Mecanismos e Fases do Parto

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SP3: “Chegou a hora” 
1. Compreender os mecanismos de parto e fases clínicas do trabalho de parto (tipos de 
pelve). 
A pelve feminina divide-se 
anatomicamente em: 
órgãos genitais externos (– 
vulva em conjunto com o 
períneo) e órgãos genitais 
internos (– vagina, útero, 
tubas uterinas e ovários). A 
correta avaliação dos 
diâmetros da bacia permite 
calcular a proporcionalidade 
entre o trajeto e o feto, e 
determinar a conduta durante a assistência ao parto. O trajeto ou canal do parto estende-se do útero à fenda 
vulvar. Há nele três estreitamentos anulares: Orifício cervical; Diafragma pélvico (urogenital); Óstio vaginal 
(fenda vulvovaginal). 
As partes moles do canal do parto são sustentadas pela bacia óssea (trajeto duro). O canal do parto tem a 
forma de um J. Este formato possui importância fundamental na mecânica do parto. 
TRAJETO MOLE: 
O trajeto mole é constituído pelo segmento inferior do útero, 
colo do útero, vagina e região vulvoperineal. 
Seguimento inferior, corresponde à parte 
inferior do corpo uterino, que se estende até 
o orifício interno do colo uterino. Colo 
uterino, vagina, região vulvoperineal, vulva, 
períneo, corpo perineal. Anomalias no trajeto 
mole podem dificultar o parto, causando 
distocias. 
TRAJETO DURO: 
 
O trajeto duro apresenta o maior significado na prática obstétrica. A bacia ou pelve é o canal ósseo do parto. 
É constituída pelos dois ossos ilíacos, sacro, cóccix (ou coccige) e pube, com suas respectivas articulações 
(sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea). O promontório corresponde ao vértice da articulação entre a 
quinta vértebra lombar e o sacro. 
A pelve pode ser dividida em 
dois grandes espaços: 
grande e pequena bacia, ou 
escavação. A pequena bacia 
é também denominada 
pelve verdadeira ou "bacia 
obstétrica". A grande bacia 
também é chamada de 
pelve falsa. Ela é separada 
da pequena bacia pelo anel 
do estreito superior, região 
que vai do promontório até 
a borda superior da sínfise 
púbica. 
A pequena bacia é a mais 
importante no parto, por constituir o canal 
ósseo por onde o feto passa durante o 
mecanismo de parto. Em outras palavras, os 
seus diâmetros devem ser compatíveis com a 
biometria fetal para que o parto vaginal possa 
ocorrer. É dividida em três estreitos que 
possuem características distintas. Os estreitos 
constituem as regiões mais angustiadas da 
pelve e podem impedir ou dificultar a 
progressão fetal. 
- Estreito superior: O estreito superior é 
delimitado anteriormente pelo pube, 
lateralmente pela linha terminal (ou 
inominada) e, posteriormente, pela saliência do 
promontório e pela asa do sacro. Esse estreito possui três diâmetros importantes: 
Diâmetro anteroposterior: corresponde à menor distância entre o promontório e a sínfise púbica, que mede 
10,5 cm. Este diâmetro nada mais é do que um sinônimo de conjugata vera obstétrica, que será detalhada a 
seguir; 
 Conjugata anatômica ou vera anatômica: formada pela linha que une a borda superior da sínfise 
púbica e o promontório, que representa uma distância de 11 cm; 
 Conjugata obstétrica ou vera obstétrica: corresponde à distância entre o promontório e a face interna 
da sínfise púbica. Representa o espaço real do trajeto da cabeça fetal, que mede cerca de 10,5 cm; 
 Conjugata diagonal ou diagonalis: definida pela linha que une o promontório e a borda inferior do 
osso púbico, que mede 12 cm. Na avaliação pelo toque vaginal, esta é a medida empregada para 
estimativa do diâmetro da conjugata obstétrica (vera obstétrica) na pelvimetria clínica. Em geral, o 
diâmetro da conjugata obstétrica é 1,5 cm menor que a conjugata diagonalis. 
 Como o diâmetro que liga a borda inferior do osso púbico ao cóccix corresponde à saída do canal de 
parto, e saída em inglês é EXIT, o nome desse diâmetro é conjugata exitus. 
Diâmetro oblíquo: começam nas eminências iliopectíneas e terminam na articulação sacroilíaca. Medem 
cerca de 12,5 cm. 
Diâmetro transverso: estende-se da linha inominada (ou terminal) de um lado até o outro lado da pelve. Em 
outras palavras, representa a maior distância entre a linha terminal de cada lado, geralmente a 4 cm do 
promontório. Define uma distância de 13 cm. Este diâmetro faz um ângulo reto com o diâmetro 
anteroposterior. 
- Estreito Médio: O estreito médio é delimitado pela borda inferior do osso púbico e pelas espinhas ciáticas 
(isquiáticas). Os diâmetros deste estreito medem: 
Diâmetro anteroposterior: em nível das espinhas ciáticas, mede 12 cm; 
Diâmetro transverso ou biespinha ciática: é o menor diâmetro da pelve e mede 10 cm. 
Esta região possui grande importância na condução do parto vaginal, pois abriga o plano da menor dimensão 
pélvica (diâmetro transverso ou biespinha ciática). 
