral, com os seus
três fascículos, superior supragleno-
supra-umeral (9), médio suprag1eno-
pré-umeral (10) e inferior pré-g1e-
nossubumeral (11).
O conjunto forma um Z expandido sobre a su-
perfície anterior da cápsula.
Entre os três fascículos existem pontos fracos:
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou-
viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co-
municar com a bolsa serosa subcoracóide.
- a porção longa do tríceps (14).
Vista posterior da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)
Na parte posterior da cápsula, abrimos uma
"janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las-
sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí-
cies articulares no cadáver, de maneira que pode-
mos distinguir:
os fascículos médio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos des-
de a sua superfície profunda);
ligamento córaco-umeral (4), ao qual
está unido o ligamento córaco-gle-
nóide (5), que não possui função me-
cânica;
a parte intra-articular da porção longa
do bíceps (6);
a cavidade glenóide (7) e o lábio gle-
nóide (8);
dois ligamentos que não possuem ação
mecânica: o ligamento coracóide (9) e o
ligamento espinho-g1enóide (10);
as inserções dos três músculos pe-
riarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo me-
nor (13).
4
3
5
Fig.1-23
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR 37
8
14
Fig.1-24
. !
9 10 5
Fig. 1-24bis
11
12
13
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR
Em corte frontal da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos
observar:
- as irregularidades da cavidade glenóide ós-
sea desaparecem na cartilagem glenóide;
- margem cotilóide (2) acentua a profundi-
dade da cavidade glenóide; contudo, o en-
caixe desta articulação não é muito com-
pacto, o qual explica as freqiientes luxa-
ções. Na sua parte superior (3) a margem
glenóide não está totalmente fixa: a sua
margem central cortante fica livre dentro
da cavidade, como se fosse um menisco;
- na posição anatômica, a parte superior da
cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade"
capsular e o "despregamento" dos frenula
capsulae (6) possibilitam a abdução;
- tendão da porção longa do bíceps (7) se
insere no tubérculo subglenóide e no pólo
superior do lábio glenóide. Para sair da ar-
ticulação pela incisura intertuberositária
(8) se desliza por baixo da cápsula (4).
Corte que mostra as conexões do tendão com
a sinovial (quadro):
Na cavidade alticular o tendão da porção lon-
ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si-
novial mediante três posições diferentes:
1) aderido à superfície profunda da cápsula
(c) pela sinovial (s);
2) a sinovial forma duas pequenas pontas
(fundos de saco) entre a cápsula e o ten-
dão que, desta maneira, se une à cápsula
mediante um fino septo denominado me-
sotendão;
3) estando dois "fundos de saco" unidos de
tal maneira que desaparecem, o tendão fi-
ca liberado, mas envolvido por uma pe-
quena lâmina sinovial.
Normalmente, estas três disposições po-
dem observar-se de dentro para fora à medida que
se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo
caso, o tendão, embora intracapsular, permanece
extra-sinovial.
N a atualidade sabemos que o tendão da
porção longa do bíceps desempenha um papel im-
portante na fisiologia e na patologia do ombro.
Quando o bíceps se contrai 'para levantar
um objeto pesado, as suas duas porções desem-
penham um papel muito importante para manter a
coaptação simultânea do ombro: a porção curta
e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia
sobre o processo coracóide; assim sendo, junto
com os outros músculos longitudinais (porção
longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe-
de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul-
taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume-
ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso
da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção
longa do bíceps também forma parte dos abduto-
res: quando sofre mptura a força da abdução dimi-
nui 29%.
O grau de tensão inicial da porção longa
do bíceps depende da longitude do trajeto percorri-
do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,
vista superior). Esta longitude é máxima em posi-
ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes-
te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo
contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar-
ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa
é mínima.
Também podemos compreender, conside-
rando a reflexo do tendão da porção longa do bí-
ceps na incisura intertuberositária, que neste pon-
to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual
não pode resistir se o seu trofismo não é excelen-
te, considerando que isto também se acentua pelo
fato de não contar com um sesamóide neste pon-
to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração
das fibras colágenas, o tendão termina se rompen-
do pela sua porção intra-articular, na entrada do
sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço
mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís-
tico das periartrites escápulo-umerais.
