EPILEPSIA

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FACULDADE AGES
202
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Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência
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Epilepsia
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1. Introdução;
· As epilepsias são um grupo de condições nas quais um distúrbio neurológico subjacente resulta em uma tendência crônica a ocorrência de crises recorrentes não provocadas.
· A ocorrência de 2 ou mais crises estabelece o diagnóstico de epilepsia.
· A crise epiléptica é definida por sinais ou sintomas transitórios, generalizados ou focais devido à atividade neuronal anormal, síncrona ou excessiva.
· Crises Focais: se originam nas redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral, produzem sinais e sintomas correspondentes à região específica do cérebro que é afetada pela crise.
· Crises Generalizadas: afetam extensas redes neuronais em ambos os hemisférios cerebrais, e seus sinais e sintomas são consistentes com envolvimento substancial de ambos os lados do cérebro.
· Crises epilépticas não são sinônimo de epilepsia. As epilepsias devem ser distinguidas de situações nas quais ataques cerebrais agudos (infecções, traumas, distúrbios metabólicos etc.) causam uma ou mais crises sem resultar em um quadro crônico.
· As crises sintomáticas agudas, ou crises provocadas, constituem 40% de todos os casos incidentes de crises não febris, tipicamente respondendo a tratamento do fator desencadeante, e não requerem tratamento a longo prazo com fármacos antiepiléticos.
· Crise Aguda: apresenta crise em menos de 7 dias da lesão – causa provocada.
· Crise Remota: apresenta a crise após 7 dias da lesão, elevando o risco de recorrência.
· Mal Epiléptico: condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término das crises epilépticas ou pelo desencadeamento de mecanismos que levam ao prolongamento anormal das crises. É uma condição que pode ter consequências a longo prazo, incluindo morte neuronal, lesão neuronal e alterações de redes neuronais.
2. Epidemiologia;
· Incidência e Prevalência;
· Crises são comuns na população em geral, e cerca de 1 a cada 10 pessoas irá experimentar uma crise durante sua vida.
· A maioria destas crises é provocada por eventos agudos e não são relacionadas com epilepsia.
· A incidência anual geral de crises sintomáticas agudas, excluindo crises febris, em países desenvolvidos, é de cerca de 39 a cada 100.000 pessoas.
· A incidência é maior em homens e segue uma distribuição etária bimodal.
· A incidência tem seu maior pico no 1º ano de vida e aumenta novamente após os 75 anos de vida.
· As epilepsias são comuns e afetam indivíduos de qualquer idade. 
· Extremos etários: crianças < 5 anos e idosos > 60 anos.
· Depois das cefaleias, as epilepsias são a condição neurológica crônica mais frequentemente vista em consultórios clínicos, em todo o mundo.
· A prevalência da epilepsia ativa em países desenvolvidos varia de 5 a 7 em cada 1.000 pessoas e a incidência anual varia de 35 a 52 em cada 100.000, variando conforme a idade.
· A incidência e prevalência de epilepsias são maiores em países em desenvolvimento, principalmente devido a maior frequência de ataques perinatais, trauma e doenças infecciosas cerebrais e ainda tratamento não ideal.
3. Fatores de Risco;
· Entre todos os grupos etários, os cinco principais fatores de risco para ocorrência de crises sintomáticas agudas são traumatismo craniano (16%), AVE (16%), doenças infecciosas (15%), distúrbios tóxicos-metabólicos (15%) e abstinência de drogas e álcool (14%).
· Na infância, com exceção das epilepsias hereditárias, os fatores de risco são crises febris, traumatismo craniano, infecções cerebrais, retardo mental, paralisia cerebral e transtorno de hiperatividade e déficit de atenção.
· Ataques perinatais não aumentam o risco para epilepsia a menos que sejam acompanhados por retardo mental ou paralisia cerebral.
· Em adultos, os fatores de risco para o desenvolvimento de epilepsia podem ser identificados somente em um terço dos pacientes, sendo traumatismo craniano, infecções cerebrais, AVE e doença de Alzheimer os mais comuns.
· TCE aumenta em 30x o risco;
· AVE aumenta em 20x o risco;
· Infecções cerebrais aumentam em 20x o risco;
· Alzheimer aumenta em 10x o risco;
· Enxaquecas e HAS aumentam em 10x o risco.
· Na América Latina, o fator de risco mais frequentemente identificado é a infecção cerebral.
· Em áreas endêmicas, a neurocisticercose é responsável por cerca de 10% de todos os casos novos de epilepsia.
4. Fisiopatologia;
· Patogênese;
· Os substratos patológicos e mecanismos subjacentes de início e propagação diferem entre crises focais e generalizadas.
· Nas crises focais, um agregado de neurônios corticais ou subcorticais desenvolve surtos de potenciais de ação de alta frequência sódio-dependentes causados por mudança na condutância de cálcio, que resulta na descarga típica de espícula no EEG.