- Estreito Inferior: Os pontos de referência 
dessa região são as partes moles. É limitado 
pelos músculos que unem o osso sacro às 
espinhas isquiáticas (músculos sacrociáticos) 
e pelos músculos que unem o ísquio ao 
cóccix (músculo isquiococcígeo). Assim, é 
delimitado anteriormente pela borda 
inferior do osso púbico, lateralmente pelos 
músculos sacroilíacos e posteriormente pelo 
músculo isquiococcígeo. Os diâmetros deste 
estreito medem: 
Diâmetro anteroposterior: liga a borda 
inferior do osso púbico ao cóccix, e mede 9,5 
cm. Entretanto, pelo movimento da cabeça 
fetal durante o desprendimento pode 
alcançar 11 cm pela retropulsão do cóccix. O 
diâmetro anteroposterior do estreito inferior define a chamada conjugata exitus; 
Diâmetro transverso ou bi-isquiático ou intertuberoso: é determinado pelas tuberosidades isquiáticas e 
mede 11 cm. 
 MORFOLOGIA DA PELVE: 
A classificação dos tipos de bacia efetuada por 
Caldwell & Moloy, por meio de estudos 
radiológicos, leva em consideração a 
importância prática das alterações das bacias 
no prognóstico do parto. 
São quatro os tipos fundamentais de bacias: 
1. Bacia ginecoide: constitui a pelve 
feminina típica. Corresponde 
aproximadamente a 50% das bacias 
femininas. O estreito superior tem 
a forma arredondada e a porção 
posterior é bastante espaçosa. As 
paredes pélvicas não são paralelas e 
as espinhas ciáticas não são 
proeminentes. A chanfradura 
ciática e a escavação são amplas e o 
diâmetro bi-isquiático é grande. É a 
bacia que apresenta melhor 
prognóstico para o parto vaginal; 
2. Bacia androide: possui as 
características da bacia masculina 
normal. Representa 
aproximadamente 20% das bacias femininas. Apresenta o estreito superior triangular, com o 
diâmetro transverso máximo deslocado para a região posterior. As paredes pélvicas são 
convergentes, as espinhas ciáticas salientes, o ângulo subpúbico é estreito e o estreito superior 
reduzido. O parto por via baixa não tem bom prognóstico. A bacia androide apresenta um aumento 
da incidência de posteriores (oblíquas e diretas) e distocias crescentes com a progressão da 
apresentação; 
3. Bacia antropoide: é semelhante à bacia dos antropoides superiores (gorilas). Representa 
aproximadamente 25% das bacias femininas. Apresenta o estreito superior elíptico e alongado no 
sentido anteroposterior e o diâmetro transverso diminuído (o diâmetro anteroposterior é maior que 
o transverso). As chanfraduras sacrociáticas são amplas, as paredes laterais convergem 
ocasionalmente e as espinhas ciáticas não são proeminentes. A bacia antropoide apresenta um 
aumento da incidência de posteriores (oblíquas e diretas). No entanto, todas as referências 
concordam que, se não houver distocia no estreito superior, não haverá no resto da bacia e o parto 
possui bom prognóstico; 
4. Bacia platipeloide: é o tipo mais raro de bacia e está presente em aproximadamente 5% dos casos. 
Possui a forma achatada, estreito superior ovalado, pequeno diâmetro anteroposterior e amplo 
diâmetro transverso. A chanfradura sacrociática é angustiada, o sacro é côncavo e largo, o ângulo 
subpúbicomuito amplo, as paredes da escavação divergem e o estreito inferior é semelhante ao da 
bacia ginecoide. Em resumo, este tipo de bacia é achatado no sentido anteroposterior. Portanto, esta 
bacia apresenta diâmetros transversos maiores que os anteroposteriores. Caracteristicamente, a 
apresentação se insinua nos diâmetros transversos. A distocia é maior na insinuação e, 
posteriormente, se ameniza; 
5. Pelves assimétricas: são as que não se enquadram exatamente em nenhum tipo fundamental 
classificado anteriormente. 
 
 ESTÁTICA FETAL: 
SITUAÇÃO: é a relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (canal cervical – 
corpo uterino). Três situações podem ocorrer: longitudinal, transversal e oblíqua. A situação lonfitudinal é 
encontrada em cerca 99% das gestações a termo. 
APRESENTAÇÃO: A apresentação fetal define a região do feto que se relaciona com o estreito superior da 
bacia, onde se insinua e possui papel fundamental nos mecanismos de parto (mais detalhes no capítulo 
"Mecanismo do Parto", que se encontra no apêndice desta apostila). Na situação longitudinal, duas 
apresentações podem ocorrer: a cefálica e a pélvica. Na situação transversa, a apresentação será 
obrigatoriamente córmica. Em outras palavras, é o ombro que está em contato com o estreito superior da 
bacia. Encontrando-se outras partes fetais no segmento superior da bacia, como mão, pé e até mesmo o 
cordão umbilical, não se utiliza o termo "apresentação" para designá-los, mas sim "procidência". Desta forma, 
caso seja sentida a mão fetal, dir-se-á que existe uma procidência de mão. Em geral, até o sexto mês de 
gestação, a cabeça fetal é comumente encontrada no fundo uterino (apresentação pélvica). Após essa idade 
gestacional, é comum a ocorrência de um movimento circular do feto sobre seu eixo, quando ele assume a 
apresentação cefálica. 
ATITUDE DO POLO CEFÁLICO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA: A atitude fetal caracteriza-se pela relação das 
diversas partes fetais entre si. Geralmente, o feto apresenta-se em flexão generalizada, o que constitui o 
chamado ovoide fetal. Em outras palavras, o feto dobra-se ou curva-se sobre si próprio, o dorso fica convexo 
e a cabeça é bem fletida de forma que o mento (queixo) está em contato com a face anterior do tórax. As 
coxas estão fletidas sobre o abdome, as pernas se dobram nos joelhos e os braços geralmente estão cruzados 
sobre o tórax ou paralelos aos lados do corpo. Assim, na gestação a termo, o feto mede aproximadamente 50 
cm, mas ocupa um espaço de cerca de 30 cm da cavidade uterina. 