8 7 4 3 1 1
Fig.1-26
Fig.1-25
1. MEMBRO SUPERIOR 39
32Z//////~c
2~ S~.:.I
B
Fig.1-27
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl\:1ERAL
Durante a abdução (fig. 1-28)
a) posição anatõmica (as franjas tracejadas
representam os fascículos médio e infe-
rior do ligamento);
b) durante a abdução podemos comprovar
como estão tensos os fascículos médio e
inferior do ligamento glenoumeral, en-
quanto o fascículo superior e o ligamen-
to córaco-umeral - não representado no
desenho - se distendem. A tensão máxi-
ma dos ligamentos, associada à maior
superfície de contato possível das carti-
lagens articulares (o raio da curva da ca-
beça umeral é ligeiramente maior em ci-
ma que embaixo) fazem da abdução a
posição de bloqueio do ombro, a close-
packed position de Mac Conaill.
Outro fator limitante é o impacto da tu-
berosidade maior do úmero contra a parte supe-
rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota-
ção externa desloca a tuberosidade do úmero
para trás no fim da abdução, que se encontra
por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in-
cisura intertuberositária, e distende ligeiramen-
te o fascículo inferior do ligamento glenoume-
ral de maneira que consegue retardar o impac-
to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de
90°.
Quando a abdução se realiza com uma fle-
xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a
tensão do ligamento glenoumeral é retardada,
permitindo que a abdução atinja uma amplitu-
de de 110° na articulação escápulo-umeral.
Durante a rotação (fig. 1-29)
a) a rotação externa provoca a tensão dos
três fascículos do ligamento g1enoume-
ral,
b) a rotação interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR 41
a
Fig.1-28
b
a
Fig.1-29
b
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Em vista esquemática extema (fig. 1-30)
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí-
culos do ligamento córaco-umeral:
a) posição anatômica mostrando o ligamen-
to córaco-umeral com os seus dois fascí-
culos (tuberosidade maior do úmero por
trás e tuberosidade menor do úmero pela
frente);
b) tensão predominante sobre o fascículo da
tuberosidade menor do úmero durante a ex-
tensão;
c) tensãopredominante sobre o fascículo da
tuberosidade maior do úmero durante a
fiexão.
A rotação intema do úmero que aparece no
fim da flexão distende os ligamentos córa-
co-umeral e glenoumeral, possibilitando
uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 43
c
b
Fig.1-30
a
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO
Os músculos periarticulares transversais
(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar-
ticulação, proporcionam a coaptação das super-
fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na
cavidade glenóide:
a) vista posterior,
b) vista anterior,
c) vista superior.
Nestes esquemas podemos observar os se-
guintes músculos:
1) supra-espinhal,
2) subescapular,
3) infra-espinhal,
4) redondo menor,
5) tendão da porção longa do bíceps. Quan-
do este músculo se contrai, o tendão, su-
jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca
a cabeça para dentro.
Alguns autores mencionam um papel
coaptador da pressão atmosférica, que não atua
na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs-
culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1-
34).
Os mÚsculos longitudinais do braço e da
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median-
te a sua contração tônica, que a cabeça umeral
se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma
carga mantida na mão ou o próprio peso do
membro superior. Esta luxação inferior se ob-
serva na síndrome do "ombro caído" quando,
por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do
ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos
eletromiográficos demonstram que só intervêm
ativamente quando o membro superior suporta
grandes cargas, desempenhando o papel de su-
porte em situação normal e não, como se acre-
ditava até então, ô ligamento córaco-umeral,
clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a
porção inferior da cáp·sula, como se demonstra
nos trabalhos de Fischer e cols.
Contudo, a presença da abóbada acrômio-
coracóide acolchoada pela porção final do su-
pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe-
ça para cima, sob influência de uma potente
contração destes músculos longitudinais.
Quando é destruída esta abóbada acolchoada
pela terminação do supra-espinhal, a cabeça
umeral realiza um impacto direto contra a su-
perfície inferior do acrômio e do ligamento
acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da
periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta-
mente, da síndrome da ruptura da bainha rota-
tória.
a) vista posterior,
b) vista anterior.