· A propagação do surto de despolarização a outros neurônios é normalmente prevenida pelos mecanismos inibitórios circundantes, tais como hiperpolarização e interneurônios inibitórios.
· Quando um número suficiente de neurônios está comprometido com a sustentação da despolarização, mais fenômenos excitatórios ocorrem, incluindo o aumento da liberação de neurotransmissores excitatórios devido ao acúmulo pré-sináptico de Ca 2+, despolarização de neurônios circundantes devido ao aumento extracelular de K+ e maior ativação neuronal causada pela despolarização induzindo a ativação dos receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA).
· Conforme a excitação aumenta e a inibição diminui, neurônios adicionais são recrutados regional e distantemente, resultando na propagação da crise.
· Os mecanismos pelos quais os neurônios desenvolvem tendência a despolarização anômala incluem alterações nos neurotransmissores, receptores de membrana, canais iônicos, sistemas de segundos mensageiros e expressão gênica de várias proteínas.
· As crises generalizadas dependem proeminentemente de circuitos tálamo-corticais.
· Os neurônios corticais exibem despolarização prolongada durante a fase tônica, seguidos de despolarização e repolarização rítmicas durante a fase clônica. A ativação dos receptores de NMDA aumenta a entrada de cálcio Ca 2+, levando assim a uma maior excitação neuronal.
· A iniciação e modulação de crises convulsivas generalizadas envolvem aferentes colinérgicos, noradrenérgicos, serotonérgicos e histaminérgicos do tronco cerebral e de estruturas do prosencéfalo basal, que modulam a excitabilidade dos mecanismos motores hemisféricos.
· Em crises de ausência, as descargas generalizadas clássicas de complexos de espícula-onda registradas no EEG estão relacionadas com alterações nos ritmos oscilatórios gerados por circuitos que conectam o tálamo e o córtex e que envolvem canais Ca 2+ do tipo T, que estão localizados no núcleo reticular do tálamo.
· Fatores Genéticos;
· Somente 15% dos pacientes têm um ou mais familiares de primeiro grau que também sofre de epilepsia, e destes, cerca de 75% têm somente um parente afetado.
· Os aspectos genéticos da epilepsia podem ser categorizados em três grandes grupos: (1) condições nas quais a epilepsia faz parte de um transtorno mendeliano; (2) epilepsias que podem ser diretamente explicadas por herança mendeliana simples; e, (3) a epilepsia associada a doenças genéticas complexas.
· Condições nas quais a epilepsia faz parte de um transtorno mendeliano incluem cerca de 200 condições raras, que englobam doenças neurocutâneas, distúrbios neurodegenerativos, má-formações hereditárias de desenvolvimento cortical e erros inatos de metabolismo hereditários. 
· Genes têm sido identificados em epilepsias mioclônicas progressivas (p. ex., doença de Unverricht-Lundborg, doença de Lafora e a lipofuscinose ceroide neuronal), epilepsia mioclônica ligada ao X com retardo mental e síndromes de má-formação cortical, tais como polimicrogiria e heterotopia nodular periventricular.
· Epilepsias que podem ser diretamente explicadas por herança mendeliana simples são raras e são responsáveis por somente cerca de 1% de todos os casos de epilepsia.
· Mais de uma dúziade genes foram identificados nas seguintes oito síndromes epilépticas dominantes autossômicas, das quais todas, com exceção de duas, codificam canais iônicos que se abrem através de voltagem ou por ligantes.
· Em alguns pacientes, a epilepsia está associada a doenças genéticas “complexas”. Neste grande grupo, que constitui cerca de 50% de todos os pacientes com epilepsia, genes múltiplos cada um com, individualmente, efeitos pequenos, mas aditivos, agem em conjunto com fatores ambientais produzindo aumento de risco para epilepsia. 
5. Manifestações Clínicas;
· A expressão clínica das crises varia amplamente dependendo do tipo de crise e das áreas cerebrais envolvidas pela atividade epiléptica.
· A identificação precisa dos tipos específicos de crises determina a síndrome e o tipo de medicamento que o paciente deve receber.
· Crise Focal;
· Crises Focais: originam-se nas redes neuronais limitadas a uma área de um hemisfério cerebral e produzem sinais e sintomas equivalentes à função correspondente da área do córtex cerebral envolvida pela crise.
· Podem ser subclassificadas de acordo com sua expressão clínica, se a consciência ou estado de alerta for predominantemente comprometido, são chamadas de crises discognitivas.
· Uma aura consiste de sintomas sensoriais, autonômicos ou psíquicos que são experimentados no início de uma crise clínica.
· A aura já é uma crise focal, e, muitas vezes, é despercebida, pois os pacientes e médicos focam nas crises convulsivas e discognitivas que se seguem e são mais evidentes e intensas.
