Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Rose Anne | Medicina 
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Doença do Refluxo Gastroesofágico 
Definição 
• Doença crônica decorrente do fluxo 
retrógrado do conteúdo gastroduodenal 
para o esôfago ou órgãos adjacentes 
• Espectro variável de sintomas/sinais 
esofágicos e/ou extraesofágicos 
Refluxo ≠ Doença do refluxo 
Fisiológico, principalmente após refeições 
Doença do refluxo 
Episódios de sintomas com maior frequência, 
maior duração e mais intensos 
Epidemiologia 
• Distúrbios mais comum do TGI alto 
• Prevalência: 20 a 40% da população 
mundial 
• Mais comum em países ocidentais 
• Pode acometer qualquer idade, mas a 
prevalência aumenta conforme a idade 
• Relação com obesidade 
• Ambos os sexos 
Fisiopatologia 
3 tipos de refluxo 
• Ácido (mais comum) 
• Alcalino 
• Por gás 
Mecanismos que previnem ou atenuam o 
refluxo: 
• Produção de saliva 
• Deglutição intacta 
• Peristaltismo 
• Esfíncter esofágico inferior com tônus 
intacto e sobreposto ao diafragma 
• Motilidade gástrica eficaz 
Mecanismos que induzem ou promovem danos 
à mucosa pelo refluxo: 
• Xerostomia 
• Deglutição comprometida 
• Hipomotilidade ou motilidade ineficaz 
• Contratilidade ausente 
• Peristaltismo ineficaz 
• Relaxamento EEI frequente 
• EEI hipotensivo 
• Hérnia de hiato 
 
• Gastroparesia (esvaziamento gástrico 
lento) 
• Dismotilidade esofágica 
 
Fatores de risco: 
• Obesidade (principal) 
• Gestação (30 a 50% das gestantes) 
• Medicações 
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• Bloqueadores de canais de cálcio, nitratos, 
antidepressivos 
• Alimentos (cafeína, gordura, chocolate) 
• Álcool 
• Tabagismo 
Sinais e sintomas 
Sintomas típicos: 
• Azia (pirose – queimação retroesternal) 
pós-prandial 
✓ Relação com o tipo de alimentação; 
• Regurgitação; 
• Eruptação 
Menos frequentes: 
• Disfagia (pós-prandial) 
• Odinofagia 
Sintomas atípicos: 
• Dor torácica 
• Odinofagia 
• Tosse 
• Pigarro 
• Rouquidão 
• Sensação de “globus” faríngeo 
Para diagnóstico: sintomas principais – azia e 
regurgitação (suficientes para diagnosticar) 
 
Diagnóstico diferencial: 
• Acalasia 
✓ Disfagia, perda ponderal, fatores de 
risco 
• Esofagite eosinofílica 
✓ Impactação alimentar, disfagia, 
alterações endoscópicas e histológicas 
típicas 
• Divertículo esofágico 
✓ Idosos, halitose, disfagia 
• Esofagite infecciosa 
• Eructações patológicas 
• Síndrome da ruminação 
• Síndromes funcionais 
Diagnóstico 
• Empiricamente em pacientes com 
sintomas de azia e regurgitação 
 
Exames complementares: (solicitar em casos 
de) 
• Falha no tratamento 
• Diagnóstico incerto 
• Tratar/prevenir complicações 
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História clínica e questionários para DRGE 
Endoscopia Digestiva Alta 
Quando fazer? 
• Falha no tratamento com IBP; 
• Avaliar complicações; 
• Diagnóstico alternativo; 
• Antes da cirurgia. 
Indicações: 
Sinais de alarme – alerta para presença de 
malignidade 
• Odinofagia 
• Disfagia 
• Sangramento gastrointestinal 
• Anemia 
• Emagrecimento 
• Idade > 45 anos 
• Sintomas refratários ao tratamento 
• História prolongada de pirose com maior 
risco de esôfago de Barret 
 
 
Achados que confirmam DRGE: 
• Esôfago de Barret 
• Esofagite de alto grau (graus c/d – 
classificação de Los Angeles) 
• Estenose péptica 
• Hérnia hiatal 
 
Hérnias hiatais 
 
Esofagite 
• Complicação da DRGE 
• Apenas em 30% dos pacientes virgens de 
tratamento com azia e em < 10% quando 
já em uso de IBP 
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• LA grau A: inespecífico – 5 a 7,5% dos 
assintomáticos 
• LA grau B: alta suspeição para DRGE – 
prosseguir com pHmetria pois a EDA 
depende do observado 
EDA e classificações das esofagites 
• Classificar a esofagite para avaliar a eficácia 
terapêutica e a gravidade da doença 
Classificação de Los Angeles 
Tamanho e tipos das erosões 
Grau A Erosões < 5 mm não 
congruentes 
Grau B Erosões > 5 mm não 
congruentes 
Grau C Erosões extensas e 
congruentes, ocupando 
menos de 75% da 
circunferência do esôfago 
Grau D Erosões extensas e 
congruentes, ocupando mais 
de 75% da circunferência do 
esôfago 
 