As apresentações cefálicas classificam-se de acordo com a atitude do polo cefálico, de acordo com alguns 
pontos de referência (estruturas anatômicas da cabeça e linhas de orientação), em relação a dois eixos: 
Eixo anteroposterior: flexão ou deflexão; 
A cabeça fetal se posiciona, segundo o seu eixo anteroposterior, com o mento próximo à face anterior do 
tórax, em atitude de total flexão (apresentação cefálica fletida). Esta apresentação é também denominada de 
apresentação de vértice ou occipital. Incide em aproximadamente 95 a 96% das gestações a termo. 
- Flétida ou Occipital: A referência é a fontanela posterior, ou seja a lambda. 
 
- Deflexão de 1º grau ou 
apresentação de bregma: 
não toca no lambda. A 
cabeça do feto pode se 
apresentar parcialmente 
fletida, com a apresentação 
da fontanela anterior. 
- Deflexão de 2º grau 
ou de fronte: A 
cabeça do feto pode, 
ainda, assumir uma 
posição parcialmente 
estendida em outros 
casos. 
- Deflexão de 3º grau ou apresentação de face: A deflexão de 3° grau (máxima) é encontrada quando o pescoço 
fetal está muito estendido, de forma que o occipital e o dorso entram em contato e a face fica mais anterior 
ao canal do parto. 
 
 
Eixo laterolateral: sinclitismo ou assinclitismo. 
- Sinclitismo: Representa o encaixamento do polo cefálico fetal com a sutura sagital com a mesma distância 
entre a sínfise púbica e o promontório sacral. Assim, a sutura sagital encontra-se equidistante do pube e do 
sacro, sem qualquer inclinação lateral. 
- Assinclitismo: Consiste no encaixamento da cabeça fetal com a sutura fetal desnivelada em relação ao 
plano do estreito superior. Em outras palavras, é observada uma inclinação lateral da apresentação. 
O assinclitismo anterior (obliquidade de Nägele) ocorre quando a sutura sagital fetal está próxima ao sacro, e 
o parietal anterior ocupa a maior parte dos estreitos da pelve. O assinclitismo posterior (obliquidade de 
Litzmann) ocorre quando a sutura sagital se aproxima do pube; e é o parietal posterior que ocupa grande parte 
da bacia. Embora não seja relevante para a prática clínica, alguns autores citam o assinclitismo posterior como 
mais frequente. 
 
 ATITUDE DO POLE PÉLVICO NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA: As apresentações pélvicas correspondem de 3 a 
4% das gestações a termo. Vale ressaltar que a frequência das apresentações pélvicas é maior na gestação 
pré-termo que na gestação a termo (aproximadamente 25% com 28 semanas e 3% com 40 semanas). O ponto 
de referência nessas apresentações é sempre o sacro, e a linha de orientação é o sulco interglúteo. Podem ser 
divididas em: 
Pelvipodálica ou pélvica completa: quando as pernas e as coxas estão fletidas, com os pés junto às nádega; 
Pélvica simples ou incompleta modo de nádegas ou agripina: quando as coxas estão fletidas sobre a bacia e 
as pernas estendidas sobre a superfície anterior do tronco; 
Pélvica incompleta, variedade de pés ou 
de joelhos ou pélvica com procedência 
de pés ou de joelhos: quando essas 
partes fetais ocupam o estreito superior 
da bacia. 
ALTURA DA APRESENTAÇÃO: O 
diagnóstico da altura da apresentação 
baseia-se na comparação do plano fetal 
mais baixo com os planos da bacia. Este 
parâmetro é um indicador dinâmico da evolução do trabalho de parto. 
Diz-se que a apresentação é alta e móvel quando não toma contato com o estreito superior. Ajustada, quando 
ocupa a área deste estreito. Fixa, quando não é possível mobilizá-la à palpação. Insinuada, quando o maior 
diâmetro transverso da apresentação ultrapassa a área do estreito superior. 
- Plano de Delee: é uma forma para definir a 
altura da apresentação. O diâmetro biespinha 
isquiática ou terceiro plano de Hodge (explicado 
a seguir) é o plano de referência "0". A partir 
deste plano, a apresentação é estimada em 
centímetros positivos, caso a apresentação fetal 
o tenha ultrapassado; e em centímetros 
negativos, caso a apresentação não o tenha 
alcançado. Assim, quando a parte mais baixa da 
apresentação estiver a 1 cm acima deste plano, 
a altura é expressa como "-1". Se estiver 2 cm 
acima, como "-2", e assim sucessivamente até "-
5". Se a parte mais baixa da apresentação 
estiver abaixo do plano 0, se expressa a altura 
com sinal positivo (+1, +2… +5). Atualmente, é o 
plano mais empregado no acompanhamento do 
trabalho de parto. 
- Plano de Hodge: são planos paralelos que 
possuem grande aceitação. Nos dias atuais, 
raramente são empregados no 
acompanhamento do trabalho de parto. É O 0 
DE DELEE. 
 
POSIÇÃO FETAL: à relação entre o dorso fetal e 
o lado direito ou esquerdo do abdome materno. 
As posições observadas são: esquerda quando o 
dorso do feto se apresenta à esquerda do 
abdome materno, direita, quando o dorso do 
feto se apresenta à direita do abdome materno anterior quando o dorso do feto se apresenta voltado para 
diante do abdome materna e posterior, quando o dorso do feto se apresenta voltado para trás do abdome 
materno. 
