Guia de Exame Neurológico

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Giovana Paula 
 
 
ANAMNESE 
ID, QP, HMA (quando os sintomas começaram? Foi 
agudo? Ou já vem há tempos? Tem períodos de 
melhora ou piora? Como evoluíram? Como se sente 
hoje?), HP (história prévia de traumas, doenças crônicas, 
tratamentos atuais) 
EXAME FÍSICO 
1) Avaliar o paciente desde que ele entra na sala 
o Já observar as marchas, fácies de dor, se é 
cooperativo 
 
2) Aferir a PA nos 2 membros e fazer a ausculta 
cardíaca e respiratória 
o É normal que haja diferença de 10mmHg entre os 
membros 
 
3) Auscultar as carótidas 
o Não é normal que haja sopros 
 
4) Avaliar a função cognitiva 
o Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, 
torporoso, comatoso 
o Orientação pessoal, tempo e espaço; atenção e 
concentração; estado de espírito e afeto, 
julgamento; memória 
o Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria) 
 Disartria: reflete uma disfunção na execução 
motora da palavra (articulação) Fraqueza nos 
músculos usados para fala, o que muitas vezes 
faz com que a fala fique arrastada ou lenta 
 Afasia: disfunção na elaboração da linguagem, 
além de afetar outras funções como leitura e 
escrita 
 Agnosia: perda da capacidade de 
reconhecimento (gnosis: conhecimento) Por 
exemplo: agnosia visual “enxerga e não vê” 
 Apraxia: comprometimento da capacidade de 
realizar movimentos, gestos ou habilidades 
previamente aprendidos, espontaneamente 
e/ou ao comando, seguido de uma disfunção 
e/ou lesão cerebral, cujos sistemas envolvidos na 
execução da ação estão intactos (ausência de 
distúrbios motores) e com plena consciência do 
ato a cumprir 
o Avaliar déficits neurológicos: central ou periférico? 
 
 
o Avaliar possíveis paralisias faciais: Lesão periférica x 
lesão central? 
 
Giovana Paula 
 
 A: Paralisia facial central: poupa a metade 
superior da face Ex: AVC 
 B: Paralisia de Bell: acomete toda a hemiface 
 
o Avaliar perda de consciência 
 Perguntas importantes (testemunha): 
- Início (idade); Frequência; Duração 
- Fatores precipitantes (cefaleia, vômitos, déficits 
motores, traumas) 
- Antecedentes pessoais e familiares (DM, HAS, LES, 
dç articular, IVAS, abortamentos, rins policísticos, 
HIV, neoplasias, drogas, hábitos – álcool, tabagismo, 
uso de medicamentos) 
- Posição ou decúbito no início do quadro 
- Sintomas associados 
- Descrição minuciosa da crise 
 Consciência: perfeito conhecimento de si 
mesmo e do meio que o circunda. 
 As alterações podem ser do estado de alerta ou 
nas esferas afetivas e cognitivas. 
 Alterações estado de alerta: letargia, estupor, 
torpor, obnubilação, sonolência, coma. 
 Coma: ausência ou extrema diminuição do 
estado de alerta, apesar de estímulo externos 
(sonoros, dolorosos), em que o paciente 
permanece sem resposta. 
 Estado de alerta: integração do córtex, 
diencéfalo e tronco cerebrais – Sistema reticular 
ativador ascendente (SARA) – região tegmental 
paramediana da porção posterior da ponte e 
mesencéfalo, estendendo para tálamo e 
hipotálamo 
 
o GCS (escala de coma de Glasgow) 
 ABERTURA OCULAR 
 
 RESPOSTA VERBAL 
 
 RESPOSTA MOTORA 
 
 A pontuação é feita pela melhor pontuação 
possível – 15 pontos (O 4 V 5 e M 6) 
 A menor pontuação possível = 3 pontos. 
 Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma 
pontuac ̧ão numérica será dada aquela região e 
será considerada não testável. 
 Pontuação ≦ 8 - lesão cerebral grave; de 9 a 12 
- lesão moderada e de 13 a 15 - lesão leve. 
 Para melhorar a avaliação de prognóstico, foi 
proposta a GCS associada à avaliação pupillar 
(GCS- Pupils ou GCS- P) 
 
