TSH - Hipotireoidismo e Hipertireoidismo - Pré-Natal de Alto Risco

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AMANDA RODRIGUES 
 
TSH 
O TSH, sigla para hormônio estimulante da 
tireoide, é um hormônio produzido na hipófise. Sua 
função é induzir a tireoide a produzir dois 
hormônios: triidotironina (T3) e tiroxina (T4). O T3 
e o T4 ajudam a controlar o metabolismo do corpo. 
DOSAGEM IDEAL 
O padrão de referência do TSH durante a gravidez 
é reduzido em relação à mulher não grávida. 
A maior redução é observada durante o primeiro 
trimestre, por causa dos níveis elevados do hCG 
sérico, que estimula diretamente os receptores de 
TSH e aumenta a produção hormonal. 
Nas recomendações da American Thyroid 
Association (ATA) de 2011, o limite superior de 
referência para o TSH durante a gestação foi 
definido com 2,5 mU/L para o primeiro trimestre e 
3 mU/L para o segundo e terceiro trimestres. 
DIAGNÓSTICO 
 
As dificuldades de diagnóstico na gravidez podem 
ocorrer também devido à semelhança entre as 
queixas típicas da gestação e sintomas do 
hipotireoidismo (fadiga, letargia, prisão de ventre) 
e do hipertireoidismo (irritabilidade, ansiedade, 
taquicardia, aumento da tireoide). Portanto, a 
interpretação dos resultados de testes de função 
tireoidiana durante a gestação deve ser feita com 
cuidado. 
O exame de TSH ultra sensível é usado para medir 
as concentrações de TSH no sangue e detectar 
qualquer alteração no funcionamento deste 
mecanismo, como por exemplo hipotireoidismo e 
hipertireoidismo. 
Este exame é solicitado pelo clínico geral, 
endocrinologista e/ou obstetra em caso de 
gravidez. É nomeado ultra sensível pois é capaz 
de detectar níveis bem baixos de TSH, como 0,1 
mIU/L. 
Levando em consideração que os níveis normais 
de TSH para pessoas acima de 18 anos são 
de 0,38 a 5,33 μUI/mL, o que for detectado acima 
desse intervalo é o que chamamos de 
hipotireoidismo. 
Em contrapartida, quando o TSH está em níveis 
baixos, temos um estado nomeado de 
hipertireoidismo, ou seja, a tireoide começa a 
produzir descontroladamente os hormônios T3 e 
T4 e, com isso, a hipófise não vê necessidade de 
liberar TSH. 
O hipertireoidismo também é diagnosticado em 
três formas: subclínica (TSH baixo e T4 livre 
normal), clínico (TSH baixo e T4 livre elevado) e 
central (TSH e T4 livre em níveis baixos). 
TRATAMENTO 
HIPOTIREOIDISMO 
O medicamento de escolha é a tireoxina livre e a 
dose de ataque é de 1.0–2.0µg/kg/dia. 
O TSH é dosado a intervalos de seis a oito 
semanas e a dose ajustada em incrementos de 
25–50µg. 
O alvo do tratamento é ter uma dosagem de TSH 
entre 0,5 e 2,5mU/L. 
A tireoxina deve ser ingerida pela manhã, em 
jejum e por pelo menos 4 horas não deve haver 
ingestão de ferro, cálcio, alumínio ou produtos 
derivados de soja, pois diminuem sua absorção. 
HIPERTIREOIDISMO 
As principais drogas antitireoidianas utilizadas 
para o tratamento são o propiltiuracil (PTU) e o 
metimazol. 
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Ambas são tionamidas, mas o PTU é preferido por 
sua menor passagem pela barreira placentária. 
Reações adversas ocorrem em cerca de 3 a 12% 
das gestantes em uso destas drogas, variando 
desde reações leves e frequentes (erupções 
cutâneas, prurido, intolerância gástrica, 
leucopenia e anemia) até quadros incomuns e 
mais graves (agranulocitose), quando a 
medicação deve ser suspensa. 
A dosagem inicial do PTU é de 100 a 200mg a 
cada 8 horas e a dose total diária deve ser de 300 
a 600mg, dependendo da severidade da doença. 
A melhora clínica é vista em quatro semanas e a 
normalização do TSH ocorre entre 6 e 8 semanas. 
HIPO E HIPERTIREOIDISMO 
NA GESTANTE 
A glândula aumenta de tamanho em 10% quando 
há suficiência de iodo e em 20% a 40% na 
deficiência dele. 
 