VARIEDADES DE POSIÇÃO: 
Durante o toque em obstetrícia, devemos 
procurar identificar o ponto de referência 
fetal, o qual é a fontanela lambdoide na 
apresentação cefálica fletida. Caso a mesma 
possa ser atingida, podemos afirmar que 
estamos diante de uma apresentação 
fletida. 
Assim, a variedade de posição OEA significa 
que a apresentação é cefálica fletida (de 
Occipital– O), o ponto de referência é 
lambda (que define o ponto de encontro 
entre os dois parietais e o occipital), que 
está em correspondência com o estreito superior da bacia à Esquerda (E) e Anteriormente (A). MDP significa 
que a apresentação é de face e o ponto de referência Mento (M) está em relação ao estreito superior à Direita 
(D) e Posteriormente (P). Alguns acrescentam uma quarta letra (I): OIEA (Occipitoilíaca-Esquerda-Anterior), 
que é o mesmo que OEA (Occipito-EsquerdaAnterior). 
Apresentação Flétida: 
Suboccipitobregmático = 9,5 cm 
Apresentação de bregma: Occipitofrontal 
= 12 cm 
Apresentação de fronte: 
Occipitomentoniano = 13,5 cm 
Apresentação de face: 
Submentobregmático = 9,5 cm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ASSITENCIA AO 
PARTO VAGINAL: 
Esses períodos clínicos do 
parto não devem ser 
confundidos com os tempos 
do mecanismo de parto: o 
mecanismo de parto estuda 
os fenômenos mecânicos do 
nascimento, enquanto os 
períodos clínicos do parto 
estudam as alterações 
maternas que ocorrem 
durante o trabalho de parto 
e as medidas de diagnóstico 
e conduta em cada fase do 
parto. 
PERÍODOS CLÍNICOS DO 
PARTO: 
- Período de dilatação: A 
primeira fase clínica do 
trabalho de parto começa 
quando são atingidas 
contrações uterinas de 
frequência, intensidade e 
duração suficientes para 
produzir o apagamento e a dilatação do colo uterino. Este primeiro estágio termina quando o colo 
está totalmente dilatado, isto é, com 10 cm de dilatação, o suficiente para permitir a passagem da 
cabeça do feto. O período de dilatação (fase ativa do parto) inicia-se no final da fase latente e termina 
quando o colo uterino encontra-se totalmente dilatado (10 cm nas gestações a termo). Apagamento 
e dilatação do colo – 10 cm. 
- Período Expulsivo: O segundo estágio do trabalho de parto começa quando a dilatação do colo se completa 
e termina com o desprendimento do feto (dilatação total do colo uterino: 10 cm) e termina com a expulsão 
total do feto. O diagnóstico do período expulsivo pode ser feito de várias formas. A mais precisa é através do 
toque vaginal, quando percebemos que não há mais colo uterino a se interpor entre a apresentação e o canal 
vaginal (dilatação total do colo uterino). As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 
cinco em dez minutos, durando de 60 a 70 segundos. A gestante apresenta esforços expulsivos (puxos) e 
desejo de defecar. 
- Período de Secundamento: O terceiro estágio do trabalho de parto começa imediatamente após o 
desprendimento do feto e termina com a saída da placenta e membranas fetais. Corresponde ao 
descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o 
período expulsivo. É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos. 
- 4º período: se inicia após o descolamento da placenta e estende-se até uma hora após. É conveniente 
estudar o quarto período por ser o momento em que podem ocorrer grandes hemorragias se houver falha no 
mecanismo de hemostasia do pós-parto. Este período demanda observação cautelosa pelo risco de 
hemorragias. 
 TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO: Na posição cefálica fletida 
No início do trabalho de parto, a cabeça se encontra em moderada flexão, com a sutura sagital orientada no 
sentido do diâmetro transverso ou oblíquo da bacia. A decomposição em tempos é meramente didática. O 
mecanismo de parto pode ser dividido em vários tempos e de diversas formas. Será descrita uma divisão 
simples, utilizada por Fernando Magalhães, que inclui três tempos principais (insinuação, descida e 
desprendimento) e três tempos acessórios. 
- Insinuação: é a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites do estreito superior 
da bacia materna. Isto normalmente é confirmado através do toque vaginal, usando-se como referência as 
espinhas ciáticas, quando o vértice da apresentação atinge esse ponto. O movimento complementar que 
possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou a 
deflexão (na apresentação cefálica defletida de face) – Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros 
acontece por maior aconchego dos membros inferiores sobre o tronco, ou por desdobramento deles, para 
baixo ou para cima. Nas apresentações córmicas, o feto de tamanho normal não se insinua, impossibilitando 
o parto por via vaginal. Apenas nos fetos mortos ou nos de pequenas dimensões poderá ocorrer resolução 
espontânea por via vaginal, através de mecanismos atípicos. 
Entre esses sinais, o mais importante é a altura da 
apresentação pelos planos de DeLee, dizendo-se 
que está insinuada quando ultrapassou o plano das 
espinhas ciáticas (plano 0, +1, +2...). 
- Descida: é continuação da insinuação e consiste 
em uma "insinuação mais profunda", em virtude da 
qual a cabeça penetra e enche a escavação. Seu 
movimento acessório é a rotação interna da 
apresentação fetal e, concomitantemente, à 
penetração das espáduas no estreito superior da 
bacia. Levará a sutura sagital a se orientar no 
sentido anteroposterior da saída do canal e, na 
maioria das vezes, a pequena fontanela se coloca em relação à sínfise púbica, e a grande fontanela se dirige 
para o sacro. 
