Pneumonia adquirida na comunidade

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Vitória - Clínica Médica
Pneumonia adquirida na comunidade
DEFINIÇÃO
● Processo inflamatório agudo (semanas a dias)
relacionado a vírus, bactérias e fungos que foi
adquirida fora do hospital ou até 48h da
admissão hospitalar
● Piora em dias mais frios como consequência de
resfriado, alergias
Etiologia
No ambulatório
● Mais comum agente etiológico é o S.
Pneumoniae (pneumococo) → envolvido em PN
leves a graves
● M. pneumoniae
● C. pneumoniae
● Infecções virais que começam como um quadro
de VAS → vírus respiratórios
● H. influenzae
Na enfermaria (ainda adquirido na comunidade)→ mais
grave
● atípicos
○ Legionella
UTI → formas ainda mais graves
● Bacilos gram -
● S. aureus
Infecções mistas → 6 a 20%
Fatores de risco
→ Independentes
● alcoolismo
● tabagismo
● imunossupressão
● hospitalização
● idade
→ Relacionadas com PAC por s. pneumoniae
● comorbidades: ICC, demência DPOC e doença
cerebrovascular
Fisiopatologia
● Maioria das PN são aspirativas, ficam nas VA e
jogamos a bactéria para dentro do pulmão
● 2ª causa inalatória →geralmente vírus
● 3ª via é hematogênica
● 4ª por contiguidade: abscesso
● Microaspiração
○ colonização da oro/nasofaringe
→microaspiração de secreções →
atinge o parênquima → causa infecção
→ disbiose (muda as bactérias que
estavam no pulmão)
● Macroaspiração
○ falha no reflexo de fechamento da glote
e no reflexo da tosse → aspira grande
quantidades de conteúdo GE para o
pulmão
Mecanismos de defesa
● Divisão dicotômica
○ VA se divide em 2 ajuda o aparelho
mucociliar a fazer a limpeza
● Mecanismos imunológicos
● Reflexo de tosse e espirro
Quadro clínico
● tosse - mais comum (com ou sem expectoração
80%)
● dispneia
● febre e ausculta com estertor (80%)
● dor torácica (particularmente se tem DP) →
quando acomete a pleura não tem fator de
melhora e limita respiração
● fadiga, redução do apetite
● consolidação pulmonar
Extremos de idade pode ser diferente
→ Idosos
● Pode evoluir sem febre
● Altera o nível de consciência
● Dor abdominal e diarréia
Achados no Exame físico
● Palpação: FTV aumentado → consolidação
(meio sólido)
● Percussão: macicez ou sub-macicez
● Ausculta: MV diminuido (se tiver DP)
○ crepitação ou estertores
○ sopro tubário → som próximo de VA
centrais mas está auscultando periferia
do pulmão
● Na ausculta da voz
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○ broncofonia → escuta nítida
(consolidação)
○ egofonia → DP e consolidação
○ pectorilóquia afônica → fala
sussurrando e escuta nitidamente
Diagnóstico
● Clínico
● Alteração na radiografia do tórax
Raio X de tórax
● Projeção PA e perfil
● Borda da consolidação não borra a silhueta
cardíaca
● Tem valor diagnóstico, prognóstico e de
progressão PAC (mas não determina o agente
etiológico)
● Sugere etiologias alternativas → abcesso e TB
● Pode indicar condições associadas - obstruções
crônica ou derrame pleural
● Achados: consolidação ou opacidade intersticial
com broncograma aéreo e compensação em
lobo ou segmento
● pneumococo → cor do catarro é cor de tijolo
ou amarelado/
● escarro muco de chocolate - klebsiela
● catarro com pus fetido → anaeróbio
Tomografia sem contraste
● Deve ser feito quando tiver dúvida diagnóstica
ou suspeita de complicação
● Achado de adenomegalia mediastinal
● Broncograma aéreo
● Consolidação mais nítida
Exames complementares
● Escarro
● Hemocultura
● Aspirado e lavado broncoalveolar → grave
● Testes sorológicos
● Antígenos urinários
● Métodos moleculares
Diagnóstico Etiológico
→ Deve ser indicada de acordo com a gravidade da
clínica
● Pacientes Ambulatoriais é desnecessário (baixa
mortalidade e alta eficácia da terapia empírica
● PAC grave
○ 2 amostras de hemocultura
○ exame de escarro com pesquisa direta e
cultura para germes aeróbios
○ aspirado traqueal ou broncoscopia com
lavado broncoalveolar
○ Pesquisa de antígeno urinário na
identificação de PNM relacionada ao
pneumococo e legionella
Estratificação de risco
PSI → escore que abrange 20 variáveis e classifica o
paciente em 5 categorias de gravidade associadas com o
risco de mortalidade
● limitações: dificuldade em calcular pontuação e
subestima a gravidade em pacientes jovens e
sem comorbidades, e superestima a
mortalidade em idosos.