A necessidade de iodo e a produção dos 
hormônios da tireoide, triiodotironina (T3) e 
tiroxina (T4), aumentam em aprox. 50%. 
É comum e fisiológico no início da gestação a 
mulher ter um leve hipertireoidismo transitório, 
pois o hCG (gonadotrofina coriônica placentária) 
tem estrutura parecida com o TSH, então ele 
estimula a secreção dos hormônios tireoidianos, 
induzindo a redução do hormônio tireotrófico 
(TSH) materno, especialmente no início da 
gravidez. 
E ao longo da gestação, a tendencia é que ocorra 
um hipotireoidismo, é mais comum que o TSH se 
eleve. 
NO FETO 
O feto precisa dos hormônios tireoidianos para um 
bom desenvolvimento cerebral, mas a tireoide do 
feto só passa a produzir o hormônios T3 e T4 a 
partir da 20ª semana. 
Então, antes disso, são os hormônios maternos 
que atuam nesse desenvolvimento cognitivo do 
feto. 
Por isso é importante manter o equilíbrio desses 
hormônios maternos durante a gestação, pois o 
excesso ou a falta deles pode trazer problemas na 
gestação ou após o bebê nascer. 
Ex: aborto, trabalho de parto prematuro, 
alterações na placenta, hipertensão gestacional, 
problemas de cognição e aprendizado (após 
nascimento). 
 
Os receptores para os hormônios tireoidianos 
estão presentes no cérebro fetal a partir da 10ª 
semana de gestação. 
O T4 total (T4T) e o T4L séricos são detectáveis 
no soro fetal com 12 a 14 semanas. 
A partir da metade da gestação, a concentração 
fetal de T4T começa a subir e atinge valores 
comparáveis aos do adulto com 36 semanas. 
HIPOTIREOIDISMO 
A principal causa de hipotireoidismo é a doença 
autoimune conhecida como Tireoidite de 
Hashimoto. 
A remoção cirúrgica da tireoide, o tratamento 
prévio com iodo radioativo e a deficiência 
nutricional de iodo, embora menos frequentes, 
também causam hipotireoidismo. 
Baixos níveis de T3 e T4 no sangue não são 
capazes de exercer retroalimentação negativa no 
hipotálamo e na adeno-hipófise. Com isso a 
secreção do TSH aumenta e o estímulo do TSH 
aumenta a glândula. 
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Quando a produção dos hormônios tireoidianos é 
insuficiente, e afeta os mesmos sistemas 
alterados no hipertireoidismo. 
 Diminui a taxa metabólica e o consumo de 
oxigênio 
Os pacientes tornam-se intolerantes ao frio, 
visto que eles produzem menos calor interno. 
 Diminui a síntese proteica 
Em adultos, isso produz unhas quebradiças, 
queda de cabelos e pele fina e seca. 
Também causa o acúmulo de 
mucopolissacarídeos sob a pele. 
Essas moléculas atraem água e causam a 
aparência inchada do mixedema. 
Em crianças, ocorre o crescimento atrasado 
dos ossos e dos tecidos e são mais baixas do 
que o normal para a sua idade. 
 No sistema nervoso, causa reflexos lentos, 
lentidão da fala e dos processos do 
pensamento e sensação de fadiga. 
Na infância (hipo. congênito) causa 
cretinismo. 
 No coração, causa bradicardia. 
 
