Clínica médica - valvopatias

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Valvopatias
Clínica médica
Mayra Alencar
Há várias patologias cardíacas em que, se não tratadas, podem evoluir a uma condição
valvopática.
Anatomia das Valvas
Bulhas cardíacas
Focos auscultatórios
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➢ Mitral
- Valva mitral
- Normalmente visto acima do ictus
➢ Tricúspide
- Valva tricúspide
➢ Aórtico
- Valva aórtica
➢ Pulmonar
- Valva pulmonar
➢ Aórtico acessório
- Útil para analisar se a alteração ocorre na valva pulmonar ou na aorta,
visto que por suas proximidades podem confundir. Se o som for também
intenso no aórtico acessório, a alteração está na valva aórtica
Valvopatias
Conceito:
São lesões que acometem as valvas cardíacas, causando desaparecimento ou soltura das
bordas livres das mesmas, o que prejudica seu funcionamento.
➢ Desaparecimento ou flacidez: Insuficiência valvar
- Refluxo
➢ Soldura: Estenose valvar
- Dificulta o fluxo sanguíneo
Estenose valvar
A estenose valvar representa um déficit na abertura valvar, o que é responsável por
ocasionar uma sobrecarga de pressão sob a câmara cardíaca anterior à estenose.
Quando o aumento na sobrecarga de pressão ocorre no ventrículo, neste é visto uma
hipertrofia concêntrica, o que, com o progredir da patologia, leva ao aparecimento de
sinais e sintomas da insuficiência cardíaca.
Por outro lado, quando o aumento da sobrecarga ocorre nos átrios, este não possui uma
boa resposta a sobrecarga de pressão, visto a não capacidade de hipertrofiar de forma
concêntrica, assim como os ventrículos. Nos átrios, há uma hipertrofia excêntrica até o
seu máximo.
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Logo, as consequências das estenoses atrioventriculares e semilunares não são as
mesmas.
Insuficiência valvar
Na insuficiência, há um déficit no fechamento das valvas, o que ocasiona uma
sobrecarga de volume, responsável por hipertrofia excêntrica, visto o mecanismo de
Frank Starling.
Valvopatias cardíacas estenosantes
Alterações no funcionamento das valvas cardíacas, de etiologia variada, a qual acarreta
prejuízo do funcionamento cardíaco devido a dificuldade da passagem do sangue através
da valva estenosada.
➢ Estenose mitral
➢ Estenose aórtica
➢ Estenose tricúspide e pulmonar
- Raras
Logo, são mais comuns as estenoses que acometem as câmaras cardíacas esquerdas do
coração.
Estenose Mitral
Estreitamento da valva mitral apresenta como principal etiologia a febre reumática.
Caracterizada por ser uma doença progressiva, de curso lento, com período de latência
de 20 - 40 anos entre o surto de febre reumática e sintomas de estenose.
De acordo com a área valvar mitral, pode-se
classificar em leve, moderada e grave, em que
quanto menor a área valvar, maior é a gravidade da
situação.
Febre reumática:
- Infecção por Streptococcus grupo A →
Reação imunológica → Produção de anticorpos →
Reação cruzada → Enrijecimento dos folhetos.
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Visto isso, crianças diagnosticadas por febre reumática devem fazer uso de
antibioticoterapia profilática por, aproximadamente, 20 anos. Um dos antibióticos mais
utilizados é a Benzetacil, com intervalo de uso de 20 em 20 dias, a fim de prevenir a
contaminação e, consequentemente, reação cruzada. Essa medida é justificada por a
faixa etária infantil ser a mais acometida por infecções na região da garganta. Se o
indivíduo, embora adulto, apresentar surto de febre reumática com lesão valvar, o uso
de benzetacil será crônico.
A fim de compensar e manter o débito
cardíaco, o coração aciona mecanismos
cronotrópicos positivos, que podem
descontrolar a “ordem” sístole →
diástole. Para este fenômeno, dá-se o
nome de fibrilação atrial, o qual aumenta
o gasto energético cardíaco e,
consequentemente, aumenta a
necessidade por O2.
ECG - Fibrilação atrial
Durante a fibrilação atrial não há a ejeção
completa de sangue para o ventrículo,
“sobrando” sangue atrial. Esse sangue
“estacionado” no átrio, é capaz de ocasionar
um aumento da adesão plaquetária na
parede atrial, somado a interação com
fibrinas e hemácias, o que forma um trombo. Esse trombo pode permanecer na câmara
atrial ou se deslocar, podendo causar fenômenos cardioembólicos. Assim, justifica-se a
necessidade de uso dos anticoagulantes, a fim de prevenir a formação de trombos.