· A descarga neuronal que origina a crise focal pode permanecer limitada à região onde ela começou (como uma “aura” ou evento focal mais objetivo), ou pode propagar-se envolvendo áreas cerebrais adicionais.
· Uma crise focal originária na área cortical que representa a sensação da mão (área rolândica) pode começar com um formigamento contralateral da mão e então progredir para envolver regiões corticais adicionais ipsilateralmente, produzindo sintomas sensoriais mais extensos além de sinais motores clônicos.
· Depois que a atividade motora clônica termina, os pacientes frequentemente apresentam déficit motor - paralisia pós-ictal ou paralisia de Todd, que pode durar horas ou mesmo um ou dois dias, com resolução gradual. 
· A crise também pode se propagar para regiões ipsilaterais ou contralaterais distantes ao longo de vias anatômicas conhecidas.
· Em crises discognitivas, a propagação da crise envolve as estruturas límbicas bilateralmente, o suficiente para causar alteração da consciência. 
· As crises focais originárias de qualquer região podem se tornar crises discognitivas, e crises focais unilaterais podem propagar-se e envolverem áreas cerebrais bilaterais causando uma crise convulsiva. 
· A evolução da crise clínica focal reflete a evolução das mudanças no EEG, que por sua vez refletem a fisiopatologia do processo. Uma descarga rítmica, localizada e simultânea comumente na faixa de 4 a 7 Hz evolui com aumento de amplitude e diminuição de frequência conforme a crise persiste.
· Crises Generalizadas;
· As crises generalizadas afetam ambos os hemisférios cerebrais, e sua expressão clínica é consistente com envolvimento substancial de ambos os lados do cérebro.
· Crises convulsivas, que também são referidas como crises de grande mal, consistem em contrações musculares anormais excessivas que podem ser sustentadas ou interrompidas, sendo geralmente uma combinação das fases tônica e clônica (crises tônico-clônicas generalizadas).
· Este tipo de crise pode envolver os dois hemisférios desde o início ou pode resultar da propagação de uma crise focal.
· Estas crises intensas muitas vezes assustam as testemunhas e causam disrupções graves na interação e desenvolvimento social. Elas podem começar com um “grito” como resultado do movimento abrupto de ar através da glote por causa da contração muscular tônica súbita. 
· O paciente se torna rígido, usualmente com extensão de membros e corpo. 
· Pode haver pausa respiratória, cianose, sendo comum a incontinência urinária. Depois de 15 a 45 segundos, a contração tônica é substituída por contrações clônicas rítmicas, algumas vezes assimétricas, dos quatro membros.
· As contrações rítmicas gradualmente se tornam mais lentas em frequência até que o evento para o paciente está apneico, comatoso e diaforético, mas respirando com estridor e arquejos começando em 60 segundos.
· O estupor pós-ictal persiste por uma extensão variável de tempo. O paciente geralmente dorme por 2 a 8 horas e a seguir se queixa de cefaleia intensa, dor muscular, língua mordida e incapacidade de se concentrar que pode durar um dia ou mais.
· Depois de crises tônico-clônicas generalizadas, alguns indivíduos têm alteração acentuada de memória que melhora gradualmente, às vezes ao longo de semanas. 
· Crises tônico-clônicas generalizadas são uma expressão comum de muitos ataques metabólicos, tóxicos, traumáticos ou isquêmico, mas o diagnóstico de epilepsia não é feito com crises provocadas.
· Crises de ausência, ou crises de pequeno mal, são o segundo tipo mais comum de crise generalizada.
· Pacientes experimentam um lapso momentâneo de consciência, de início e término abruptos. Eles não têm nenhuma percepção de qualquer aspecto do evento e podem ou não perceber que certo tempo decorreu, embora os indivíduos muitas vezes percam sua sequência de pensamento. 
· Como a consciência é perdida abruptamente e imediatamente recuperada, não há sintomas de aura ou sintomas pós-ictais residuais. 
· Estas crises se iniciam na infância e os professores, muitas vezes, são os primeiros a observá-las.
· Estas crises podem ocorrer muitas vezes por dia, mas não são associadas a doença neurológica progressiva. Elas também podem ocorrer de forma mais contínua, com resultante confusão mental, sendo outra causa de estado de mal epiléptico não convulsivo.
· Crises mioclônicas consistem de episódios breves de contração motora súbita, que pode ser focal, envolvendo apenas um braço, ou bilateral e maciço, com envolvimento do tronco e dos membros superiores bilateralmente.
· A consciência é preservada, mas pode ser difícil de avaliar devido à brevidade destas crises.
· As crises mioclônicas fazem parte de três principais constelações clínicas: epilepsia mioclônica juvenil, que se inicia na infância ou adolescência e geralmente persiste até a idade adulta; epilepsia com combinações variadas de crise de ausência e crises mioclônicas; e epilepsia no cenário de síndromes degenerativas ou hereditárias com envolvimento cerebral bilateral e função cerebral anormal.
