Clínica médica - AVE isquêmico

Prévia do material em texto

Mayra Alencar
Acidente Vascular Encefálico
Isquêmico
___
Introdução
Correspondente a 80% dos AVE, é resultado de uma isquemia neuronal devido a obstrução da
artéria correspondente. Sabendo-se que o encéfalo representa 2% da massa corporal, o consumo
de 02% nessa porção é consideravelmente maior, o que exige cerca de 15% do fluxo sanguíneo.
Os neurônios são irrigados diretamente pelas artérias principais e suas colaterais. Assim, com a
obstrução arterial há a formação de áreas de morte neuronal, por ausência de O2, e, adjacente, a
denominada “zona de penumbra”, a qual embora o fluxo sanguíneo esteja reduzido, ainda não
houve morte celular. Assim, a isquemia é mais intensa nos neurônios próximos a artéria
obstruída.
ZONA DE PENUMBRA:
A zona de penumbra é mantida pelas colaterais. Além disso, como mecanismo compensatório
ao baixo fluxo, esta área possui uma extração de 02 aumentada. Visto a dependência das
colaterais, para sua manutenção, é necessário um controle/aumento da PA para este paciente. A
zona de penumbra não é normalmente vista na TC.
2
Fisiopatologia
A principal fisiopatologia dos AVEi são resultados dos fenômenos tromboembólicos. Dessa
forma, as dislipidemias são as principais responsáveis por essa fisiopatologia.
FENÔMENOS EMBÓLICOS:
Trombo(sistêmico) → Circulação → Êmbolo → SNC → AVEi embólico
3
- Corresponde a maioria dos AVEi
- Se o êmbolo for formado for de origem cardíaca, fenômeno cardioembólico.
FENÔMENO TROMBÓTICO:
Trombo(snc) → Placa de ateroma → Trombo com obstrução total → AVEI trombótico
- Nesses casos, é mais comum o AVEi lacunar, o qual é formado nas artériolas
perfurantes cerebrais, que por serem mais finas e frágeis, são susceptíveis a
microêmbolos. Normalmente, são encontradas no núcleo da base, áreas pequenas com
muitos neurônios: tálamo, cápsula interna, gânglios da base e ramos os quais irrigam o
tronco encefálico, logo, responsáveis pela irrigação das fibras motoras e sensitivas.
Assim, em consequência de obstrução, há o déficit motor ou sensitivo puro.
Tratamento AVE isquêmico
Etapas:
1) Diagnóstico rápido do AVE
➢ Início súbito
➢ Déficit neurológico focal (vai depender da artéria acometida)
- Cerebral anterior: perda de força em mmii
- Cerebral média: perda de força de mmss e face
- Cerebral posterior: perda de visão
4
2) Estabilização
➢ MOV (monitor, oxigênio e veia)
➢ ABCD da emergência
- A: Air (vias aéreas)
Aspirar via aérea (broncoaspiração)
Avaliar necessidade de intubação orotraqueal, como escala de Glasgow abaixo de 8.
- B: Breathing (respiração)
Sat O2 (Se < 94%, fornecer O2 em baixo fluxo)
- 94%, visto a maior taxa de consumo de 02 encefálico
- O fornecimento de O2 evita complicações neurológicas
- Realizar ausculta, em busca de crepitações
Evitar O2 se sat 02 >94% (hiperoxia)
Ausculta pulmonar (hipoxemia)
- C: Circulation
Hipertensão permissiva: tolera-se valores pressóricos de até 220 x 120 mmHg, inicialmente, a
fim de reduzir os danos do quadro isquêmico, garantindo o aporte sanguíneo das artérias
acompanhantes.
- Se a pressão atingir valores maiores que o limiar, reduzir a pressão gradativamente,
visto o risco de crise convulsiva.
Observações: É comum ter convulsões em AVEi
- D: Disability and Dextrose (incapacidade e glicemia)
Exame neurológico direcionado (mover membros, falar, coordenação, equilíbrio e teste visual)
Avaliar glicemia: Visto que os sinais e sintomas apresentados pela hipoglicemia podem ser
confundidos com AVE.
Anamnese direcionada: Início dos sintomas; progressão do quadro clínico, uso de medicações
(AAs, anticoagulantes - marevan, xarelto …); comorbidades; alergias (medicações).
5
3) Exame de imagem:
- Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio
- Define a conduta
- Importante para diferenciar TCE hemorrágico e isquêmico
- Porta-médico: chegada até o clínico, diagnóstico de AVE
- Avaliação com neurologista: Estabilizar
- Porta TC: Realização de TC
- Porta-interpretação da TC: Interpretação TC
- Porta-agulha: Início do tratamento -trombólise- (hemodinâmica)
Se não tiver centro de hemodinâmica, estabilizar e preparar encaminhamento.
Observações: A realização de trombólise no AVE é mais complexa, quando comparado a SCA,
visto a maior quantidade de contraindicações.
6
Observações: Se a TC mostra-se normal, porém o paciente encontra-se sintomático, suspeita de
AVEi lacunar.
