Diarreia na infância

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DIARREIA
A diarreia aguda consiste na eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas, com uma frequência igual ou maior a 3 vezes por dia e duração de até 14 dias. A partir de 14 dias e até 30 dias denomina-se diarreia persistente. A partir de 30 dias ou 3 episódios em 60 dias, chama-se diarreia crônica.
· Disenteria é a diarreia com a presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes.
· A morbidade tem se mantido constante nas duas últimas décadas.
· Etiologia: causas infecciosas tem maior prevalência e impacto na saúde, principalmente em crianças < 5 anos.
Causas não infecciosas: alergias, intolerâncias e erros alimentares, além de certos medicamentos.
Causas infecciosas: vírus, bactérias e protozoários.
Vírus: principais causadores das diarreias infecciosas, sendo os mais prevalentes rotavírus, calicivírus, astrovírus e adenovírus entéricos.
· Rotavírus principais responsáveis por episódios de diarreia aguda (40% casos graves com hospitalização). Pico de incidência: 6-24 meses. Prevalente em todos os países.
· Norovírus surtos epidêmicos de gastroenterites; transmissão por água ou alimentos; todas as faixas etárias.
· Adenovírus infecção do aparelho respiratório; gastroenterite.
· Astrovírus MENOS prevalentes; diarreia leve e autolimitada
Causa bacteriana e parasitária: prevalentes nos países em desenvolvimento; incidência maior nas estações chuvosas e quentes.
· Agentes parasitários mais frequentes Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis.
· Fisiopatologia e quadro clínico
Barreira do sistema digestório pH ácido gástrico, microbiota, peristaltismo, mucinas, lisozimas e lactoferrinas e sistema imune entérico.
Diarreia infecciosa aguda rompimento da barreira e adesão à superfície celular.
Microrganismos exercem fatores de virulência: enterotoxina, citotoxina, lesão da mucosa intestinal.
· Mecanismos fisiopatológicos
Diarreia osmótica: quadros virais. Rotavírus faz lesão focal infecção das células vilositárias que concentram dissacaridases (lactase) destruição e reposição de células imaturas diminui atividade enzimática aumento de açúcares não absorvidas aumenta pressão osmótica no intestino passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal. Quadro com eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter EXPLOSIVO. Vômitos são frequentes e precoces.
Diarreia secretora: ação de enterotoxinas que estimulam mediadores da secreção, AMPc, GMPc e Ca2+ diminuição da absorção de água e íons e secreção ativa pelas criptas. Exemplos: ETEC e Vibrio cholerae. Poucos sintomas sistêmicos, febre baixa/ausente e vômito oriundo de desidratação.
Diarreia inflamatória: patógenos que invadem mucosa intestinal resposta inflamatória local/sistêmica. Febre, mal-estar, vômitos, cólica abdominal, disenteria.
Casos graves de desidratação distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e morte.
· Diagnóstico
· Clínico: história e exame físico detalhados.
Anamnese: duração da diarreia, característica das fezes, nº de evacuações diárias, vômitos (nº/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo da última micção), medicamentos, sede, apetite, quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após diarreia, doenças prévias, estado geral, viagem recente, alimento suspeitos, estado vacinal.
Exame físico: avaliação nutricional.
· Exames laboratoriais: não são necessários rotineiramente, visto que o quadro é autolimitado. Reservado para casos atípicos toxemia/casos graves: hemograma, PCR, gasometria venosa, glicemia e dosar eletrólitos (ionograma, ureia e creatinina = ver função renal)
· Vírus pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto, ELISA e coprocultura. Ausência de leucócitos não exclui presença de bactérias invasivas. pH fecal < 5,5 e substâncias redutoras presentes intolerância aos carboidratos.
· Tratamento e prevenção
Criança sem grau de desidratação ou desidratação grave:
· Uso da solução de reidratação oral (SRO) hiposmolar (245 mOsm/L; Na+: 75 mEq/L) diminui vômitos, volume e duração da diarreia e a probabilidade de hipernatremia.
· CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO TRATADA EM DOMICÍLIO
· Aumentar a oferta de líquidos e após cada evacuação diarreia oferecer SRO
· < 2 anos: 50-100ml; 2-10 anos: 100-200ml; maior que 10 ano: o quanto aceitar
Criança com desidratação leve a moderada:
· Reposição com 50-100 ml/kg em 3-4 horas. 
· Reavaliar a cada hora, caso hidratada, continua tratamento em casa.
· Vômitos persistentes: SRO por sonda nasogástrica 20 ml/kg/h, durante 4-6 horas.
· Durante o período de reidratação não deve alimentar a criança, exceto em AM. 
· Criança com diarreia desidratação grave necessidade de hospitalização e hidratação endovenosa. 
Hidratação venosa: casos de vômito intratável, falha na TRO por VO ou SNG, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 24h de SRO.
Não há necessidade de diluir o leite ou substituir por fórmula sem lactose. Os lactentes em aleitamento materno devem continuar, mesmo durante o período de reidratação!
Medicações:
· Zinco de rotina como terapia anexa. OMS: 10 mg/dia abaixo de 2 meses e 20 mg/dia acima de 2 meses, durante 10 dias.
· Antieméticos são desnecessários pela OMS. Vômitos persistentes ondasentrona.
· Antiperistálticos (loperamida) não são recomendados.
· Probióticos: influenciam atividade metabólica, principalmente Saccharomycces boullardii e Lactobacillus reuteri.
· Racecadotrila: antissecretora; inibe encefalinase aumenta encefalina diminui secreção de água e eletrólitos NÃO ALTERA MOTILIDADE.
· Antibioticoterapia: quando há disenteria! Ciprofloxacino (cólera, E. coli enteropatogênica, Campylobacter) e ceftriaxona (Shigella). Azitromicina também é usada.
· Nitazoxanida antiparasitário eficaz para Giardia lamblia, Entamoeba histolytica e Cryptosporidium parvum. Sem evidências suficientes para rotavírus.
· Metronidazol giardíase, ameba invasiva, Clostridium difficile.
Prevenção: AME, alimentação complementar adequada após 6 meses, água tratada, alimentos adequadamente condicionados e preparados e esgotamento sanitário.
· Vacinação é a melhor prevenção. OMS recomenda duas vacinas (vírus atenuado (Rotarix) ou pentavalente bovino-humana (RotaTeq) 2 meses e 4 meses. Pode ser coadministrada.
· Imunização contra sarampo.