 
Exame físico: Paciente em coma:
A- Vias aéreas
B- Respiração 
C- Circulação 
D- Consciência (GCS) 
E- Exposição 
Giovana Paula 
Em suma: 
 
o Mini mental (MEEM) 
5) Avaliação das marchas 
o É feita desde que o paciente entra 
o Descalço e semi-despido 
o Olhos abertos e olhos fechados 
o Alguns tipos: 
 Marcha anserina: ocorre acentuac ̧ão da 
lordose lombar e inclinac ̧ão do tronco ora p/ 
direita ora p/ esquerda, alternados. Encontrada 
em doenças. musculares e traduz diminuic ̧ão da 
forç̧a dos músculos pélvicos e das coxas 
 Marcha tabética: para se locomover, a pessoa 
mantém o olhar fixo no chão; os MMII são 
levantados abrupta e explosivamente e, ao 
serem recolocados no chão, os calcanhares 
tocam o solo com força. Quando de olhos 
fechados, a marcha piora acentuadamente ou e ́ 
impossibilitada. Indica a perda da sensibilidade 
proprioceptiva por lesão do cordão posterior 
da medula 
 Marcha espástica: ocorre hipertonia da 
musculatura extensora e as pernas se cruzam 
uma na frente da outra, os pés se arrastam – 
lesão piramidal; pode ser uni ou bilateral 
 Marcha escarvante: paralisia da musculatura 
dorsiflexora dos artelhos e pe ́, inervada pelo 
nervo fibular; pode ser uni ou bilateral 
 Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): 
lembra indivíduo em estado de embriaguez 
alcoólica – distúrrbio cerebelar. A marcha 
ocorre com ampliação da base de sustentação, 
instabilidade, passos irregulares e mais lentos, 
lateropulsão e tremor na amplitude de 
movimento 
 
6) Exame dos pares cranianos e exame do fundo de 
olho (citar) 
 
7) Motricidade 
o Involuntária 
 Avaliar tônus muscular  movimentos passivos 
nos 4 membros 
 Classificar 
 Normal 
 Hipotônica 
 Hipertonia elástica (em canivete- síndromes 
piramidais - AVE) 
 Hipertonia: Rigidez plástica (sinal da roda 
dentada – síndrome extrapiramidais – Parkinson) 
o Voluntária 
 Testar flexão e extensão dos artelhos, pés e 
pernas 
 Testar flexão e extensão dos dedos, mãos e 
braços 
 Avaliar movimentos finos como abotoar a roupa 
 Observar se há alguma dificuldade respiratória 
o Força muscular 
 Repetir os movimentos anteriores sob resistência 
 Graduar a fraqueza muscular 
Grau Contração Característica do movimento 
0 Nula Ausência de contração muscular 
1 Esboçada Esboço de contração, ausência de 
movimento 
2 Fraca Movimento realizado desde que não 
haja ação da gravidade 
3 Regular Movimento executado, contra a ação 
da gravidade, mas não vence 
resistência do examinador 
4 Boa Vence alguma resistência do 
examinador 
5 Normal Vence o máximo de resistência 
oposta pelo examinador 
 Quanto à intensidade: 
 paresia= fraqueza 
 plegia: incapacidade total de realizar 
movimento 
 Quanto à distribuição da anormalidade: 
 monoparesia/monoplegia: 1 membro afetado 
 diparesia/diplegia: 2 membros/2 hemifaces 
 paraparesia/paraplegia: MMII 
 hemiparesia/hemiplegia: 1 lado do corpo 
 tetraparesia/tetraplegia: 4 membros 
Giovana Paula 
 