Solicitar também:
- ECG
- Exames laboratoriais (hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio)
- Provas de coagulação
4) Trombólise
O ideal é que a trombólise seja realizada numa janela de 4horas e 30min a partir do início dos
sintomas. Para isso, deve-se:
➢ Afastar contra-indicações
7
➢ Cálculo do NIH
➢ Consentimento
➢ Controle pressórico (manter a PA <185 x 110 mmHg)
➢ Realizar um segundo acesso periférico
Observações:
- Se tempo mais que 4:30, avaliar a necessidade de trombólise com o neurologista
- Caso o tempo de aparecimento de sintomas seja desconhecido, definir como início do
quadro até o último momento em que o paciente foi visto assintomático.
Manejo pressórico:
O manejo pressórico pode ser realizado com o uso de:
➢ Betabloqueadores
➢ Bloqueador do canal de cálcio
➢ Nitroprussiato de sódio
Deve ser realizado a partir da titulação da medicação.
Escala NIHSS:
Tabela com 11 itens os quais devem ser avaliados no paciente a partir de exames neurológicos,
ou seja, avaliação quantitativa do déficit neurológico.
8
Avalia:
➢ Nível de consciência
➢ Desvio ocular
➢ Paresia facial
➢ Linguagem
➢ Fala
➢ Negligência/extinção
- Extinção: Não reconhece o lado direito visualmente / não sente o lado direito
(sensitivo)
➢ Função motora e sensitiva dos membros
➢ Ataxia
- Incoordenação
- Avaliação por teste do “dedo na ponta do nariz”
9
10
11
12
Observações:
- Avaliação da linguagem, evocação e compreensão
13
- Se não alfabetizado:
- Avaliação também da capacidade de antecipação
-
A pontuação da Escala NIH:
● 0 (sem evidência de déficit neurológico)
14
● 42 (paciente em coma irresponsivo)
Valores de NIH > 4, sugere a realização de trombólise
NIH > 22, pode estar associado ao maior risco de hemorragia.
O cálculo do NIH deve ser feito na admissão do paciente e a cada 6 horas, durante as primeiras
24 horas. Assim como, também deve ser realizada durante a trombólise e pós-trombólise, a cada
2 horas, durante o período de 24 a 48 horas, avaliando a melhora ou piora do quadro.
- Se durante a trombólise ocorre aumento do NIH, complicações, como hemorragias.
Trombólise
Somente realizada após o diagnóstico clínico e por TC, utiliza-se do anticoagulante Alteplase (rt
- PA), diluído em soro fisiológico 0,9% com solução de 1mg/ml.
Observações: a Alteplase é um composto disponível em pó, o qual deve ser diluído seguindo a
proporção de a cada 1 mg de alteplase → 1 ml de SF.
O protocolo de administração corresponde a:
0,9 x Peso do paciente = Quantidade em mg de alteplase
➢ 0,9 mg/kg = dose máxima
- Logo, embora a dose de acordo com o peso do paciente ultrapasse 90mg de
alteplase, deve-se administrar 90 mg de alteplase em 90 ml de sç.
➢ 10% em Bolus
- Injetável
➢ Restante, administrado em 1 hora com BIC
- BIC = bomba de infusão contínua
➢ Todo o procedimento dura cerca de 60 min
Observações:
- Realizar NIH a cada 15 min, durante o procedimento
- Se piora do NIH, cessar o procedimento e realizar nova TC de crânio, visto o risco de
possível sangramento
Pós- trombólise
Deve-se monitorar o paciente por 24 horas em unidade de AVE ou UTI, a fim de avaliar:
15
➢ Piora do quadro neurológico
➢ Sinais vitais
➢ Evidência de sangramento
Trombectomia mecânica
Representa a retirada mecânica do trombo com uso de cateter com STENT + Sucção, a qual pode
ser feita numa janela de até 6 horas pós-trombólise, indicando quando:
➢ Presença de contraindicações absolutas à trombólise
- Se a contraindicação for relativa, avaliar cada caso
➢ Falha da trombólise
- Não melhora da escala de NIH
➢ Trombos em artérias proximais
- Carótidas ou porção proximal da artéria cerebralmédia, visto que são artérias de
médio/grande calibre, não há risco de obstrução durante o procedimento.
➢ NIHSS > 6
Para realização desse procedimento, necessita-se de avaliação da neurologia e da cardiologia
(hemodinâmica)
Medidas de Suporte
Pós- trombólise:
➢ Hidratação
➢ Controle glicêmico
➢ Correção de metabólitos e eletrólitos
➢ Correção da hipertermia (34 - 36ºc)
➢ Profilaxias (tromboembolismo, úlceras, aspiração)
➢ Evitar procedimentos invasivos por 4 horas
➢ Não iniciar antiagregante ou anticoagulante por 24 horas
- Visto a concentração de alteplase ainda circulante no organismo, por 24 horas
➢ Reabilitação (fisioterapia, fonoaudiologia e etc)
- A reabilitação é fundamental, visto o fenômeno de plasticidade neural
(capacidade dos neurônios adjacentes a área isquemizada de mimetizar as ações,
caso estimulados)
- Ex: correção da marcha ceifante
16
Impossibilidade de trombólise e trombectomia
➢ Manutenção da PA >220 x 120 mmHg
- Hipertensão permissiva
➢ Manejo clínico
- MOV
- ABCD
➢ Início imediato de AAS ou anticoagulante
- Possibilidade de dissolução do trombo e/ou formação de novos trombos
➢ Solicitar outros exames para investigação etiológica
- ECO e/ou USG de carótidas e vertebrais
- Afim de tomar medidas que solucionam o quadro
➢ Solicitar avaliação neuro e cardiológica