O hipotireoidismo materno é definido na presença 
de TSH elevado e T4L reduzido durante a 
gestação, utilizando-se os parâmetros específicos 
para cada trimestre. 
O hipotireoidismo materno foi consistentemente 
associado a efeitos deletérios no desenvolvimento 
neurocognitivo fetal e maior risco de complicações 
gestacionais, incluindo parto pré-termo, baixo 
peso ao nascer, perda gestacional e menor QI no 
concepto. 
Um grande estudo caso-controle mostrou redução 
de sete pontos de QI em crianças nascidas de 
mulheres com hipotireoidismo clínico não tratadas, 
quando comparadas a controles eutireoidianas, 
além de atraso no desenvolvimento das 
habilidades motoras, da linguagem e atenção aos 
7 a 9 anos de idade. 
HIPERTIREOIDISMO 
A causa mais comum é a doença de Graves, na 
qual o corpo produz as imunoglobulinas 
estimuladoras da tireoide (TSI). 
Que são anticorpos que imitam a ação do TSH 
porque elas se ligam aos receptores de TSH na 
glândula tireoide e os ativam. 
E como resultado disso tem formação de bócio, 
hipersecreção de T3 e T4 e sintoma do excesso 
desses hormônios. 
Esses anticorpos podem cruzar a placenta e 
causar Doença de Graves neonatal. 
Outras causas de hipertireoidismo durante a 
gestação são a doença trofoblástica gestacional, o 
adenoma tóxico e a tireoidite viral(de Quervain). 
Quando a tireoide produz seus hormônios em 
quantidades muito elevadas, isso aumenta a taxa 
metabólica basal e também causa alterações no 
sistema nervoso e no coração. 
 Aumenta o consumo de oxigênio e a 
produção metabólica de calor. Devido a 
essa geração de calor, os pacientes têm pele 
quente e suada e podem queixar-se de 
intolerância ao calor. 
 Aumenta o catabolismo das proteínas e 
pode causar fraqueza muscular. E também 
pode causar perda de peso. 
 No sistema nervoso, tem efeitos como 
reflexos hiperexcitáveis e transtornos 
psicológicos. 
 No coração, esses hormônios influenciam os 
receptores beta-adrenérgicos, no 
hipertireoidismo esses efeitos ficam ainda 
mais acentuados. O batimento cardíaco 
rápido e o aumento da força de contração são 
sinais comuns de hipertireoidismo. 
 
A importância do diagnóstico e tratamento do 
hipertireoidismo durante a gestação é a sua 
associação com abortamento, prematuridade, 
crescimento intrauterino restrito, pré-eclâmpsia, 
natimortalidade e falência cardíaca. 
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No hipertireoidismo, tanto os anticorpos maternos 
quanto a medicação antitireoidiana podem afetar 
a tireoide materna e fetal. 
Há potenciais efeitos teratogênicos das 
medicações antitireoidianas metimazol (MMI) e 
propiltiouracil (PTU). 
ALTERAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO-
FETAL 
Podem causar aborto, mal desenvolvimento 
cognitivo no feto e parto pré-termo. 
 