- Desprendimento: O movimento acessório é a deflexão na apresentação cefálica fletida ou a flexão na 
apresentação de face. São movimentos contrários aos da insinuação. Nos casos de apresentação pélvica, o 
desprendimento advém do encurvamento lateral do corpo. Durante todo o tempo da descida, a cabeça 
permaneceu fletida. Tomando como ponto de apoio (hipomóclio) a sínfise púbica, desliza ao redor dela em 
forma de arco, realizando um movimento de deflexão que distende o plano musculoaponeurótico perineal. 
Realizada a retropulsão do coccige, aparecem sucessivamente o bregma, a fronte, a face e o mento. 
- Restituição: Alguns autores ainda consideram um quarto tempo principal, que seria a restituição ou rotação 
externa da cabeça. O movimento acessório é o desprendimento dos ombros, que representa o último 
movimento necessário para saída total 
do feto. Este movimento é simultâneo 
e motivado pela rotação interna das 
espáduas. É denominado de 
movimento de restituição ou rotação 
externa da cabeça. 
 
2. Caracterizar o parto 
eutocico e o parto distocico. 
 EUTOICO: Geralmente o 
parto eutoico corresponde ao parto 
dito como normal. 
 DISTOICO: Quando existe a 
necessidade de aplicar ventosa, 
fórceps, o parto designa-se como 
distoico. ma das principais indicações 
para a aplicação de um destes 
instrumentos é a suspeita de sofrimento 
fetal, ou seja, são muitos úteis para 
garantir um desfecho favorável. 
Quando bem utilizados, qualquer um 
destes instrumentos é totalmente 
seguro para a mãe e para o bebé. 
 
3. Estudar as indicações de 
parto cesário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Compreender a DMG, seu diagnóstico, tratamento e complicações na gestante e no 
feto. 
Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia. 
Consequentemente, alguns pacientes estão predispostas ao desenvolvimento de diabetes gestacional durante 
a gestação. O Diabetes Mellitus (DM) é a complicação clínica mais comum do período gestacional. A afecção 
inclui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito na secreção 
e/ou na ação de insulina. Vários processos estão aí implicados, desde a destruição autoimune das células 
betapancreáticas até as anormalidades que resultam em resistência à ação da insulina. 
 DEFINIÇÃO: 
Segundo a American Diabetes Association (ADA), 
diabetes gestacional é a intolerância aos 
carboidratos, em variados graus de intensidade, 
iniciada durante a gestação, e que pode ou não 
persistir após o parto. A paciente que engravida já 
com o diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo 
I ou tipo II, não é chamada degestacional e sim de 
diabetes prévio ou pré-gestacional. 
 FATORES DE RISCO: 
Outros fatores considerados incluem: deposição 
central excessiva de gordura corporal; baixa 
estatura (< 1,50 cm); hipertensão arterial. 
 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA: 
A deficiência absoluta de insulina caracteriza o 
diabetes tipo 1, enquanto o defeito na secreção de 
insulina ou sua resistência caracteriza o diabetes 
tipo 2. Os termos insulinodependente e não 
insulinodependente não são mais empregados. 
 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES DURENTE A 
GESTAÇÃO: 
A primeira classificação do diabetes na gestação foi 
proposta por Priscilla White. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MACETE: 
- CLASSE A “After” – A = GESTACIONAL. Pode ser dividida em A1= Sem insulina e A2= Com insulina. 
- CLASSES MAIORES OU IGUAIS A B “Before” – D= Com Doença vascular 
Essa classificação considerou os seguintes parâmetros: Idade materna no início da doença; Duração do 
diabetes; Necessidade do uso de insulina para o seu controle; Presença de complicações vasculares nos 
diferentes órgãos. 
 INFLUENCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO: 
ALTERAÇÕES HORMONAIS: 
O hormônio lactogênio placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da 
gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina 
são hormônios também sintetizados pela gestante, em quantidades ascendentes, que apresentam importante 
ação hiperglicemiante. 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS: 
- Resistência a ação periférica da insulina: Esta alteração decorre do bloqueio periférico da insulina pelos 
hormônios anteriormente citados. 
- Catabolismo acentuado: O feto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento. 
Assim, dependendo da magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode ocorrer 
hipoglicemia. A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo 
materno: Maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com aumento 
consequente da cetogênese; Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e 
aminoácidos; Aumento na gliconeogênese hepática. 
- Anabolismo facilitado: Aumento de glicemia materna que permite a sua transferência placentária. Maior 
conversão de glicose em triglicerídeos. Queda acentuada do nível de glucagon. 
COMPORTAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO: 
- 1 Trimestre: Há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da 
necessidade de insulina. Os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não 
gestantes. Provavelmente, a inapetência, as náuseas e os episódios eméticos, característicos deste período, 
contribuem para este quadro. Em termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria e níveis 
normais de glicemia. Estes achados podem induzir condutas terapêuticas inapropriadas. 
- 2 Trimestre: Evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à 
cetoacidose. 
- 3 Trimestre: No início desse período, persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência 
de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre 
hipoglicemia 
- Puerpério: Ocorre uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios 
contrainsulínicos produzidos pela placenta. 
 INFLUÊNCIA DO DIABETES DOBRE A GESTAÇÃO: 
ALTERAÇÕES MATERNAS: 
- Glicosúria: o aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular. Este fato 
compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para a glicose e promove a glicosúria, mesmo na 
vigência de glicemia normal. 
- Infecção urinária: Há aumento na incidência de infecção urinária, provavelmente decorrente da glicosúria 
observada. 
- Candidíase vaginal: Há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio 
vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa. 
- Pré-Eclâmpsia: Há 
aumento na incidência 
de pré-eclâmpsia. 
