Fibrose Cística

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DIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOFIBROSE CÍSTICA
Liz Schettini
· O que é a fibrose cística?
· Há alteração de que fator genético?
· É mais comum em que indivíduos?
· Quais as classes de mutações do CFTR?
· Cite os órgãos que podem ser afetados na fibrose cística.
· Que função da glândula está alterada?
· Quais as alterações nas vias aéreas superiores?
· Quais as alterações nos bronquíolos?
· O que é uma bronquiectasia?
· Que condições podem causar bronquiectasia?
 É um distúrbio no transporte de íons nas células epiteliais, afetando a secreção de fluidos das glândulas exócrinas e do revestimento epitelial dos tratos respiratório, gastrointestinal e reprodutivo. É uma doença genética letal mais comum em indivíduos brancos.
 É uma doença autossômica recessiva, associada ao gene CFTR (regulador de condução transmembrana), altera uma proteína componente dos canais de cloreto epiteliais. Também atua em outros canais de íons e processos celulares: canal de potássio internamente retificado, canais epiteliais de sódio, canais de junção comunicante envolvidos no transporte de ATP e secreções mucosas, medeia transporte de íons bicarbonato. Classes de mutações do CFTR:
· Classe I: síntese defeituosa de proteínas
· Classe II: dobramento, processamento e transporte anormal da proteína
· Classe III: regulação defeituosa
· Classe IV: condução diminuída
· Classe V: abundância reduzida
· Classe VI: regulação alterada de canais iônicos distintos
 Órgãos afetados pela fibrose cística -> pulmões (acúmulo de muco que é mais espesso, podendo causar infeção e alterações na espessura das vias aéreas), pele (suor salgado), fígado (bloqueio dos ductos biliares), pâncreas (bloqueio dos ductos pancreáticos), intestinos (má absorção de nutrientes) e órgãos reprodutivos.
OBS.: ductos das glândulas sudoríparas reabsorvem íons de cloreto luminal e aumentam a reabsorção de sódio via ENaC (suor hipertônico). Se reabsorve mais sódio a célula “puxa” água e fica superhidratada, logo o muco desidrata e fica mais espesso.
· Sistema Respiratório
 O epitélio respiratório e intestinal tem secreção luminal ativa de cloreto. Mutações resultam em perda ou redução da secreção de cloreto no lúmen e aumento na absorção ativa de sódio luminal, aumentando a reabsorção passiva de água do lúmen.
 Nas vias aéreas superiores há alteração de desenvolvimento dos seios da face, espessamento de mucosas, formação de pólipos nasais (em decorrência da constante inflamação) e sinusites recorrentes (pela dificuldade de drenagem do muco).
 Há também a distensão dos bronquíolos por muco espesso, associada à hiperplasia e hipertrofia das células secretores de muco. Pode haver também a formação de abcessos pulmonares.
 Bronquiectasias -> é uma dilatação permanente de brônquios e bronquíolos, havendo destruição do tecido muscular elástico, causando infecções necrotizantes crônicas. Está associada a condições:
· Congênitas e hereditárias: fibrose cística, imunodeficiências, discinesia ciliar primária.
· Pós infecciosas: pneumonias necrotizantes (redução pelo melhor controle)
· Obstrução brônquica: tumores, corpo estranho
· Idiopática
· Outras: artrite reumatoide, lúpus, doença intestinal inflamatória, pós-transplante, DPOC
 A bronquiectasia pode ser obstrutiva (após a obstrução de um segmento da árvore brônquica, ocorre retenção de secreções no segmento distal à obstrução favorecendo infecções. Infecções repetidas resultam em danos e enfraquecimento da parede brônquica, neste caso é restrita ao segmento obstruído) ou não obstrutiva (menos compreendida, normalmente associada a outras doenças). A fibrose cística é do tipo NÃO OBSTRUTIVA.· Quais os tipos de bronquiectasia?
· Qual o tipo de bronquiectasia característico da fibrose cística?
· Quais as consequências da inflamação brônquica?
· Quais as alterações morfológicas pulmonares?
· ( ) A fibrose é a evolução natural do tecido de granulação.
· ( ) Há dificuldade na secreção de muco.
· Explique como ocorre o transporte de íons em uma pessoa saudável.
· Explique a alteração de funcionamento do transporte de íons no TGI.
· Há alteração no transporte de água no intestino?
 A inflamação resulta em enfraquecimento da parede, podendo causar dilatação permanente desse brônquio/bronquíolo. Geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente.
 Morfologia -> a dilatação dos brônquios pode ser cilíndrica (uniforme), sacular (dilatação maior na porção distal do brônquio dilatado) ou varicosas (alguns segmentos). Os brônquios podem ser vistos na superfície pleural. Pode ser seca ou úmida (relação com a causa), com secreção contendo neutrófilos, macrófagos e células descamadas. Podemos ter ulceração do epitélio, metaplasia escamosa de células basais, infiltrado inflamatório na parede brônquica (mononuclear, podendo formar agregados linfoides – bronquiectasia folicular), erosão na cartilagem, anastomose e ruptura vascular (gerando hemopstise) e fibrose (longa duração).