· Crises mioclônicas ocorrem mais comumente pela manhã, imediatamente após o despertar, e aumentam em frequência culminando em uma crise tônico-clônica generalizada.
· Crises tônicas e atônicas são eventos motores breves, mas extremamente desabilitantes, caracterizados por aumento ou diminuição súbita do tônus muscular. 
· O resultado são quedas e lesões com comprometimento variável da consciência. 
· Tais crises frequentemente se iniciam em crianças com doenças difusas do SNC e tipos múltiplos de crises, mas persistem até a idade adulta.
6. Diagnóstico;
· O diagnóstico básico de crises é estabelecido pela história clínica.
· O EEG, exames de imagem e estudos laboratoriais são comumente necessários para determinar o tipo de epilepsia, síndrome epiléptica, local de origem das crises focais, e a ocorrência de crises não epilépticas, a resposta para a questão básica referente aos episódios dos pacientes se são ou não crises se encontra quase que inteiramente em uma história clínica cuidadosa.
· Uma história detalhada, registros de EEG e ressonância magnética (RM) podem levar a um diagnóstico definitivo de epilepsia e sua causa em até 50% dos pacientes.
· Como a epilepsia é definida como a ocorrência de duas ou mais crises não provocadas, este diagnóstico é também estabelecido pela história.
· Crises Únicas;
· Crises sintomáticas agudas são causadas por uma condição aguda conhecida, e investigações devem ser direcionadas para a possível causa destascrises.
· Quando nenhuma causa conhecida é prontamente determinada, as crises são consideradas como não provocadas.
· A avaliação de pacientes que se apresentam com uma primeira crise não provocada inclui TC ou RM, os quais podem demonstrar a possível causa em cerca de 10% dos pacientes.
· Um EEG obtido após a crise irá demonstrar anormalidades com significado prognóstico em 20% a 25% dos pacientes.
· Testes sanguíneos (incluindo níveis de eletrólitos séricos, glicose, cálcio e magnésio; testes de funções renal e hepática; hemograma completo; e triagem para intoxicações suspeitas) irão revelar anormalidades em até 15% dos pacientes, mas muitas vezes não são específicos.
· A punção lombar é indicada se infecções do SNC são suspeitas e em todos os pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), mesmo na ausência de achados clínicos sugestivos de infecção.
· Epilepsia;
· O EEG é a investigação principal em todos os pacientes com crises e epilepsia. Entre as crises, o EEG pode avaliar a função cerebral geral e o tipo, localização e quantidade de descargas epileptiformes (espículas).
· Ele é crucial para determinar a síndrome epiléptica e a escolha dos medicamentos antiepilépticos adequados. 
· Nas epilepsias focais, o EEG muitas vezes demonstra a alentencimento focal e descargas de espículas na área de anormalidades.
· O EEG inicial é normal em até 60% das pessoas com epilepsia diagnosticada. No entanto, as anormalidades epileptiformes ocorrem em mais de 80% dos indivíduos com epilepsia focal se três ou mais estudos de EEG interictais forem realizados. 
· Nas epilepsias generalizadas, as descargas epileptiformes interictais são mais comuns e mais fáceis de se registrar no EEG.
· O tipo de anormalidade sugere a síndrome epiléptica.
· Magnetoencefalografia: mede os pequenos campos magnéticos gerados pela atividade elétrica do cérebro e aproxima sua localização usando modelos matemáticos. O uso é restrito para a avaliação de pacientes candidatos para a cirurgia de epilepsia, nos quais são usados para mapear as descargas interictais e a localização da função cerebral, sendo as imagens sobrepostas na RM de crânio.
· RM de Crânio: pode demonstrar lesões na maioria dos pacientes cuja epilepsia está associada a uma causa estrutural, deve ser realizada essencialmente em todos os pacientes com crises de início recente.
· O uso de sequências fluido-atenuadas de recuperação inversa (FLAIR), aumenta a sensibilidade para detectar anormalidades do desenvolvimento cortical além de esclerose hipocampal, que apontam para a necessidade de terapia anticonvulsivante crônica ou possível tratamento cirúrgico.
· Síndromes Epilépticas e Constelações;
· As síndromes epilépticas, incluem 27 condições relacionadas com a idade, das quais todas, exceto seis, se iniciam ou ocorrem durante a infância.
· As constelações clinicas específicas representam formas de epilepsia, que o diagnóstico apresenta implicações específicas para tratamento, especialmente cirurgia, além de determinar epilepsias de causas estruturais-metabólicas, epilepsias de causa desconhecida e condições caracterizadas por crises que não são consideradas epilepsias.
· O diagnóstico da síndrome epiléptica e constelações está baseado nos tipos de crises, no contexto em que as crises ocorrem, no estado neurológico e cognitivo do paciente, idade de início, história familiar e resultados dos estudos diagnósticos, inclusive EEG e RM.