C onfusão mental
U reia > 50 (PS é dispensável)
R espiração (FR >30)
B aixa pressão (Psistolica < 90/ Diastólica < 60)
65 anos > (isoladamente não pontua)
● cada dado ponto 1 ponto
● 0-1 → mortalidade 1,5% - tratamento
ambulatorial
● 2 → mortalidade 9,2% - tto hospitalar
● 3 ou mais - mortalidade 22% - tto hospitalar 3-4
considerar UTI
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● CRB65 (sem ureia) - trata hospitalar a partir de
1 ponto
● 2- enfermaria
● 3 - UTI
OBS: hipoxemia (sat 02 < 90% em ar ambiente),
comorbidade descompensadas, consolidações
multilobares ou bilaterais e derrame pleural com
suspeita de empiema, impossibilidade de ingerir
medicação e falta de condição socioeconômica →
indicação de internação
Tratamento
● ATB via oral de 5 a 7 dias
● TRATAMENTO AMBULATORIAL
● MEDICAMENTOS
○ macrolídeos: azitromicina e
claritromicina
○ beta lactâmico - amoxicilina
○ quinolona: levo e moxifloxacino (melhor
pois pega típicos e atípicos)
○ se tiver suspeita de TB não usar
quinolona porque pode negativar BAAR
● Previamente hígido, sem fatores de risco ou
contra indicação/alergia: monoterapia com beta
lactâmico ou macrolídeo
● Comorbidade: macrolídeo + beta lactâmico ou
quinolona respiratória
● PAC moderado
○ quinolonas (fluorquinolona,
levofloxacino e moxifloxacino) ou
associação com um betalactâmico
(ceftriaxona e ceftazidima) e um
macrolídeo
○ monoterapia com beta lactâmico só se
excluir infecção por Legionella
○ via parenteral e VO
○ tempo de uso de acordo com o
desaparecimento dos sinais de
gravidade
● PAC grave
○ na ausência de fatores de risco para
pseudomonas: beta lactâmico +
macrolídeo ou beta lactâmico +
quinolona respiratória (ceftriaxona e
cefuroxima são os beta lactâmicos de
escolha)
● Pensar se tem risco de ser pseudomonas
○ risco de pseudomonas → doenças
estruturais (DPOC, bronquiectasia, uso
de muit arb) → tratar mais pesado
○ Pseudomonas: beta lactâmico +
quinolona (ambos matam
pseudomonas)
● entre os casos de PAC internados: 10 a 15%
quadro clinico grave com alta taxa de
mortalidade (40%)
→ Pedir exames laboratoriais
○ hemograma - leucocitose e leucopenia
○ ureia sérica - > 65mg/dL (gravidade)
○ glicose sérica e ionograma
○ gasometria arterial
○ PCR (normal é 5-6)
○ procalcitonina (melhor mas mais caro)
Prevenção
● Abandonar tabagismo e etilismo
● Status nutricional
● Contato com crianças
● Vacina
● Má higiene oral
Caso clínico
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Diagnóstico sindrômico
● síndrome febril aguda (infecção/inflamação)
● síndrome dispneica (causas cardíacas ou
pulmonares)
Hipóteses diagnósticas
● PNM
● TB
● DP → descarta no raio x
Conduta inicial
● MOV → monitorizado, oxigênio e acesso
venoso
● Reposição volêmica → hipotenso (Ringer
lactato ou soro fisiológico)
● Solicitar raio x de tórax e ECG (DIFERENCIAR
DOENÇA PULMONAR E CARDÍACA, MECANISMO
DA DISPNEIA
● Exames laboratoriais e gasometria