Somado a isso, o represamento de sangue na câmara atrial pode acarretar congestão, e,
consequentemente, congestão pulmonar.
A pressão pulmonar aumentada por insuficiência cardíaca esquerda, ventrículo direito
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necessita de um maior esforço para enviar sangue para os pulmões, o que acarreta
quadro de insuficiência cardíaca global.
A estenose mitral, quando somada a um quadro de bacteremia, pode levar a um quadro
de endocardite e infecção.
Com a diminuição do débito cardíaco, há um menor fluxo sanguíneo coronariano, o que
pode levar a isquemia e, consequentemente, infarto.
Sintomatologia
A sintomatologia resume-se, principalmente, aos sinais e sintomas da congestão
pulmonar.
➢ Dispneia aos esforços
- Exigência por aumento de débito cardíaco
➢ Ortopneia
➢ Fadiga
➢ Tosse (hemoptise)
- A insuficiência por estenose mitral tende a ser mais intensa, o que
pode levar a hemoptise por rompimento de vasos.
➢ Palpitações (fibrilação atrial)
- Sensação de coração batendo na garganta
- “Coração saindo pela boca”
A disfagia pode estar presente em casos graves, visto que a hipertrofia excêntrica do
átrio esquerdo pode levar a compressão esofágica. Assim como, se houver compressão do
nervo laríngeo, pode-se ter rouquidão.
Quando o quadro de estenose mitral grave resulta em congestão sistêmica, pode-se ter a
denominada Síndrome de Baixo Débito.
As valvopatias são menos toleráveis durante a gestação.
Diagnóstico
Clínico
➢ Anamnese
- Pesquisar por febre reumática (Na infância, tinha muita dor de garganta?)
➢ Exame físico
- Hiperfonese de B1
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- Estalido de abertura mitral
- Sopro diastólico (valva abre pouco → passa pouco sangue na diástole →
“xuu tá”)
- Crepitações pulmonares
- Estase jugular, sinais de congestão sistêmica
Exames complementares
➢ Raio X de tórax
➢ Ecocardiograma
- Diagnóstico e grau de acometimento
➢ ECG
- Sinais de sobrecarga atrial esquerda (onda P)
- Plus minus em V2
- Entálico em DII
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Observações:
Raio X
➢ Raio X (tórax)
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A congestão pulmonar pode ter sido em resultado da estenose mitral.
- Hipertrofia excêntrica atrial esquerda
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- Hipertrofia excêntrica esquerda, com comprometimento esofágico
➢ Ecocardiograma
- Valva mais grossa, sinal de calcificação
- “Brilha” mais
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Tratamento
Medicamentoso
É utilizado medicamentos para aumento de sobrevida.
➢ Betabloqueador
- Cronotropismo negativo → Fibrilação
➢ Diuréticos
- Uso cuidadoso, visto o risco de síndrome de baixo débito
➢ Anticoagulantes
- Prevenção de trombos
➢ Antibióticos
- Quando há diagnóstico de febre reumática
Cirúrgico
➢ Valvuloplastia mitral por cateter balão
- Rompe a calcificação dos folhetos
➢ Troca valvar
- Atentar-se ao risco de endocardite
Estenose Aórtica
Estreitamento da valva aórtica, que provoca um aumento da pós-carga, em que a
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etiologia pode-se dar por:
➢ Envelhecimento
- Degeneração calcificada
➢ Hipertensão arterial
➢ Dislipidemia
➢ Doença congestiva
➢ Febre reumática
Para garantir o fechamento valvar, são necessários:
➢ Integridade valvar
➢ Integridade da raiz da aorta
Assim, qualquer condição que leve ao comprometimento desses dois mecanismos, são
responsáveis pela estenose aórtica.
O aumento da pressão no
ventrículo direito causado pela
estenose aórtica → Hipertrofia
concêntrica → Insuficiência
diastólica → Perda da capacidade
contrátil → Hipertrofia
excêntrica → Insuficiência
sistólica → Congestão atrial
esquerda → Congestão pulmonar
No momento em que há
hipertrofia concêntrica, há no
organismo o desenvolvimento de
mecanismos compensatórios, o
que torna a condição da estenose aórtica crônica. Se houver descompensação, há o
aparecimento de sintomas por:
➢ Isquemia
➢ Débito cardíaco fixo
- O que não responde aos esforços
➢ IC congestiva
Somado a isso, quando há a hipertrofiadas células miocárdicas, há uma maior exigência
por energia, e, consequentemente, maior consumo de O2. Com a redução do débito
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cardíaco, há a redução da perfusão coronariana, o que pode levar aos quadros de
isquemia, angina não obstrutiva.