Classificação de Savary-Miller: 
 
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico? 
pHmetria de 24 horas 
• Tempo de exposição ao ácido (TEA) 
• Demonstra o tempo excessivo de 
conteúdo ácido no esôfago 
• Confirma diagnóstico em pacientes com 
sintomas atípicos, com EDA normal 
• Avaliação antes da cirurgia 
Manometria 
• Não diagnostica, porém faz diagnóstico 
diferencial 
• Distúrbios motores associados 
• Dismotilidade esofágica pode predispor à 
DRGE 
Tratamento 
Não farmacológico 
• Mudanças no estilo de vida; 
• Perda ponderal em pacientes com 
obesidade; 
• Dormir com a cabeceira da cama mais 
elevada; 
• Não deitar logo após refeições; 
• Não ingerir líquidos nas refeições; 
• Medidas alimentares e medicamentosas. 
• A eliminação global rotineira de alimentos 
que podem desencadear refluxo não é 
recomendada no tratamento da DRGE 
Farmacológico 
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• Principal classe: IBPs; 
• Bloqueio irreversível da via final secretória 
de conteúdo gástrico 
• Meia-vida: 1,5-2h 
• Tempo base de IBP: 8 semanas; 
• Alívio dos sintomas e cura da esofagite 
erosiva; 
• Terapia com IBP deve ser iniciada uma 
vez ao dia, antes da primeira refeição do 
dia 
• Os IBPs tradicionais de liberação retardada 
devem ser administrados 30 a 60 min 
antes da refeição para controle máximo 
do pH 
• Não há grandes diferenças na eficácia 
entre os diferentes IBPs 
• Novos IBPs podem oferecer flexibilidade de 
dosagem em relação ao tempo de 
refeição 
 
Em casos de esofagite de alto grau ou não 
responsividade do paciente, aumenta-se a dose 
Para pacientes com resposta parcial à terapia 
única diária, deve ser considerada uma terapia 
personalizada com ajuste do tempo da dose 
Duas vezes ao dia deve ser considerada em 
pacientes com sintomas noturnos, horários 
varáveis e/ou distúrbios do sono 
Complicações do uso crônico 
• Deficiência de vit B12 e Magnésio 
• Pneumonia 
• Supercrescimento bacteriano 
Tratamento Cirúrgico 
 
Antes da cirurgia: 
• pHmetria com manometria e EDA 
• Manometria esofágica – descartar doenças 
de motilidade do esôfago, como acalasia 
Técnicas cirúrgicas: 
Fundoplicatura laparoscópica 
• Correção de hernias hiatais e na criação 
de uma válvula unidirecional 
 
 
LINX 
• Aumentar o esfíncter esofágico inferior 
através de anéis magnéticos de titânio por 
via laparoscópica 
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• Permite a passagem do alimento e impede 
seu fluxo retrógrado 
• Efeito colateral mais comum: disfagia 
 
Complicações da DRGE 
Fator de risco para câncer de esôfago 
Estenose péptica 
• Fase final da esofagite crônica de refluxo 
• 90% das estenoses esofágicas benignas 
• Prevalência: 7-23% dos pacientes com 
esofagite de refluxo 
• Infiltrado inflamatório → fibrose → 
cicatrização 
• Estreitamento luminal e encurtamento do 
esôfago 
✓ Diâmetro normal: 30 mm 
✓ < 13 mm (sintomas) 
• Tratamento: Dilatação endoscópica com 
dilatadores ou balões/injeção de 
corticosteroide 
Esôfago de Barret 
• Metaplasia intestinal 
• Substituição do epitélio escamoso 
estratificado do esôfago pelo epitélio 
colunar com células intestinais na área de 
transição esofagogástrica 
• Prevalência de 10 a 15% em indivíduos com 
sintomas crônicos de refluxo 
• Risco de desenvolver adenocarcinoma em 
0,2-2,1% ao ano sem displasia e 30% em 5 
anos se displasia 
• Mecanismo de defesa do esôfago para 
proteção contra o DRGE → epitélio 
cronicamente exposto altera as junções 
intercelulares e nas células do epitélio, com 
produção de citocinas e enzimas 
• Produção de muco pelas células 
caliciformes intestinais 
 
 
 
Fatores de risco para Esôfago de Barret: 
• DRGE > 5 anos; 
• Idade > 50 anos; 
• Homem; 
• Tabagismo;• Caucasiano; 
• Obesidade. 
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Fatores de risco para o Adenocarcinoma em 
pacientes com Barret: 
• Idade avançada; 
• Extensão da metaplasia; 
• Obesidade; 
• Tabagismo; 
• Uso irregular de IBP.