Os anticorpos IgG maternos são transportados 
através da placenta. 
Em mulheres com doença tireoidiana autoimune, 
os anticorpos anti-TPO, anti-TG e TRAb 
(direcionado contra o receptor do TSH) podem 
chegar ao feto, mas não afetam sua função 
tireoidiana. 
O hipertireoidismo neonatal geralmente se 
desenvolve em recém-nascidos de mães com 
TRAb estimuladores potentes, o que corresponde 
a 1% a 2% das mulheres com doença de Graves. 
O hipotireoidismo congênito induzido por 
anticorpos é menos comum. 
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO 
O intuito da assistência pré-natal de alto risco é 
interferir no curso de uma gestação que possui 
maior chance de ter um resultado desfavorável, de 
maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos 
a gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis 
consequências adversas. 
A equipe de saúde que irá realizar o seguimento das 
gestações de alto risco deve levar em consideração 
continuamente: 
a) Avaliação clínica 
Uma avaliação clínica completa e bem realizada permite o 
adequado estabelecimento das condições clínicas e a correta 
valorização de agravos que possam estar presentes desde o 
início do acompanhamento, por meio de uma história clínica 
detalhada e avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais. 
b) Avaliação obstétrica 
Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de 
maneira mais acurada possível e o correto acompanhamento 
da evolução da gravidez, mediante análise e adequada 
interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, 
pressão arterial e crescimento uterino). A avaliação do 
crescimento e as condições de vitalidade e maturidade do feto 
são fundamentais. 
c) Repercussões mútuas entre as condições clínicas 
da gestante e a gravidez 
É de suma importância o conhecimento das repercussões da 
gravidez sobre as condições clínicas da gestante e para isso 
é fundamental um amplo conhecimento sobre a fisiologia da 
gravidez. Desconhecendo as adaptações pelas quais passa 
o organismo materno e, como consequência, o seu 
funcionamento, não há como avaliar as repercussões sobre 
as gestantes, principalmente na vigência de algum agravo. 
d) Parto 
A determinação da via de parto e o momento ideal para este 
evento nas gestações de alto risco talvez represente ainda 
hoje o maior dilema vivido pelo obstetra. A decisão deve ser 
tomada de acordo com cada caso e é fundamental o 
esclarecimento da gestante e sua família, com informações 
completas e de uma maneira que lhes seja compreensível 
culturalmente, quanto às opções presentes e os riscos a elas 
inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participação 
no processo decisório. Cabe salientar, todavia, que gravidez 
de risco não é sinônimo de cesariana. 
A indicação da via de parto deve ser feita pelo profissional que 
for assistir ao parto. 
É importante que profissionais que atendem a mulher durante 
a gestação não determinem qual deverá ser a via de parto, 
que depende não só da história preexistente, como também 
da situação da mulher na admissão à unidade que conduzirá 
o parto. 
e) Aspectos emocionais e psicossociais 
É evidente que para o fornecimento do melhor 
acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade 
de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de 
outras áreas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrição e 
Serviço Social, em trabalho articulado e planejado. 
A equipe de saúde precisa ter conhecimento e sensibilidade 
para identificar e entender o processo emocional que rodeia 
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o acompanhamento da gestação de alto risco. Uma atividade 
que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe 
como para aprofundar o entendimento de quais serão os 
melhores encaminhamentos é a discussão do caso com os 
vários integrantes da equipe, incluindo o psicólogo, que tem 
o preparo profissional para ajudar a equipe a lidar com as 
dificuldades emocionais envolvendo gestantes de risco. 
INDICAÇÕES PARA O PRÉ-NATAL DE ALTO 
RISCO 
1. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E 
CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS 
DESFAVORÁVEIS: 
 Idade materna ≤ 15 anos e ≥ 35 anos; 
 Gestante ≤ 15 anos → é considerada de 
alto risco porque não apresenta um 
psicológico bem estabelecido, ainda está 
na fase de crescimento e sua estrutura 
óssea ainda não está bem formada para 
suportar uma gestação. 
 Gestante ≥ 35 anos → é de alto risco de 
vido ao fato de que nessa idade as 
mulheres apresentam uma probabilidade 
maior de desenvolver, por exemplo 
hipertensão e diabetes (quando ela já 
não apresenta antes da gravidez) e 
algumas síndromes ( Ex: a incidência da 
Síndrome de Down está mais relacionada 
a filhos de mães mais velhas). 
 Altura menor que 1,45m; 
 Têm uma facilidade maior de desenvolver 
uma Desproporção Cefalopélvica (DCP), 
fazendo com que o parto seja uma 
cesariana. 
 Além disso, também apresentam uma 