· A seleção do tratamento medicamentoso e do cirúrgico específico depende dos tipos de crises presentes.
· A necessidade de tratamento durante toda a vida, o risco de transmissão genética, a probabilidade de doenças neurológicas concomitantes, o risco de condições comórbidas e o prognóstico a longo prazo são fatores críticos que só podem ser manejados com conhecimento da síndrome epiléptica específica ou constelação.
	Idade de Início
	Doenças
	Período Neonatal
	· Epilepsia neonatais familiares benignos;
· Encefalopatia mioclônica precoce; 
· Síndrome de Ohtahara.
	Primeira Infância
	· Epilepsia na infância com crises migratórias parciais;
· Síndrome de West;
· Epilepsia mioclônicas no lactente; 
· Epilepsia infantil benigna; 
· Epilepsia infantil familiar benigna;
· Síndrome de Dravet; 
· Encefalopatias mioclônicas em distúrbios não progressivos.
	Infância
	· Crises febris plus (podem começar na infância); 
· Síndrome de Panayiotopoulos; 
· Epilepsia com crises mioclônicas atônicas (previamente astáticas);
· Epilepsia benigna com pontas centro-temporais; 
· Epilepsia noturna do lobo frontal autossômica dominante; 
· Epilepsia occipital infantil de início tardio;
· Epilepsia com ausências mioclônicas;
· Síndrome de Lennox-Gastaut;
· Encefalopatia epiléptica com ponta-onda contínua durante o sono;
· Síndrome de Landau-Kleffner; 
· Epilepsia de ausência na infância.
	Adolescente ou Adulto
	· Epilepsia de ausência juvenil; 
· Epilepsia mioclônica juvenil; 
· Epilepsia com somente crises generalizadas tônico-clônicas; 
· Epilepsias mioclônicas progressivas; 
· Epilepsia parcial dominante autossômica com características auditivas;
· Outras epilepsias familiares do lobo temporal.
	Sem Relação com a Idade
	· Epilepsia focal familiar com focos variáveis (infância até a fase adulta); 
· Epilepsias reflexas.
	Constelações Distintas
	· Epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal; 
· Síndrome de Rasmussen; 
· Crises gelásticas com hamartoma hipotalâmico; 
· Epilepsia com hemiplegia-hemiconvulsão.
· Síndromes Epilépticas da Infância e do Período Neonatal: (a) Crises Neonatais Benignas; (b) Epilepsia Generalizada com Crise Febril-Plus; (c) Síndrome de Dravet; e, (d) Síndrome de West.
a) Crises Neonatais Benignas: ocorrem em recém-nascidos previamente sadios por volta do 5° dia de vida, sendo as crises do tipo tônicas generalizadas ou focais. 
· Mutações em dois genes de canais de potássio (KCNQ2, KCNQ3) foram associadas a esta síndrome.
· EEG: mostra atividade rítmica de ondas lentas ou espículas concomitantes às crises.
· As crises são refratárias ao tratamento, são recorrentes a breves intervalos, e desaparecem em um mês.
· Em 90% dos casos os lactentes têm desenvolvimento normal e 10% apresentam crises subsequentes.
b) Epilepsia Generalizada com Crise Febril-Plus: síndrome que consiste em crises febris em combinação com outros tipos de crises afebris, incluindo crises mioclônicas, de ausência, atônicas, tônico-clônicas e focais.
· Mutações em pelo menos quatro genes de canais iônicos voltagem-dependentes e receptores do GABA foram identificados.
c) Síndrome de Dravet: também chamada de epilepsia mioclônica grave da infância. Inicia-se no 1º ano de vida com crises mioclônicas além de outros tipos de crises, incluindo crises de ausência, atônica e focal.
· As crises são resistentes ao tratamento e acompanhadas por declínio cognitivo. 
· Mutações no canal de sódio SCN1A foram identificadas.
d) Síndrome de West: compreende uma tríade composta de espasmos epilépticos, interrupção do desenvolvimento normal e um padrão no EEG chamado de hipsarritmia.
· EEG: padrão acentuadamente anormal com ondas lentas de elevada amplitude superpostas a espículas, poliespículas e complexos de espícula-onda lenta multifocais.
· Aparece antes de 12 meses de idade e cessa aos 5 anos, muitas vezes para ser substituído por outras síndromes - Lennox-Gastaut.
· Esclerose tuberosa e hipóxia estão entre as causas comuns, mas a causa pode não ser encontrada. 
· Anormalidades associadas incluem frequentemente retardo do desenvolvimento, porencefalia, lesões atróficas, calcificações e agenesia do corpo caloso.
· Síndromes Epiléticas da Infância: (a) Epilepsia de Ausência na Infância; (b) Síndrome de Lennox-Gastaut; e, (c) Epilepsia Benigna com Paroximocentro-Temporais.
a) Epilepsia de Ausência na Infância: começa antes dos 12 anos de idade, e seu pico de idade de início é entre 5 e 7 anos, com uma forte tendência genética.