 Manobra dos braços estendidos: o paciente 
sentado ou em pé mantém os membros superiores 
estendidos para frente no plano horizontal, com os 
dedos afastados entre si. Essa posição deve ser 
mantida por 2 minutos e permite constatar déficits 
distais, proximais ou globais 
 
 MMII: Manobra de Mingazzini: indivíduo, em 
decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando 
ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as 
coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com 
as coxas, e os pés formando ângulo reto com as 
pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode 
ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há 
déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas 
do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, 
caracterizando déficits distais, proximais ou 
combinados 
 
8) Sensibilidade 
o Subjetiva: paciente traz a queixa 
o Objetiva: olfação, visão, gustação, audição (pares 
cranianos) 
o Geral 
 Superficial: tátil (anestesia, hipoestesia, 
hiperestesia), térmica, dolorosa (analgesia, 
hipoalgesia e hiperalgesia) 
 Profunda: vibratória, pressão, cinético-postural 
e dolorosa 
o Sempre avaliar bilateralmente e de forma 
comparativa 
 
9) Reflexos 
o Superficiais 
 Reflexo cutâneo-plantar:a excitação da planta 
do pé, em sua margem interna preferencialmente, 
no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar 
do hálux e dos artelhos Denomina-se o reflexo 
como cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa 
deve ser realizada estando o paciente deitado e 
relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto 
de ponta romba (Karine sugeriu fazer na margem 
externa) 
 Sinal de Babinski: quando ocorre extensão 
lenta do hálux. É mais facilmente obtido 
quando se estimula a parte lateral da planta do 
pé e é indicativo de lesão piramidal  
patológico 
 Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação 
cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido 
látero-medial, provoca Contração dos músculos 
abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha 
alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. 
Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais 
superior, médio e inferior, conforme a região 
estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical 
e hipogástrica, respectivamente). Esses reflexos são 
abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a 
pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz 
cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de 
assimetrias do umbigo para fora 
 Reflexo cremastérico: a estimulação do terço 
superior da face medial da coxa, estando o paciente 
em decúbito dorsal, com os membros inferiores 
estendidos e em abdução, desencadeia Contração 
do cremáster e elevação do testículo ipsilateral 
 Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo 
em resposta à estimulação cutânea da região 
perianal 
 Reflexo palmomentual: consiste de Contração 
ipsilateral do músculo mentual e oro-orbicular após 
estímulo cutâneo na eminência tenar. Pode estar 
presente no envelhecimento normal, e há maior 
valor diagnóstico se é unilateral 
 Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de 
ambas as pálpebras quando uma das córneas é 
ligeiramente estimulada com uma mecha fina de 
algodão. A via aferente do reflexo é o nervo 
trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada, e a via 
eferente é o nervo facial bilateral. A integração 
ocorre na ponte 
 
o Profundos 
 Reflexo bicipital (C5 e C6): Nervo músculo-
cutâneo. O antebraço do paciente é colocado em 
semi-flexão (90º) e discreta pronação. O 
examinador coloca um dedo sobre o tendão e 
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percute-o. A resposta consiste em flexão e 
supinação do antebraço 
 Reflexo estilorradial (C5-C6): Nervo radial. Com 
o antebraço em semiflexão (90º) e semipronação, 
percute-se a apófise estilóide do rádio. A resposta 
é flexão do antebraço. Ao testar o reflexo braquio-
radial, frequentemente o estímulo propaga-se e 
estimula o músculo flexor dos dedos, que pode 
contrair 
 Reflexo tricipital (C6, C7, C8): Nervo radial. 
Segurando o braço relaxado do paciente na 
horizontal e mantendo o antebraço pendente e na 
vertical, percute-se o tendão do tríceps. A resposta 
é extensão do antebraço. 
 Reflexo flexor profundo dos dedos (C8, T1): 
Nervos mediano e ulnar. Pode ser testado 
percutindo o tendão dos flexores dos dedos na 
superfície anterior do antebraço 
 Reflexo patelar (L3, L4): Nervo femoral. Paciente 
sentado com a perna pendente. Percute-se o 
tendão do quadríceps, entre a rótula e a 
tuberosidade da tíbia. A resposta é extensão da 
perna 
 Reflexo aquileu: (S1, S2): Nervo tibial, ramo do 
nervo ciático. O examinador coloca uma mão na 
planta do pé do paciente e o põe em ângulo reto 
em relação à perna e percute o tendão do músculo 
tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo). A respostas é 
a flexão plantar do pé 
 