COMPLICAÇÕES 
GESTACIONAIS: 
- Abortamento: Há 
uma maior incidência 
de abortamentos nas 
gestantes diabéticas. Isto ocorre devido a alterações metabólicas maternas resultantes do descontrole da 
sua glicemia, como a acidose metabólica fetal. Estão diretamente relacionados a níveis de hemoglobina 
glicosilada de 12% ou mais e glicemia pré-prandial > 120 mg/dl no primeiro trimestre. 
- Mortes fetais tardias: Mortes fetais tardias “inexplicadas” apresentam provável relação com acidose 
metabólica fetal. Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, 
caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da 
gestação. 
- Alterações do volume do líquido amniótico: A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. A maior 
concentração de glicose no líquido amniótico provoca, por efeito osmótico, aumento da captação de água 
para o líquido. Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação com macrossomia fetal, o 
que exige um melhor controle glicêmico. 
COMPLICAÇÕES FETAIS: 
- Anomalias congênitas: O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação de 
radicais livres e a uma menor ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, 
causando defeitos do tubo neural. A origem destas anomalias é multifatorial, mas parece envolver uma via 
comum: dano à vesícula vitelina. As principais alterações são os defeitos cardíacos, os de fechamento do 
tubo neural e a síndrome de regressão caudal. 
No diabetes gestacional, o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto 
ocorre porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período de 
organogênese. 
- Distúrbios do crescimento: MACROSSOMIA – peso > 4 kg. A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia 
fetal, já que o pâncreas do feto é normal e responde aos níveis elevados de glicose com um aumento da 
produção de insulina. A insulina tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando 
crescimento e ganho de peso excessivos. Não há, portanto, edema e sim acúmulo de gordura e visceromegalia. 
O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há um aumento da 
incidência de distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios. Recomenda-se a realização de 
parto operatório (cesariana) em fetos com peso estimado > 4.000-4.500 g. 
Diversas manobras, não isentas de risco de traumatismo fetal, podem ser utilizadas visando liberar os ombros 
impactados. A literatura é divergente quanto à melhor sequência de manobras a serem realizadas. 
Utilizaremos aqui a conduta preconizada pelo ALSO (American Life Support in Obstetrics) da Academia 
Americana de Medicina de Família. 
1. Manobra de McRoberts: Abdução e hiperflexão das coxas: 
2. Pressão suprapúbica 
e manobra de Rubin I: a 
pressão suprapúbica 
pode ser realizada no 
sentido vertical, com o 
objetivo de comprimir 
o ombro fetal, 
diminuindo o diâmetro 
biacromial, ou ainda, 
pode ser realizada sobre 
a região do ombro 
fetal, com intuito 
de realizar 
pequeno 
movimento de 
flexão e rotação 
dos ombros, 
permitindo seu 
desprendimento 
(Rubin I). 
 
3. Manobras Rotacionais: 
Manobra de Woods (saca-rolha): pressão na face anterior 
(sobre a clavícula) do ombro posterior fetal com o auxílio de 
dois dedos, com o intuito de rodá-lo 180°. 
Manobra de Rubin 2: consiste na introdução dos dedos de 
uma das mãos na vagina, atrás do ombro anterior do feto, e 
empurrando o ombro em direção do tórax do feto. Assim, a 
manobra de Woods provoca a abdução do ombro fetal e a de 
Rubin II, a adução; 
Manobra de Woods reversa: os dedos são colocados sobre o 
ombro posterior, por trás, e o objetivo é girar o feto nadireção 
oposta à da manobra convencional de Woods. 
4. Remoção do braço posterior “Jacquemier”: esta 
manobra consiste na introdução da mão do obstetra 
profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior, 
diminuindo o diâmetro impactado. 
 
 
 
5. Manobra de Gaskin: posicionar a paciente de 
joelhos, com as mãos apoiadas (posição de quatro) 
e tentar realizar o desprendimento dos ombros na 
ordem inversa; iniciando-se pelo ombro posterior, 
que agora está posicionado anteriormente e, a 
seguir, o anterior, agora posicionado 
posteriormente. Neste momento, as manobras de 
rotação também podem ser realizadas. Em caso de 
insucesso, outra possibilidade consiste na 
manobra de Zavanelli, na qual se propõe a 
reintrodução da cabeça fetal na vagina, seguindo 
inversamente os movimentos fetais já realizados 
(rotação para OP, flexão e reintrodução da cabeça 
na vagina) e término do parto por cesariana de 
emergência. 
COMPLICAÇÕES NEONATAIS: 
- Síndrome da Angústia Respiratória: Os altos níveis de 
insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico 
de amadurecimento pulmonar, interferindo no 
metabolismo dos fosfolipídios, com redução da produção de surfactante pulmonar. Este fato acarreta uma 
frequência cerca de seis vezes maior da síndrome da angústia respiratória entre os recém-nascidos. Segundo 
algumas referências, vários relatos recentes desafiaram o conceito de alteração da função pulmonar fetal pelo 
diabetes. 
- Hipoglicemia neonatal: A hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O 
nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do 
cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se 
instala. Esta é considerada a complicação metabólica fetal mais comum do diabetes materno. 
- Hipocalcemia: Provavelmente, associa-se à prematuridade. No entanto, sua causa é desconhecida. 
- Hiperbilirrubinemia: Parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga 
a bilirrubina. 
- Policitemia: Possivelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de 
oxigênio induzida pela hiperglicemia. 
- Risco de diabetes na vida futura: Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 17 
anos de idade. 
 RASTREIO E DIAGNÓSTICO: 
Uma mulher que apresenta uma glicemia superior a 200 mg/dl, obtida aleatoriamente, associada a sintomas 
clássicos como polidipsia, poliúria e emagrecimento, deve ser considerada diabética. A hiperglicemia 
identificada no 1º trimestre geralmente denota doença prévia à gravidez. No entanto, dependendo do 
protocolo utilizado, ele ainda pode ser classificado como diabetes gestacional. 