Nos desenhos podemos observar:
(5') a porção curta do bíceps,
(6) o córaco-braquial,
(7) a porção longa do tríceps,
(8 e 8') fascículos do deltóide,
(9) o fascículo clavicular do peitoral maior.
(A seta preta indica a tração para baixo.)
1. MEMBRO SUPERIOR 45
c Fig.1-31
Fig. 1-32
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE
Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33,
segundo Rouviere)
O deltóide está seccionado horizontalmen-
te e deslocado para um lado (1), permitindo,~
desta maneira, a vista da "superfície" profunda
do plano de deslizamento anatômico subdeltói-
de, constituído por:
- extremidade superior do úmero (2);
- bainha dos músculos periarticulares: su-
pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re-
dondo menor (5). O subescapular não
está representado no desenho, contudo,
podemos claramente distinguir o tendão
da porção longa do bíceps (6) ao sair do
canal bicipital.
Entre a superfície descrita e a abóbada
acrômio-coracóide formada pela superfície infe-
rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora-
cóide que se prolonga pela frente ao tendão do
córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô-
mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa
subdeltóide (7), aberta no desenho.
Outros músculos visíveis no desenho são: o
redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),
a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra-
quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei-
toral menor (13) e o peitoral maior (14).
Em corte vertical-frontal do coto do om-
bro (fig. 1-34) ,
a) com o braço vertical ao longo do corpo
podemos distinguir: o supra-espinhal
(1), que se desliza para baixo da articula-
ção acrômio-clavicular (2) para se inserir
na tuberosidade maior do úmero, e o del-
tóide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltóide (5).
b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)
desloca a tuberosidade maior do úmero
(3) para cima e para dentro, de maneira
que:
- o fundo superior da bolsa se desloca
e se situa debaixo da articulação
acrômio-clavicular (2),
- a lâmina profunda da bolsa se des-
loca para dentro com relação à lâ-
mina superficial (6), que se enruga.
Desta forma, a cabeça umeral pode-
se deslizar por baixo da abóbada
acrômio-deltóide.
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da
articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e
está tenso.
Porção longa do tríceps (8).
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9
10
Fig.1-33
5 4 3
Fig.1-34 b
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
É fácil entender a articulação escápulo-to-
rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posição ana-
tômica), podemos observar as duas zonas de
deslizamento desta falsa articulação:
1) Zona escápulo-serrática, compreendi-
da entre:
- por trás e por fora: a escápula reco-
berta pelo músculo subescapular;
- pela frente e por dentro: a camada
muscular do serrátil anterior, que se
estende da margem interna da escápu-
Ia até a parede ântero-Iateral do tórax.
2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser-
rática, compreendida entre:
- por dentro e pela frente: a parede to-
rácica (costelas e músculos intercos-
tais);
- por trás e por fora: o serrátil anterior.
N a metade direita do corte (estrutura fun-
cional da cintura escapular), podemos compro-
var que:
- a escápula não se localiza no plano fron-
tal, mas no plano oblíquo de dentro pa-
ra fora e de trás para adiante, formando
com o plano frontal um ângulo diedro
de 30°, aberto para fora e para a frente;
- a direção geral da clavícula é oblíqua
para fora e atrás e forma com o plano da
escápula um ângulo de 60° aberto para
dentro. I
Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
possível localizar a éscápula.
A escápula, em posição normal, se estende
da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro-
cessos espinhosos (linha média):
- seu ângulo superior-interno se corres-
ponde com o 1.° processo espinhoso to-
rácico;
- seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces-
so espinhoso torácico;
- a porção interna da espinha da escápula
(ângulo constituído pelos dois segmen-
tos da margem interna) ao 3.° processo
espinhoso torácico.
A margem interna ou espinhal da escápula
se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es-
pinhosos.
Fig. 1-35
Fig.1-36
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR
Moyimentos de deslocamento lateral
da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori-
zontal)
1) Lado direito do corte: quando a escápula
se desloca para dentro:
- tende a orientar-se no plano frontal;
- a cavidade glenóide está dirigida mais
diretamente para fora;
- a porção externa da clavícula se dirige
para dentro e atrás;
- ângulo entre a clavícula e a escápula
mostra tendência a abrir-se.