Sintomas (Tríade)
➢ Angina não obstrutiva
- Isquemia
- Maior aos esforços
➢ Síncope
- Redução do débito cardíaco → Redução do fluxo central → Redução do
fluxo sanguíneo no SNC → Perda de consciência → Síncope
➢ Dispneia aos esforços
- Redução do débito cardíaco → Redução da oxigenação tecidual →
Hipoxemia → Dispneia aos esforços.
Diagnóstico
Clínico
➢ Anamnese
- Tríade sintomatológica
- Fatores de risco
➢ Exame físico
Palpação
- Ictus cordis desviado (extensão > 2 polpas digitais), indicativo de cardiomegalia
- Pulso parvus e tardus (maior amplitude + maior tempo) - artéria carótida
- Pulso anacrônico ( “pulso treme” → desaparece)
- Lento
Ausculta
- Sopro sistólico
Ocorre antes de B2 e é mais intenso na base do coração, visto o maior tempo para o
fechamento valvar, antes da fase diastólica, há um retorno de uma quantidade de
sangue, o que causa o sopro sistólico.
- B2 hiperfonética
Visto a proximidade entre valva mitral e aórtica, a
hiperfonese pode não ser distinguida. Nessa situação,
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deve-se realizar a ausculta do foco acessório, que se também tiver hiperfonese,
relacionar a hiperfonese aórtica.
- Fenômeno de Gallavardin (sopro auscultado em foco mitral)
O sopro da estenose aórtica pode irradiar-se para o foco mitral, visto a continuidade
anatômica entre elas. Assim, pode aparecer 2 sopros. Diferenciar por manobras
específicas ou eco.
- Desdobramento paradoxal de B2
Visto que o ventrículo direito irá “esvaziar” mais rápido, por não encontrar resistência,
há um “atraso” no fechamento da valva aórtica, o que é percebido pela ausculta.
(TUM - TRÁ / TUM - TATA)
Ao ocorrer inspiração profunda, a ausculta se torna normofonética sem desdobramentos,
Inspiração → Aumento a pressão nos pulmões → Aumento a força e tempo necessária
para que o ventrículo direito ejete sangue para os pulmões → “atrasa” o direito também
→ som normofonéticas sem desdobramentos.
Exames complementares
➢ Raio X de tórax
(Hipertrofia cardíaca)
- “macete” da régua
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➢ ECG
Sinais de sobrecarga ventricular esquerda
- QRS com maior amplitude e com maior tempo.
- Soma “quadradinhos” de V1 + V5 + V6 = >35 (sobrecarga ventricular esquerda)
➢ Ecocardiograma
- Diagnóstico e grau de acometimento
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Tratamento
Farmacológico
➢ Sintomas
- Diuréticos
➢ Aumento de sobrevida
- IECA
- BRA
Observações:
- Os betabloqueadores são contraindicados nesses casos, visto que esses reduzem o
principal mecanismo compensatório do organismo em resposta à estenose aórtica,
que é a contratilidade. Logo, seu uso poderia levar a: Síndrome de baixo débito e
hipotensão arterial.
- Assim como, em casos de estenose aórtica grave, vasodilatadores e diuréticos
devem ser utilizados com cuidado, visto o risco de hipotensão arterial.
Cirúrgico
➢ Transcatheter aortic valve implantation.
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Valvopatias cardíacas regurgitantes
Também denominada insuficiência valvar, representa alterações no funcionamento das
valvas cardíacas, de etiologia variada, levando a prejuízo do funcionamento cardíaco
devido a incompetência do mecanismo de fechamento valvar.
➢ Insuficiência mitral
➢ Insuficiência aórtica
Insuficiência mitral
Falha no mecanismo de fechamento valvar o qual resulta no refluxo de sangue para o
átrio esquerdo durante a sístole.
Etiologia
➢ Prolapso da valva mitral
A febre reumática é a principal causa do prolapso/destruição mitral, visto que um dos
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efeitos inflamatórios acarretados pela infecção é o acometimento dos tecidos das
cúspides e das cordas tendíneas que as tornam “frouxas”.
Prolapso mitral = degeneração mixomatosa
➢ Isquemia
Isquemia dos músculos papilares → Perda da função contrátil → Insuficiência valvar
➢ Endocardite
Quando a colonização bacteriana atinge os folhetos.
➢ Dilatação excêntrica
A dilatação excêntrica, por insuficiência cardíaca, por exemplo, pode acarretar a uma
insuficiência mitral secundária.