O rastreamento do diabetes gestacional começa com a glicemia de jejum para todas as pacientes, 
independentemente de fatores de risco, na primeira consulta. Aqui entra uma segunda novidade do protocolo 
do IADPSG, que foi seguida pela OMS: a paciente que apresenta glicemia de jejum na primeira consulta ≥ 92 
mg/dl (confirmada em segundo exame), mas < 126 mg/dl, já possui o diagnóstico de diabetes gestacional, 
sem precisar do TOTG! Vale ressaltar que o Ministério da Saúde (2017) não menciona a necessidade de 
confirmação do resultado em um segundo exame. A justificativa para este diagnóstico com um valor 
anteriormente considerado baixo de glicemia é o aumento de eventos gestacionais adversos demonstrado 
pelo estudo HAPO a partir deste ponto de corte. 
O protocolo atual do Ministério da Saúde (2017) apresenta pequenas variações em relação aos anteriormente 
publicados. Primeiramente, ele já recomenda o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, como primeiro exame, caso 
a paciente inicie o pré-natal entre 20 e 28 semanas, ou imediatamente, caso o início do pré-natal seja após 28 
semanas. Além disso, se a glicemia de jejum for > 126 mg/dl ou do TOTG 75 g após a segunda hora > 200 mg/dl 
ou maior, o diagnóstico será de DM prévio em qualquer momento da gestação e não apenas no primeiro 
trimestre. 
Outro ponto importante é a criação de um modelo para locais com viabilidade financeira e/ou disponibilidade 
técnica parcial. Neste contexto, apenas a glicemia de jejum é utilizada, tanto na primeira consulta quanto 
entre 24 e 28 semanas. Assim, espera-se detectar 86% dos casos de DG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vale ressaltar que há possibilidade do diabetes não desaparecer com o término da gravidez. Por esse motivo, 
o TOTG 75 g deve ser repetido após seis semanas do parto. Além disso, estas pacientes possuem uma chance 
de 50 a 60% de se tornarem diabéticas em dez anos. É recomendável o estímulo a atitudes preventivas, como 
medidas higienodietéticas (dieta, exercícios físicos regulares). 
 CONDUTA TERAPÊUTICA: 
- Controle periconcepcional: As mulheres diabéticas que desejem engravidar devem apresentar controle 
glicêmico adequado no período periconcepcional para reduzir o risco de abortamentos e malformações. A 
hemoglobina glicosilada reflete o grau de controle glicêmico das últimas quatro a seis semanas e pode ser 
muito útil nesse período. Valores acima de 7% no 1º trimestre estão relacionados a um risco significativo de 
malformações fetais. 
-Dieta: A dieta, isoladamente, pode ser suficiente para controlar a glicemia das pacientes diagnosticadas na 
gestação e sempre faz parte do manejo de qualquer paciente diabética, mesmo na ausência de gravidez. 
- Atividade física: A atividade física regular também é recomendada. Recomenda-se um programa de exercícios 
de intensidade moderada durante 20 a 30 minutos por dia, na maioria ou em todos os dias da semana. 
- Monitoração Glicêmica: As metas para o controle glicêmico na gestação são as seguintes: Jejum: < 95 mg/dl; 
Uma hora pós-prandial: < 140 mg/dl; Duas horas pós-prandial: < 120 mg/dl. 
- Hipoglicemiantes orais: NÃO UTILIZAR DURANTE GESTAÇÃO! O Ministério da Saúde considera o uso apenas 
da metformina como monoterapia quando há inviabilidade de adesão ou acesso à insulina ou como 
adjuvante em pacientes com hiperglicemia grave que necessitam de altas doses de insulina (> 100 UI). 
- Insulinoterapia: A insulina deve ser administrada nas seguintes situações: Todas as pacientes que já faziam 
uso antes da gravidez; Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à 
gestação; e Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos. 
OBS: O diabetes gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações 
obstétricas. A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva se a estimativa de peso à USG for de mais de 
4.000-4.500 g. Apesar de ser anteriormente uma indicação de cesariana, os livros atuais não recomendam a 
sua realização nos casos de retinopatia diabética. 
5. Elucidar o processo de puerpério fisiológico (patológico só citar). 
Puerpério ou sobreparto ou pós-parto é um período cronologicamente variável segundo a literatura. As 
referências bibliográficas não chegaram a um consenso em relação à definição do puerpério. É o período de 
tempo de seis a oito semanas que se inicia após o parto (vaginal ou cesariana), com a expulsão da placenta. 
É uma fase ativa na qual acontecem fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, marcada pelo 
retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino (alterado pela gestação e pelo 
parto) à situação pré-gravídica. 
 FASES DO PUERPÉRIO: 
Didaticamente, o puerpério é dividido em três fases ou períodos. A maioria dos livros didáticos apresenta: 
Puerpério imediato: 1º ao 10º dia; Puerpério tardio: 10º ao 45º dia; Puerpério remoto: além do 45º dia. 
 RELEVÂNCIA CLÍNICA: 
Didaticamente, o estudo do puerpério será dividido em três etapas: Modificações involutivas e fisiológicas; 
Manifestações clínicas; Assistência pós-natal.MANIFESTAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLÓGICAS: 
- Útero: Após a gravidez retorna ao seu tamanho prévio. O órgão torna-se novamente intrapélvico em torno 
do 10º dia e volta às dimensões pré-gravídicas dentro de quatro semanas. Diminuição de peso. A involução 
uterina é mais rápida nas mulheres que amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore galactófora 
acarreta a produção de ocitocina pela neuro-
hipófise. Este hormônio promove a ejeção do 
leite e desperta as contrações uterinas 
referidas pela paciente como cólicas. Este 
fenômeno descreve o chamado reflexo 
útero-mamário. O colo uterino tende a se 
fechar com as contrações do pós-parto. Após 
dois dias de pósparto, ainda dá passagem a 
um ou dois dedos exploradores. 