2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu-
Ia se desloca para fora:
- tende a se orientar no plano sagital;
- a porção externa da clavícula está diri-
gida para fora e para frente e o seu ei-
xo longitudinal tem a tendência de es-
tar no plano frontal; assim sendo, o
diâmetro transversal dos ombros chega
até a sua máxima amplitude;
- o ângulo entre a clavícula e a escápula
tende afechar-se.
Entre estas duas posições extremas, o plano
da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°,
que corresponde à amplitude global da mudança
de orientação da glenóide no plano horizontal,
isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.
Moyimentos de translação lateralda es-
cápula (fig. 1-38; vista superior)
1) Lado direito: translação interna (obser-
var uma ligeira basculação).
2) Lado esquerdo: translação externa.
3) A amplitude total entre estas duas posi-
ções extremas é de 15 cm.
I
Moyimentos de translação yertical da es-
cápula (fig. 1-39)
1) Lado direito: descenso.
2) Lado esquerd0: ascenso.
3) Amplitude total: 10 a 12 cm.
Estes movimentos verticais vão acompanha-
dos, necessariamente, de uma certa basculação.
Moyimentos denominados "sino" ou
basculação da escápula (fig. 1-40)
Rotação da escápula ao redor de um eixo
perpendicular ao plano da escápula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; não muito
longe do ângulo superior-externo.
1) Lado direito: rotação "para baixo" (no
caso da escápula direita, no sentido dos pontei-
ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa-
ra dentro, o ângulo superior e externo para bai-
xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para
baixo.
2) Lado esquerdo: rotação "para cima":
movimento inverso, a glenóide é orientada mais
diretamente para cima e o ângulo externo se
eleva.
3) Amplitude total: 60°.
4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a
12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a
6 cm.
Fig.1-40
1. MEMBRO SUPERIOR 51
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
Antes existia uma descrição dos movi-
mentos elementares da articulação escápulo-to-
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante
os movimentos de abdução ou de fiexão do
membro superior estes movimentos diferentes
elementares se combinam em um grau variável.
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41)
realizadas no percurso do movimento de abdu-
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
com fotografias da escápula "seca" em diferen-
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig.
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos:
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada-
mente sem ter associado, como classica-
mente é afirmado, um deslocamento pa-
ra frente.
- um movimento de sino de progressão
praticamente linear, de 38° quando a ab-
dução do membro superior passa de O a
145°. A partir de 120° de abdução, a ro-
tação angular é igual na articulação es-
cápulo-umeral e na escápulo-torácica.
- um movimento de basculaçc70 ao redor
de um eixo transversal, oblíquo de den-
tro para fora e de trás para diante, deslo-
cando a ponta da escápula para a frente
e para cima, enquanto a porção superior
do osso se desloca para trás e para bai-
xo, movimento que imita o de um ho-
mem inclinado para trás para olhar o to-
po de um arranha-céus. A sua amplitude
é de 23° durante a abdução de O a 45°.
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
um eixo vertical cuja característica é a
de ser difásico:
• no primeiro momento, durante a abdu-
ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
xalmente a orientar-se para trás seguin-
do um ângulo de 10°,
• a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
glenóide tende a recuperar a orientação
para cima seguindo um ângulo de 6°;
em realidade, não recupera a sua orien-
tação inicial no plano ântero-posterior.
No percurso da abdução, a glenóide so-
fre um deslocamento complexo, ascendendo e
aproximando-se da linha média, ao mesmo
tempo que realiza uma mudança de orientação
de tal maneira que a tuberosidade maior do
úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
racóide.
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-41
1. MEMBRO SUPERIOR 53
145
Fig.1-42
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)
Estas duas superfícies articulares (fig. 1-
44), representadas aqui em separado, têm afor-
ma de uma sela usada para cavalgar (superfície
"toróide negativa", ver mais adiante quando
mencionarmos a articulação trapézio-metacar-
peana), com uma curva dupla, mas no sentido
inverso; são convexas num sentido e côncavas
no outro. Da curva côncava um eixo perpendi-
cular no espaço corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e
noutro lado da superfície com forma de sela. A
de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior
superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su-
perfície c1avicular (1), mais estendida horizon-
talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren-
te e, principalmente, para trás, os limites da su-
perfície esternocostal (2).