· Mais comum em meninas.
· Caracteriza-se por crises muito frequentes de ausência, diárias, raramente com outros tipos decrises generalizadas.
· Ocorre no contexto de estrutura e função cerebrais normais sob os demais aspectos e é autolimitada em cerca de 40% dos casos.
· As crises são acompanhadas por uma descarga no EEG que é característica, e do complexo de espícula-onda a 3 Hz, que aparece em curtos surtos entre as crises e em sequências contínuas durante as crises.
· A remissão geralmente ocorre antes da idade de 12 anos, mas crises tônico-clônicas generalizadas, ocasionalmente, podem se desenvolver na adolescência.
b) Síndrome de Lennox-Gastaut: é uma das epilepsias mais graves. Ela começa antes dos 8 anos de idade (pico entre 3 e 5 anos de idade).
· Caracterizada por uma tríade de retardo mental, múltiplos tipos de crises generalizadas (ausência atípica, crise tônico-clônica, tônica e atônica), crises focais que são de difícil controle com o tratamento clínico.
· EEG: padrão típico com complexos de ponta-onda lenta (complexos mais lentos do que os típicos de 3Hz associados a crises de ausência) e trechos de ritmo rápido, de 10 a 12Hz durante o sono.
· Geralmente é uma evolução da síndrome de West.
c) Epilepsia Benigna com Paroximocentro-Temporais: também chamada de epilepsia rolândica benigna. Começa entre 3 e 13 anos de idade.
· Caracterizada por crises quase exclusivamente noturnas ou crises motoras focais sensoriais que têm um início oral ou facial e frequentemente evolui para crises convulsivas.
· 50% dos casos têm uma história familiar de epilepsia, mas a maioria dos pacientes não tem anormalidade cerebral.
· EEG: mostra ondas agudas na região centro-temporal.
· Geralmente, regride espontaneamente.
· Síndromes Epilépticas da Adolescência, Fase Adulta e Constelações: (a) Epilepsia Mioclônica Juvenil; e, (b) Epilepsia do Lobo Temporal Mesial com Esclerose Hipocampal.
(a) Epilepsia Mioclônica Juvenil: geralmente começa na segunda década com crises mioclônicas e crises tônico-clônicas generalizadas.
· Podem ser encontradas mutações nos receptores GABA, incluindo GABRG1.
· As crises ocorrem tipicamente pela manhã, imediatamente após o despertar. Estão relacionadas com a privação de sono e tendem a aparecer em estudantes universitários.
· Esses pacientes também tem crises de ausência.
· EEG: mostra paroxismos generalizados de complexos de espícula-onda e de frequência maior do que 3 por segundo (4 a 6Hz).
· O tratamento é usualmente necessário por toda vida.
(b) Epilepsia do Lobo Temporal Mesial com Esclerose Hipocampal: é a mais comum em adultos causando crises focais discognitivas.
· Caracterizada por crises focais límbicas recorrentes, com e sem comprometimento da consciência, que se originam em estruturas temporal mesial e límbica.
· Até 70% dos pacientes têm um fator de risco, como crises prolongadas e complicadas antes dos 4 anos de idade, frequentemente associadas a febre ou encefalite, meningite ou trauma.
· A maioria dos casos é esporádica, mas há formas familiares de epilepsia do lobo temporal mesial.
· Vários componentes da rede temporal mesial límbica (hipocampo, córtex entorrinal, amígdala, áreas neocorticais dos lobos frontal e temporal e tálamo medial dorsal) estão provavelmente envolvidos na patogenia destas crises.
· Esclerose Temporal Mesial: ou esclerose hipocampal, é caracterizada por perda neuronal e gliose, predominantemente nas regiões CA1 e CA3 do hipocampo, com reorganização de fibras musgosas que são vistas como brotamento de interneurônios-neuropeptídeo Y e interneurôniso-dinorfina localizados dentro do terço interno da camada molecular do giro denteado.
· Não se sabe se a esclerose hipocampal é a causa ou o resultado de crises (ou ambos).
· As crises epilépticas do lobo temporal mesial muitas vezes iniciam entre 5 e 15 anos de idade.
· As crises são geralmente discognitivas com sintomas límbicos; iniciam com uma aura do tipo sensação epigástrica ascendente, ou uma sensação de déjà vu, seguida por automatismos orais e alimentares; e, na sequência por distonia do membro superior contralateral e automatismos do membro superior ipsilateral.
· Geralmente, as crises são longas (duração de vários minutos), raramente se generalizam, e tipicamente ocorrem 3 a 5 vezes por mês. 
· Auras sem crises subsequentes são comuns.
· Atrofia hipocampal e aumento de sinal no hipocampo são melhor evidenciados em sequências FLAIR de RM em cortes coronais e sequências pesadas em T2, e no PET há hipometabolismo interictal difuso no lobo temporal.