maior probabilidade de desenvolver 
diabetes gestacional. 
 Peso pré-gestacional ≤ 45kg e ≥ 75kg 
(IMC30); 
 Mulheres desnutridas (< 45 kg) → tem 
uma maior probabilidade de desenvolver 
o Crescimento Intrauterino Restrito 
(CIUR). 
 Mulheres Obesas (> 75 kg) → 
apresentam um maior risco de diabetes, 
hipertensão, doenças vasculares, 
aumento do colesterol, aumento dos 
triglicerídeos, esteatose hepática aguda. 
 Anormalidades estruturais nos órgãos 
reprodutivos; 
 Situação conjugal insegura; 
 Risco de depressão pós-parto. 
 Conflitos familiares; 
 Baixa escolaridade; 
 Condições ambientais desfavoráveis; 
 Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
 Tem relação principalmente com o Crack 
e com a Cocaína: 
✓ Cocaína → diminui a produção do 
colágeno. Assim, mulheres usuárias de 
cocaína têm uma probabilidade maior de 
romper a membrana amniótica e, 
consequentemente, perder líquido antes 
do período gestacional ideal para dar a 
luz, fazendo com que ela desenvolva 
Amniorrexe prematura e, como 
consequência, infecção intra-amniótica 
 Hábitos de vida – fumo e álcool; 
 Exposição a riscos ocupacionais: esforço 
físico, carga horária, rotatividade de horário, 
exposição a agentes físicos, químicos e 
biológicos nocivos, estresse. 
 Pois essas mulheres serão mais 
estressadas, terão uma má alimentação e 
não terão o repouso necessário para uma 
boa gestação. 
2. HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: 
 Abortamento habitual; 
 Quando uma mulher tem abortamentos 
precoces no 1º trimestreda gestação, 
deve-se pensar que ela tem uma 
insuficiência da progesterona 
(insuficiência Lútea) 
 Em pacientes com mais de 2 
abortamentos pode-se pensar que ela é 
portadora de Trombofilia. 
 Mulheres que apresentaram 
abortamentos tardios (depois de 15 a 16 
semanas de gestação), deve-se pensar 
que talvez ela tenha uma insuficiência 
Istmo-cervical. 
 Morte perinatal explicada e inexplicada; 
 A principal causa de morte perinatal é a 
Diabetes Gestacional. 
 História de recém-nascido com 
crescimento restrito ou malformado; 
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 Nesses casos, deve-se pensar em uma 
insuficiência placentária ou em Diabetes 
Gestacional, por exemplo. 
 Parto pré-termo anterior; 
 É a principal causa para que o próximo 
parto também seja pré-termo. 
 Esterilidade/infertilidade; 
 Mulheres com história de 
esterilidade/infertilidade que 
conseguiram engravidar por meio de 
reprodução assistida, por exemplo, já 
configuram uma gravidez de alto risco. 
 Intervalo entre os partos (interpartal) < 2 
anos ou > 5 anos; 
 Intervalo < 2 anos → se deve ao fato 
de que o organismo dessa mulher ainda 
não está recuperado de uma gravidez 
anterior. Muitas vezes, a mulher 
engravida com menos de 2 anos de 
intervalo e ainda está amamentando seu 
filho. 
 Intervalo > 5 anos → deve-se ao fato de 
que com esse intervalo, o organismo irá 
se comportar como se fosse a primeira 
gestação. 
 Nuliparidade e grande multiparidade; 
 Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; 
 Diabetes gestacional; 
 Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou 
mais cesáreas anteriores). 
3. CONDIÇÕES CLÍNICAS PREEXISTENTES: 
 Hipertensão arterial; 
 Cardiopatias; 
 Pneumopatias; 
 Nefropatias; 
 Endocrinopatias (principalmente diabetes e 
tireoidopatias); 
 Hemopatias; 
 Epilepsia; 
 Doenças infecciosas (considerar a situação 
epidemiológica local); 
 Doenças autoimunes; 
 Ginecopatias; 
 Neoplasias. 
4. FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ 
ATUAL: 
 Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR): 
▪ Os bebês crescem pouco durante a 
gravidez, devido a algum problema durante 
a gestação → normalmente, isso ocorre 
quando a gestante é desnutrida , hipertensa, 
diabética, tabagista ou usuária de drogas, 
ou quando apresenta alguma arbovirose, 
toxoplasmose ou citomegalovírus. 
 Prematuridade (Idade Gestacional de 22,1 
semanas até 36,6 semanas) 
 Polidrâmnio ou Oligodrâmnio 
 Gemelaridade 
 Malformações fetais ou arritmia fetal 
 Evidência laboratorial de proteinúria 
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) 
 Desnutrição materna severa 
 Obesidade mórbida 
 Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 
 Alta suspeita clínica de câncer de mama ou 
mamografia com Bi-Rads 3 ou mais 
 Distúrbios hipertensivos da gestação: 
▪ Exemplos: 
✓ Pré-Eclâmpsia 
✓ Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
Crônica 
 Infecção do Trato Urinário ( ITU) de repetição 
ou Pielonefrite 
 Anemia grave 
 Doenças Infecciosas: 
▪ Exemplos: 
✓ Hepatite 
✓ Toxoplasmose 
✓ Síndrome da Imunodeficiência 
Adquirida (SIDA/AIDS) 
✓ Sífilis Terciária 
✓ Condiloma Genital 
 Rubéola e Citomegalovirose na gestação 
atual. 
 
	Dosagem ideal
	Diagnóstico
	Tratamento
	Hipotireoidismo
	hipertireoidismo
	na gestante
	no feto
	Hipotireoidismo
	Hipertireoidismo
	Alterações no organismo materno-fetal
	indicações para o pré-natal de alto risco