Na insuficiência mitral, durante a sístole, há um retorno de sangue do ventrículo para o
átrio, o que sobrecarrega o átrio em volume, por receber sangue fisiológico da veia
pulmonar e do regurgitamento.
Contudo, a insuficiência mitral é considerada uma patologia crônica com aparecimento
de sintomas tardio, o que deve-se a mecanismos compensatórios do próprio organismo
que fazem, por exemplo, aumento da complacência atrial esquerda e ventricular
esquerda.
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Em razão da hipertrofia excêntrica presente no quadro, há uma perda de capacidade
contrátil e, consequente, congestão, ilustrado pela cardiomegalia. Posterior a congestão
atrial, e até mesmo ventricular, e cardiomegalia, desenvolve-se o quadro de
insuficiência, responsável pelo aparecimento de sintomas de congestão pulmonar,
como: dispnéia e ortopnéia.
Há também casos de insuficiência mitral aguda, em que a principal causa é o infarto e
a endocardite infecciosa.
Sintomas
Os sintomas da insuficiência mitral, os quais podem ou não aparecer na fase
descompensada, são semelhantes aos de insuficiência cardíaca esquerda e/ou global:
➢ Dispnéia
➢ Tosse
➢ Hepatomegalia
➢ Ascite
➢ Estase jugular
➢ Edema de MMII
Diagnóstico
Clínico
➢ Anamnese
➢ Exame físico
- Inspeção e palpação
Avaliação de ictus cordis (desviado e aumentado)
- Ausculta
Hipofonese de B1, visto que os folhetos não se tocam, B1 apresenta-se de menor
intensidade.
Desdobramento da segunda bulha (fechamento prematuro de valva aórtica).
VE “esvazia” primeiro durante a sístole , visto que o sangue vai sair pela valva mitral e
pela artéria aorta. Visto isso, a valva aórtica vai “fechar” antes, o que provoca o
desdobramento de segunda bulha
Se ocorrer inspiração, o desdobramento só piora, visto que o ventrículo direito vai
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demorar ainda mais para “esvaziar”.
TUM- TÁTÁ / TUM TRÁ
Sopro holossistólico, sangue passando por uma abertura pequena (XUU), iniciado em B1
B3, a maior complacência do ventrículo esquerdo pode levar ao aparecimento de B3, por
turbilhonamento.
Exames complementares
➢ ECG
Normal, com sobrecarga de câmaras esquerdas e fibrilação atrial.
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➢ Raio X de tórax
Aumento de câmaras cardíacas.
➢ Ecocardiograma
Tratamento
➢ Sintomas iniciais: medicações para sintomas de IC
- Vasodilatadores
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- IECA/BRA
- Betabloqueador
- Diuréticos
➢ Sintomas de IC grave: cirurgia (troca valvar)
Insuficiência aórtica
Nesta condição, há um refluxo sanguíneo para o ventrículo esquerdo durante a diástole,
visto uma incompetência no fechamento valvar, por cardiopatias que levam a:
- Lesão na valva aórtica
- Dilatação excessiva na raiz da aorta ascendente
A sobrecarga de volume vista nesta condição, acarreta hipertrofia excêntrica, e
consequente hipertensão pulmonar.
Etiologia:
➢ Congênita
- Exemplo: valva bicúspide
➢ Febre reumática
➢ Endocardite infecciosa
Sintomas
Sintomas relacionados à baixa perfusão e congestão pulmonar.
➢ Dispneia aos esforços
➢ Ortopnéia
➢ Angina não obstrutiva
➢ Dispneia paroxística noturna
➢ Síncope
Diagnóstico
➢ Anamnese e exame físico
- Pulso de corrigan (“martelo d’agua): aumento da amplitude de pulso,
percebido como um pulso forte e rápido
- Ictus aumentado e deslocado a esquerda
- Sopro diastólico
- Sinal de Musset: Pulsação da cabeça, presente principalmente no início da
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doença.
- Sinal de traube: ruídos sistólicos e diastólicos audíveis em artéria femoral
- Sinal de Muller: Pulsação da úvula (espasmo)
➢ ECG
- Sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo
➢ Raio X de tórax
- Cardiomegalia com aumento da silhueta aórtica
➢ Ecocardiograma
Obs.: O ecocardiograma na insuficiência valvar não ilustra calcificação, muito brilho,
como visto em estenose valvar.
Tratamento
➢ Medicamentoso
- Diurético e vasodilatadores
➢ Cirúrgico
- Troca valvar
Observação: O balão intra-aórtico écontra indicado por aumentar a fração regurgitante.
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