· Comprometimento da memória material-específico (verbal ou visual) corresponde ao comprometimento principal do hipocampo dominante (verbal) ou não dominante (visual).
· EEG: o interictal mostra espículas, bem como descargas rítmicas de 4 a 7 Hz sobre a região temporal acometida durante as crises.
· Crises com Menor Relação às Faixas Etárias Específicas: (a) Crises Reflexas.
(a) Crises Reflexas: são desencadeadas por um estímulo específico, simples (luzes piscantes) ou elaborado (leitura).
· Os mecanismos são diversos e podem envolver vias corticais do tronco cerebral, alteração cortical de concentrações de cálcio extracelular e um desequilíbrio entre os neurotransmissores inibitórios e excitatórios.
· Crises visuais (desencadeadas pela luz ou padrões visuais) são o tipo mais comum de crises reflexas.
· Ocorrem mais comumente em mulheres, e têm seu pico de incidência na puberdade, quando representam até 10% de todos os novos casos de epilepsia.
· Outros fatores desencadeantes de crises reflexas incluem pensamentos específicos, ações, leitura, estímulos táteis, adotar certas posições corporais, alimentação, ouvir música, estímulos sonoros e o contato com água quente.
· As crises desencadeadas podem ser mioclônicas, convulsivas, atônicas ou focais, dependendo do estímulo desencadeante. 
· Evitar o estímulo é crucial para evitar as crises, enfatizando a importância de um questionamento cuidadoso sobre a presença de fatores desencadeantes das crises em pacientes com epilepsia.
7. Diagnóstico Diferencial;
· A primeira questão é se os episódios descritos são realmente crises.
· Condições comuns lembrando crises incluem síncope, AITs, enxaqueca, transtornos de movimento e crises não epilépticas psicogênicas.
· Três elementos essenciais ajudam a determinar se um episódio é uma crise e distinguir crises de outras causas de perda temporária de consciência, especialmente síncope.
· Enxaquecas e crises focais não somente se parecem, mas também coexistem com outras comorbidades. 
· Características que favorecem o diagnóstico de crises sobre enxaquecas clássicas incluem ocorrência inconsistente de dor de cabeça durante o evento, duração breve, e a ocorrência de crises mais graves.
· Mioclonus ocorre em uma variedade de patologias (p. ex., encefalopatias metabólicas) sem qualquer associação com epilepsia ou mudanças no EEG vistas em epilepsia mioclônica.
· Crises do lobo frontal ocorrem predominantemente durante o sono e podem ter expressão motora acentuada. Podem ser confundidas com crises psicogênicas não epilépticas, distúrbios de sono ou transtornos de movimento.
· Monitoramento com vídeo-EEG pode ser necessário para o diagnóstico.
· Pacientes com ataques de pânico podem experimentar eventos que imitam crises focais com características autonômicas e psíquicas. 
· Ataques de pânico geralmente têm uma duração maior, não progridem para crises mais graves e podem estar ligados a circunstâncias específicas. 
· Crises não epilépticas psicogênicas são comportamentos que lembram crises e são frequentemente parte de uma reação de conversão precipitados por desconforto psicológico subjacente.
· Crises psicogênicas podem ser difíceis de diagnosticar pois podem simular quase qualquer tipo de crise, e muitas vezes, coexistem com epilepsia no mesmo paciente.
· Manifestações sugerindo crises não epilépticas incluem manifestações clínicas variáveis dos episódios, episódios frequentes e prolongados, falta de resposta a medicação antiepiléptica, movimentos dos membros superiores e inferiores fora de fase, movimento pélvico proeminente e falta de rigidez.
· As peculiaridades destes ataquespodem requerer monitoramento com vídeo EEG contínuo para o diagnóstico.
8. Tratamento;
· O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mínimo de efeitos adversos, buscando, idealmente, uma remissão total das crises.
· Os fármacos antiepilépticos são a base do tratamento da epilepsia. Os tratamentos não medicamentosos são viáveis apenas em casos selecionados, e são indicados após a falha dos antiepilépticos.
· Tratamento Medicamentoso;
· Deve‐se buscar um fármaco antiepiléptico com um mecanismo de ação eficaz sobre os mecanismos de geração e propagação, específicos das crises do paciente, individualmente.
· Os principais mecanismos de ação dos fármacos antiepilépticos são: bloqueio dos canais de sódio, aumento da inibição GABAérgica, bloqueio dos canais de cálcio e ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica.
· A decisão de iniciar o tratamento deve ser pautada em 3 critérios: (1) risco de recorrência das crises; (2) consequências das crises; e, (3) eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido.
· Os fármacos antiepiléticos de 1ª (tradicionais), 2ª (recentes) e 3ª (novos) linhas têm eficácia equivalente, porém os efeitos adversos e as interações medicamentosas são menores nos fármacos mais recentes.