A superfície c1avicular encaixa com facili-
dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da
mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava
da primeira e a curva convexa da segunda encai-
xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada
uma das superfícies coincidem de dois em dois,
de maneira que o sistema só possui dois eixos
perpendiculares no espaço, representados no de-
senho em perspectiva:
- eixo 1 se corresponde com a concavi-
dade da superfície c1avicular e permite
os moviméntos c1a\'iculares no plano
horizontal;
- eixo 2 se corresponde com a concavi-
dade da superfície esternocostal e per-
mite os movimentos c1aviculares no
plano vertical.
Portanto, esta articulação possui dois
eixos e dois graus de liberdade. O seu mode-
lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe
um movimento de rotação longitudinal (ver
pág. 56).
A articulação esternocostoc1avicular direi-
ta está representada aberta na sua superfície an-
terior (fig. 1-46).
A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja su-
perfície articular podemos observar (2), foi re-
movida depois da secção do ligamento superior
(3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se
conserva o ligamento posterior (6). A superfí-
cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto
com as suas duas curvas: concavidade no sen-
tido vertical e convexidade no sentido ântero-
posterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 55
Fig.1-44
2
423
Fig.1-45
Fig.1-46
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Vista composta da articulação esternocosto-
clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere).
- Metade direita: corte vértico-frontal no
qual podemos observar:
-ligamento costoclavicular (1) que, a par-
tir de sua inserção na superfície superior
da primeira costela se dirige para cima e
para fora, em direção à superfície infe-
rior da clavícula;
- com freqüência, as duas superfícies arti-
culares não têm os mesmos raios de cur-
va; um menisco (3) reestabelece a con-
cordância, como a sela entre o cavaleiro
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
ticulação em duas cavidades secundá-
rias, que podem ou não se comunicar
entre elas, dependendo se o menisco es-
tá ou não perfurado na sua parte central;
-ligamento estemoc1avicular (4), ligamento
superior da articulação, está recoberto por
cima pelo ligamento interclavicular (5).
- Metade esquerda: "istaanteriorque mostra:
-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu-
lo subclávio (2);
- eixo X, horizontal e levemente oblíquo
para a frente e para fora, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no vertical. Amplitude: elevação 10 cm;
descenso 3 cm;
- o eixo Y, localizado no plano vertical,
oblíquo para baixo e levemente para fo-
ra, passando pela parte média do liga-
mento costoclavicular, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no horizontal. Amplitude:
• anteposição da porção externa da cla-
vícula: 10 cm;
• retroposição da porção interna da cla-
vícula: 3 cm.
Do ponto de vista estritamente mecânico, o
verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo
ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula-
ção (ver eixo 1, figo 1-45).
- também existe um terceiro movimento,
a rotação longitudinal da clavícula de
30° de amplitude. Até agora acreditava-
se que isso era possível graças ao jogo
mecânico da articulação, devido à lassi-
dão ligamentar. Porem, é mais que pro-
vável que, como todas as articulações de
dois graus de liberdade, a esternocos-
toclavicular realizeuma rotação con-
junta durante a rotação ao redor de dois
eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
na prática, á rotação longitudinal da cla-
vículajamais aparece isolada fora de um
movimento de élevação-retroposição ou
descenso-anteposição.
Movimentos da clavícula no plano hori-
zontal (fig. 1-48, vista superior)
- posição média da clavícula (traço escuro);
- o ponto Y' se corresponde com o eixo
mecânico do movimento;
- as duas cruzes representam as posições
extremas da inserção clavicular do liga-
mento costoclavicular.
No quadro: corte no nível do ligamento
costoclavicular mostrando sua tensão nas posi-
ções extremas.
- a anteposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
anterior (1);
- a retroposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
posterior (2).