 Os brônquios dilatados podem chegar bem próximo da superfície pleural. Pleurite crônica secundária é comum, podendo formar tecido de granulação subpleural e eventualmente paquipleuris com fibrose pulmonar subjacente. 
 Ao redor das bronquiectasias há frequentemente fibrose intersticial pulmonar, consequência das infecções recorrentes. A fibrose é a evolução natural do tecido de granulação.
 OBS.: o muco é produzido normalmente, mas quando chega na superfície ele resseca, devido ao mecanismo de osmose.
· Trato Gastrointestinal e Pâncreas
 A regulação do transporte de íons de bicarbonato é afetada. O transporte de cloreto é completamente ou substancialmente preservado, enquanto o transporte de bicarbonato é marcadamente anormal. A acidez das secreções resulta em diminuição do pH luminal que pode causar aumento da precipitação de mucina e entupimento de ductos e aumento da ligação de bactérias a mucinas entupidas. Há um processo de insuficiência pancreática.
 A CFTR, localizada na membrana apical das células do ducto pancreático, secreta Cl e HCO3 no lúmen dos ductos pancreáticos. Isso mantém o pH alcalino correto, garantindo que o ácido estomacal seja neutralizado pelo bicarbonato do pâncreas e que um ambiente ideal seja criado para a atividade das enzimas. A disfunção do CFTR prejudica ou interrompe a secreção de CL e HCO3 no lúmen. No intestino o problema não é a retenção de sal na célula (que ocorre, mas não é tão grave como no pulmão), o problema é a dificuldade na secreção de bicarbonato, alterando o pH intestinal. Tanto é que o intestino não tem problema de retenção de água, já que essa função não está tão alterada. Há formação de tampões de mucina (o pH ácido causa a precipitação de mucina -> plugs) nos ductos pancreáticos, impedindo a secreção adequada das enzimas pancreáticas.
 Como a produção das enzimas não está prejudicada, somente sua liberação está diminuída, as enzimas podem começar a agir nas próprias células pancreáticas.
 A secreção de água também é prejudicada, pois não há mais um gradiente osmótico suficiente para “conduzir” a água para o duto. A obstrução dos ductos por uma secreção viscosa que impede que as enzimas pancreáticas atinjam o intestino e funcionem em um pH ótimo. Com o tempo ocorre autólise e inflamação do pâncreas exócrino, o que pode levar à má absorção de nutrientes, desnutrição e incapacidade de desenvolver, como consequência, muitos pacientes com FC são dependentes da terapia de reposição.· Quais as consequências do acúmulo de muco e material fecal?
· Quais os possíveis sinais e sintomas de alterações intestinais?
· O que é o íleo meconial?
· Qual o equivalente do íleo meconial em adultos?
· O que é intussecepção intestinal?
· Quais as alterações no pâncreas?
· Quais as alterações hepáticas?
· Quais as alterações nas glândulas salivares?
· Quais as outras alterações no organismo de um paciente com fibrose cística?
 O acúmulo de muco viscoso e material fecal no íleo terminal ceco e no cólon ascendente, levando à obstrução. Até 15% dos recém-nascidos com FC sofrem de obstrução intestinal e até18% dos adultos sofrem de uma obstrução intestinal recorrente conhecida como síndrome obstrutiva distal (DIOS).
 Como resultado, seus intestinos não podem absorver completamente, gorduras e proteínas. Isso pode causar diarreia contínua ou fezes volumosas, fedorentas e gordurosas. Gás demais ou constipação grave no intestino pode causar dor e desconforto abdominal.
 Íleo meconial -> obstrução intestinal no recém-nascido. A porção anterior à obstrução fica distendida e repleta de fluído com colapso. A DIOS (síndrome obstrutiva intestinal distal) é o equivalente ao íleo meconial em adultos. Pode haver o surgimento de Intussecepção intestinal (como se o uma parte do intestino, devido a obstrução, “monta” no intestino, interrompendo o fluxo sanguíneo daquela região)
 No pâncreas há acúmulo de muco nos pequenos ductos com alguma dilatação das glândulas exócrinas causando obstrução dos ductos, atrofia das glândulas exócrinas, fibrose progressiva, atrofia da porção exócrina do pâncreas pode ocorrer, deixando apenas as ilhotas dentro de um estroma fibrogorduroso e metaplasia escamosa do epitélio de revestimento dos ductos pancreáticos. Pode haver a formação de cistos pancreáticos também.
 Alterações no fígado incluem: obstrução canalicular, proliferação ductular, inflamação portal, esteatose hepáticae cirrose biliar focal.
 As glândulas salivares sofrem dilatação progressiva dos ductos, metaplasia escamosa do epitélio de revestimento e atrofia glandular seguida de fibrose.
· Outras Alterações 
· Azoospermia: ausência congênita bilateral do ducto deferente
· Baqueteamento digital: hipertrofia das falanges distais associada a um aumento da convexidade do leito ungeal (unhas em vidro de relógio)
· VEGF: (fator de crescimento endotelial vascular) hiperplasia vascular, edema e proliferação de fibroblastos ou osteoblastos em nível periférico nas unhas. Em decorrência de hipóxia.
· Baixa densidade óssea