Aproximadamente uma semana após o 
parto, já não permite mais a exploração 
digital. A reconstituição do colo uterino é 
relativamente rápida. Em torno de 12 horas após o parto, a cérvice uterina perde o aspecto pregueado que a 
caracteriza no pós-parto imediato. O orifício externo do colo uterino na mulher que já pariu jamais recupera 
a sua conformação original (aspecto puntiforme) e assume um aspecto em fenda transversa. 
Endométrio: Assim, aproximadamente dois dias após o parto são encontradas apenas duas camadas na 
decídua basal remanescente: a camada superficial e a camada basal. 
VAGINA E INTROITO VAGINAL: 
Pequenas equimoses podem ser identificadas na mucosa vaginal traumatizada pela descida da apresentação 
fetal. As pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e em cinco ou seis dias já não são visíveis. No puerpério 
imediato, a vagina e o introito vaginal gradativamente reduzem os seus diâmetros. 
FUNÇÃO OVULATÓRIA: 
A função ovulatória retorna em aproximadamente seis a oito semanas, caso a paciente não amamente. 
Entretanto, este período pode ser variável 
MAMAS: 
No final da gravidez, predomina a diferenciação para a atividade secretora, com o aumento da glândula à 
custa de hipertrofia dos vasos sanguíneos, hipertrofia das células mioepiteliais e tecido conjuntivo, depósito 
de gordura e retenção de água e eletrólitos. O colostro já está presente no momento do parto. A descida do 
leite (apojadura) ocorre entre o primeiro e o terceiro dia após o parto (mais comum em torno do terceiro 
dia). É importante destacar que a amamentação deve ser estimulada desde a sala de parto, para que ocorra a 
liberação de prolactina e de ocitocina. 
TRATO URINÁRIO: 
Logo após o parto, a bexiga da mulher ainda apresenta uma distensibilidade aumentada em virtude dos 
estímulos hormonais durante a gravidez. Igualmente, os ureteres se encontram dilatados. a hipotonia e o 
relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em duas a oito semanas, mas podem persistir por 
três meses. Retenção urinária, aumentam o risco de infecções e contribuem para a diminuição do débito 
urinário. O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao 
normal nos primeiros cinco dias após o parto. 
HEMODINÂMICAS: 
- Débito Cardíaco: O DC aumenta no puerpério imediato em função da saída da placenta e da descompressão 
aortocava. Ele retorna a nível pré-gravídico em duas semanas, segundo a maioria dos autores. 
- Volume plasmático: O volume plasmático aumenta em cerca de 10% no pós-parto imediato, pela 
descompressão aortocava e pela redistribuição dos líquidos corporais, especialmente pela regressão do 
edema gravídico. Ele retorna o nível pré-gravídico em duas semanas, de acordo com a maioria dos livros 
didáticos. 
- Resistência vascular periférica: Há um aumento significativo da RVP (RVP normaliza-se) em virtude da 
eliminação da circulação placentária que funcionava como um shunt arteriovenoso. 
- Pressão venosa nos membros inferiores: A pressão venosa nos membros inferiores retorna ao normal com a 
involução do útero. 
HEMATOLÓGICAS: A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em seis semanas do parto. 
Após o segundo dia após o parto, os fatores de coagulação retornam em níveis próximos da normalidade. 
Episorrafia: Não é necessário o uso de antissépticos e de curativos na região perineal. Imediatamente após o 
parto, é recomendável a aplicação de gelo no períneo para reduzir a dor e o edema locais. As pacientes devem 
ser orientadas a se higienizarem diariamente após as eliminações fisiológicas com água corrente e sabonete. 
A presença de edema e dores importantes na episiorrafia são indícios de hematoma. 
Ferida operatória: Nas cesarianas, é aconselhável descobrir a ferida cirúrgica a partir do segundo dia de pós-
operatório, o que permite sua melhor observação. Deve-se inspecionar a ferida em busca da presença de 
seroma, hematomas ou de infecção. As pacientes devem ser orientadas a higienizarem a ferida apenas com 
água corrente e sabonete. Os cuidados gerais com a ferida devem ser intensificados em pacientes com fatores 
de risco para infecção da ferida, tais como: obesidade, diabetes, imunossupressão, anemia e alterações da 
hemostasia 
Orientações na alta hospitalar: Na maioria das vezes, salvo na presença de intercorrências, a alta hospitalar 
ocorre em até 48h após o parto vaginal ou em até 72h após a cesariana. Normalmente, é agendada consulta 
no sétimo dia pós-parto com o objetivo de avaliar a ferida cirúrgica ou a episiorrafia, avaliar as condições 
clínicas, estimular a manutenção do aleitamento materno e esclarecer sobre dúvidas existentes. A revisão 
puerperal tardia é realizada em torno do 30º dia pós-parto, quando habitualmente é dada alta obstétrica pelo 
desaparecimento quase por completo dos fenômenos envolvidos no ciclo gravídico puerperal. Este é o 
momento ideal para orientação sobre o planejamento familiar, para discutir a liberação para os exercícios 
físicos e para atividade sexual. Atividade sexual poderá ser estabelecida trinta dias após o parto. Exercícios 
físicos podem ser iniciados após o primeiro mês do puerpério.