Movimentos da clavícula no plano frontal
(fig. 1-49, vista anterior)
- a cruz se corresponde com o eixo X;
- quando a porção externa da clavícula se
eleva (traço escuro), sua porção interna se
desliza para baixo e para fora (seta bran-
ca). O movimento está limitado pela ten-
são do ligamento costoclavicular (faixa
tracejada) e pelo tônus do músculo sub-
clávio (seta grande estriada);
- quando a clavícula descende, a sua porção
interna se eleva. O movimento está limi-
tado pela tensão do ligamento superior e
pelo contato da clavícula com a superfí-
cie superior da primeira costela.
Fig.1-48
Fig.1-47
1. MEMBRO SUPERIOR 57
2
y'
Fig.1-49
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (1) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia ~ orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção extema está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona mgosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-clavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocártilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me'nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
nuo.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
c1aviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem intema do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (I) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia - orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção externa está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona rugosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-cIavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocdrtilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me·nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
mIO.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
claviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem interna do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
1. MEMBRO SUPERIOR 59
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo
Rouviere)
- o plano superficial do ligamento acrô-
mio-clavicular (11) está seccionado
para mostrar o seu plano profundo que
reforça a cápsula;
- além dos ligamentos conóide (7) e tra-
pezóide (8), podemos observar o liga-
mento córaco-clavicular interno (12),
também denominado ligamento bicor-
ne de CALDANI;
- o ligamento acrômio-coracóide (13),
que não tem ação mecânica, contribui-
para formar o canal do supra-espinhal
(ver fig. 1-49);
- superficialmente se localiza a camada
aponeurótica do deltóide e do trapézio,
não representada no desenho, constituí-
da por fibras aponeuróticas que unem as
fibras musculares do deltóide e do trapé-
zio. Esta formação recentemente descri-
ta desempenha um papel importante na
coaptação da articulação, e é o único fa-
tor limitante da amplitude da luxação
acrômio-clavicular.
A clavícula aparece "em laço" na sua por-
ção interna (fig.l-53, vista inferior-externa, se-
gundo Rouviere). Podemos observar novamen-
te os elementos antes descritos e o ligamento
coracóide (14) que se estende de uma margem
a outra da incisura coracóide, carente de ação
mecânica.
Fig.1-52
1. MEMBRO SUPERIOR 61
Fig.1-53
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES
Vista superior esquemática da articulação
acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a fun-
ção do ligamento conóide:
- em pontilhado, a escápula vista desde
Cima;
- em traços descontínuos, a silhueta da cla-
vícula em posição de partida;
- em traços contínuos, posição extrema da
clavlcula.
Este desenho mostra como quando o ângulo
formado pela clavícula e a escápula se abre, o li-
gamento conóide (as duas faixas tracejadas repre-
sentam a suas duas posições sucessivas) está ten-
so e limita o movimento.
Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a
função do ligamento trapezóide.
Quando o ângulo formado pela clavícula e a
escápula sefecha, o ligamento trapezóide está ten-
so e limita o movimento.
O movimento de rotação axial na articu-
lação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com
clareza nesta vista ântero-intema:
- a cruz representa o centro de rotação da
articulação;
- os traços contínuos, a posição inicial da
escápula (cuja metade inferior foi remo-
vida);
- a superfície tracejada representa a posi-
ção final da escápu1a após ter osciJado
na extremidade da clavícula, como no
caso de urna pá de debulhadeira no ex-
tremo do cabo.
Podemos có'mprovar a tensão dos liga-
mentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide
(pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°)
se sorna à rotação de 30° da articulação ester-
nocostoclavicular para possibilitar os 60° de
amplitude dos movimentos de "sino" da escá-
pula.
Um estudo recente realizado por Fischer e
co1s. demonstra, graças a uma série de fotogra-
fias, a complexidade dos movimentos da arti-
culação acrômio-clavicular, artródia debilmen-
te encaixada.
Durante a abdução, tornando como ponto
de referência fixo a escápula, podemos com-
provar:
- urna elevação de 10° da porção interna
da clavícula;
- urna abertura até 70° do ângulo escápu-
lo-clavicular;
- e urna rotação longitudinal de 45° da
clavícula para trás.
Durante a flexão os movimentos elemen-
tares são semelhantes, embora um pouco me-
nos acentuados no que diz respeito à abertura
do ângulo escápulo-clavicular.
Durante a extensão, o ângulo escápulo-
clavicular se fecha 10°.