o Sempre graduar: 
0 – arreflexia 
(-) - hiporreflexia 
(+) – normorreflexia 
(++) – reflexo vivo (aumentado) 
(+++) - hiperreflexia (consegue fazer o reflexo em uma 
área maior) 
10) Equilíbrio 
o Peça ao paciente que assuma a posição ereta com 
os pés juntos e olhos abertos 
o Sempre se posicione ao lado do paciente, 
principalmente idosos: oscilações não patológicas 
podem ocorrer o ideal é ficar atrás, com um pé 
na frente e outro atrás, melhorando a base 
o Peça para fechar os olhos 
o Sinal de Romberg: avaliar o equilíbrio estático 
 Solicite ao paciente que fique em posição 
ereta, com os pés juntos e olhos abertos. 
(prova sensibilizadora). Se posicione ao lado 
do paciente e observe se o paciente está 
usando o controle visual para se manter em 
equilíbrio. (pequenas oscilações podem 
acontecer e geralmente não são patológicas). 
Em seguida, solicite que o paciente feche os 
olhos. Observe oscilação do tronco ou queda 
 Sinal de Romberg positivo quando a 
oscilação do tronco ocorre ao fechar os olhos 
(alteração de propriocepção – o paciente pode 
conseguir ficar em pé de olhos abertos, mas 
oscila ou cai de olhos fechados) 
 Obs se há oscilação com os olhos abertos: 
disfunção cerebelar 
 
 Se lesão labiríntica: desvio para o mesmo lado 
 
11) Coordenação 
o Distúrbios de coordenação já são avaliados durante 
a avaliação da marcha, do equilíbrio e da motricidade 
voluntária 
o Manobra calcanhar-joelho – MMII: paciente em 
decúbito dorsal, solicitar que encoste o calcanhar 
direito sobre o joelho esquerdo e, em seguida, deslizar 
o calcanhar sobre a crista da tíbia 
 Inicialmente com os olhos abertos e depois 
com os olhos fechado 
 Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou 
sensitiva (neste último, ocorre acentuamento 
pronunciado dos erros ao abolir o controle 
visual) 
 Pode ser uni ou bilateral simétrica ou 
assimétrica 
o Manobra índex-naso – MMSS: MS em total 
abdução e com o indicador em extensão tocar a 
ponta do indicador na ponta do próprio nariz. Com 
olhos abertos e fechados. Testar ambos MMSS 
separadamente 
o Caso a incoordenac ̧ão seja muito discreta, realizar a 
manobra naso-índex: o paciente toca a ponta do 
seu indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta 
do indicador do examinador e novamente a ponta 
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de seu nariz, sendo que o examinador movera ́ o seu 
indicador para diferentes posições ao longo do teste 
 
o Disdiadococinesia: incapacidade de executar 
movimentos coordenados e alternados 
 Pedir ao paciente que faça pronac ̧ão e 
supinac ̧ão das mãos alternadamente 
 
o Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): paciente 
assentado com o antebraço parcialmente fletido, 
forçando em direção ao tórax (nunca direcionado à 
face) contra resistência interposta pelo examinador 
que lhe segura o punho, este é bruscamente 
liberado. Uma pessoa normal freia o movimento 
rapidamente. Nos distúrbios do cerebelo, por falta 
de coordenação e de ação dos antagonistas, seu 
punho choca-se contra o ombro ou tórax 
 Positivo em casos de hipotonia, déficit motor 
periférico e distúrbios extra-piramidais