· As recomendações da ILAE, baseadas em evidências de eficácia e efetividade para escolha de fármacos antiepiléticos são:
a) Adultos com Epilepsia Focal – carbamazepina, fenitoína e ácido valproico.
b) Crianças com Epilepsia Focal – carbamazepina.
c) Idosos com Epilepsia Focal – Iamotrigina e Gabapentina.
d) Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e EMJ – nenhuma evidência alcançou níveis A ou B.
e) Mulheres em Idade Fértil – Carbamazepina e Iamotrigina.
f) Doença Psiquiátrica Associada – Ácido Valproico, Iamotrigina e Carbamazepina estão indicados para pacientes com transtorno de humor e ansiedade.
g) Paciente com HIV/SIDA – o uso de Dolutegravir não é recomendado em associação a Fenitoína, Fenobarbital e Carbamazepina.
OBS: 55% das pessoas em uso de agentes antirretrovirais e Fenitoína podem exigir aumento da dose do ARV em 50% para manter os níveis séricos adequados. 
h) Estado de Mal Epilético: 1º benzodiazepínicos (Diazepam ou Midazolam); 2º Antiepilético EV; e, 3º Anestesia Geral.
· Em caso de falha do primeiro fármaco, deve‐se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo‐se a monoterapia.
· Em caso de falha na segunda tentativa de monoterapia, pode‐se tentar a combinação de dois fármacos antiepilépticos.
· Tratamento Não Medicamentoso;
· Mesmo utilizando fármacos adequados para o tipo específico de crise, um controle insatisfatório ocorre em cerca de 15% dos pacientes com epilepsia focal, sendo estes candidatos a tratamento cirúrgico da epilepsia, ou ainda, num segundo momento, se indicado, a tratamento de estimulação do nervo vago.
· Tratamento Cirúrgico: é considerada em pacientes com crises epilépticas focais resistentes aos medicamentos, descontroladas e incapacitantes, e se as crises são originárias de uma região que pode ser removida com um risco inexistente ou mínimo de causar alguma disfunção neurológica ou cognitiva.
· Existem situações específicas, nas quais claramente o prognóstico do tratamento cirúrgico é mais favorável que o prognóstico do tratamento medicamentoso: epilepsia do lobo temporal com esclerose hipocampal, hamartoma hipotalâmico, tumores glomerais, displasias corticais focais, angioma cavernoso.
· Estimulação do Nervo Vago: técnica que estimula diretamente o nervo, incluindo estimulação manual ou elétrica, aplicada de forma invasiva ou não. A forma de ENV mais bem avaliada cientificamente e com maior experiência clínica envolve a implantação de eletrodos helicoidais na região cervical esquerda, os quais disparam estímulos intermitentes oriundos de um gerador implantado na parede anterior do tórax.
· O mecanismo exato pelo qual a estimulação vagal produz efeito antiepiléptico não é bem conhecido, mas acredita‐se que seja pela ativação do sistema reticular. A estimulação do vago ativa fibras que se projetam ao núcleo do trato solitário, núcleo sensitivo que se conecta ao córtex e a outras estruturas do tronco cerebral, possivelmente modulando estímulos excitatórios sobre o sistema nervoso simpático.
· Dieta Cetogênica: é rica em gorduras, adequada em proteínas e pobre em carboidratos, foi desenvolvida para mimetizar no nosso organismo os efeitos bioquímicos do jejum, mantendo um estado de anabolismo.
· A DC pode oferecer em alguns casos resultados muito satisfatórios, sendo que em torno de 10% dos pacientes podem ficar livres de crises, e cerca de 40% dos pacientes têm redução delas em 50%.
· Após 3 meses de tratamento, a eficácia da dieta Cetogênica clássica 4:1 em reduzir as crises pode chegar a percentual tão elevado quanto 85%.
· Um dos principais objetivos da DC, além do controle das crises, é a redução das doses dos fármacos antiepilépticos.
· Os mecanismos de ação da DC ainda não estão completamente esclarecidos. Estudos, apontam para prováveis mecanismos complexos no controle das crises epilépticas, efeito neuro protetor além de diversas alterações metabólicas ocasionadas pela DC.
· A dieta cetogênica clássica (DCC) é a mais utilizada para epilepsia resistente a medicamentos, principalmente em lactentes, pré‐escolares e nos casos de encefalopatias epilépticas.
· A DC está indicada para pacientes desde a infância até a fase adulta com epilepsia refratária. Também é altamente eficaz e bem tolerada em crianças abaixo de 2 anos com epilepsia.
· As condições que melhor respondem ao tratamento com a DC são: Epilepsia Mioclônica (Síndrome de Doose); Síndrome de West; Síndrome de Lennox-Gastaut; Síndrome de Dravet etc.
· Contraindicações Absolutas;
9. Referências;
1. Goldman Cecil Medicina – 24ª edição.
2. PCDT Epilepsia – 2019.