Durante a rotação interna, o ângulo escá-
pulo-clavicular só se abre 13°.
Fig.1-56
I. MEMBRO SUPERlOR 63
Fig.1-54
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta-
de direita representa uma vista posterior:
1) Trapézio: dividido em três porções cu-
jas ações são diferentes:
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação:
- eleva o coto do ombro, evita a sua
queda sob o peso de uma carga;
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
beça para o lado contrário, quando
este fascículo toma o ombro como
ponto fixo.
Porção média (1'); espinhal. Direção
transversal. Ação:
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter-
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax;
- desloca o coto do ombro para trás.
Porçcio inferior (1"). Direção oblíqua
para baixo e para dentro. Ação:
- desloca a escápula para baixo e para
dentro.
Contração simultânea das três porções:
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- gira a escápula para cima (20°): desem-
penha um modesto papel na abdução,
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas;
- impede a queda do braço e o descola-
mento da escápula.
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação:
- desloca o ângulo inferior para cima e
para dentro, de maneira que:
• eleva a escápula;
• gira a escápula para baixo: a glenóide
fica orientada para baixo;
• fixa o ângulo inferior da escápula con-
tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
3) Angular: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
- desloca o ângulo superior interno pa-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
de levantar os ombros). Contrai-se
quando seguramos algo pesado. A
paralisia deste músculo provoca a
queda do coto do ombro;
- leve rotação da glenóide para baixo.
4) Serrátil anterior: (Yerfigo l-58).
A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
baixo, para frente e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
do a glenóide para baixo. Esta ação é
exercida, por exemplo, nos movi-
mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desliza a escápula para fora e para a
frente, descolando a sua margem pos-
terior.
6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
Ação:
- descende a clavícula e, portanto, o
coto do ombro;
- encaixa a porção interna da clavícula
contra o manúbrio esternal de manei-
ra que coapta a articulação ester-
nocostoclavicular.
Fig. 1-57
1. l\IEMBRO SUPERIOR 65
66 FISIOLOGIA ARTICuLAR
MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
(continuação)
No esquema do tórax visto de perfil (fig.
l-58), podemos observar com nitidez o mús-
culo serrátil anterior com as suas duas por-
ções:
- porção superior: direção geral horizon-
tal para frente. Ação:
o dirige a escápula de 12 a 15 cm para a
frente e para fora, ao mesmo tempo que
a impede de retroceder quando empurra-
mos um objeto pesado para a frente
(prova de paralisia: ao realizar esta ação
a margem interna se "descola");
- porção inferior: direção geral oblíqua
para a frente e para baixo. Ação:
• realiza a basculação da escápula para ci-
ma: a glenóide tem a tendência a se
orientar para a frente. Esta ação inter-
vém na flexão, na abdução, no transpor-
te de cargas pesadas, mas só quando a
abdução do braço ultrapassa os 30° (é o
caso de transporte de um balde cheio de
água).
Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59),
podemos observar:
- do lado esquerdo: ação dos músculos
trapézio (porção média), angular, rom-
bóides, todos eles adutores da escápula:
a aproximam da linha média. Também
são, em conjunto (com exceção da por-
ção inferior do trapézio), elevadores da
escápula;
- do lado direito: ação dos músculos ser-
rátil anterior e peitoral menor como ab-
dutores da escápula: a afastam da linha
média. Por outro lado, o peitoral menor
e o subc1ávio descendem pela cintura es-
capular.
Fig.1-58
I. MEMBRO SUPERIOR 67
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-es-
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista
externa da escápula) e está limitada:
- por trás, pela espinha da escápula e do
acrômio;
- pela frente, pelo processo coracóide;
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten-
dão do músculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res-
salto: é o fenômeno, não muito freqüente, do
ombro em ressalto.
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten-
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O
contato direto da cabeça umeral e da abóbada
acrômio-coracóide durante a abdução é, para
muitos autores contemporâneos, a causa das do-
res da "síndrome de ruptura da bainha".
Em vista ântero-superior da escápula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-
berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
do ligamento acrômio-coracóide.
Os quatro músculos responsáveis da ab-
dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escápula e do úmero, são os
seguintes: