Clínica médica - AVE hemorrágico

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Mayra Alencar
Acidente Vascular Encefálico
Hemorrágico
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Introdução
Extravasamento de sangue para o parênquima cerebral secundária a ruptura de vaso
intracraniano, levando a hematoma com a morte neuronal aguda e lesão neurológica focal.
Representa cerca de 15% dos AVEs, e ocorre mais comumente em territórios profundos cerebrais
(núcleos da base e tálamo), hemorragia intraparenquimatosa, visto a fragilidade das artérias
perfurantes. Assim como, também pode ocorrer em outras porções cerebrais, hemorragia lobar,
cerebelar, tronco encefálico e etc.
Extravasamento sanguíneo → Hemorragia → Edema → Morte neuronal
A hemorragia intraparenquimatosa é o tipo mais comum, seguida pela hemorragia
subaracnóide.
Fatores de Risco
➢ Hipertensão arterial sistêmica
➢ Idade > 55 anos
➢ Tabagismo e álcool
➢ Uso de drogas
- Cocaína, ao causar aumento súbito da pressão e, consequentemente,
rompimento dos vasos.
➢ Presença de angiopatia amilóide cerebral
- Após o nascimento, proteínas circulantes acumulam na parede anterior,
provocando, gradativamente ao longo da vida, uma separação entre túnica
íntima e túnica média. Com isso, há uma fragilidade arterial sensível a variações,
como HAS e DM, aumentando o risco de rompimento, estando o indivíduo com
aproximadamente 50 anos.
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Etiologia
Primárias (80 - 90%)
➢ HAS (90%)
➢ Angiopatia amilóide ou outras causas primárias (10%)
Secundárias (10 - 20%)
➢ TCE
➢ Ruptura de aneurisma
➢ Tumores
- Crescimento → Ruptura
- Capacidade de angiogênese → Vasos fracos → Obstrução
➢ Uso de anticoagulantes e trombolíticos
- Normalmente, uso inadequado
➢ Malformações arteriovenosas
- Maior susceptibilidade à obstrução
➢ Outros
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Fisiopatologia (HAS)
- Normalmente, por HAS não tratada
- Normalmente, a região mais acometida é aquela responsável pelo controle motor
sensitivo
ARTERÍOLAS PARENQUIMATOSAS/PERFURANTES
Visto a maior fragilidade dessas arteríolas, há maior
susceptibilidade de formação dos microaneurismas de
Charcot Bouchard, os quais sofrem obstrução a
qualquer variação de pressão.
Sintomas
➢ Início súbito
➢ Cefaleia, vômitos e convulsões
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➢ Pode haver perda de consciência
➢ Déficit neurológico de caráter progressivo de acordo com a artéria acometida
- Mais comuns: Hemiparesia e hemiplegia
- Alterações visuais: Hemianopsia e quadrantopsia (perda de ¼ da visão)
- Alterações auditivas: Zumbidos e hipoacusia
Tomografia
O AVE hemorrágico é facilmente visto na TC.
Tratamento
1) Diagnóstico rápido do AVE
- Sorrir, mover os membros, falar ou cantar
2) Estabilização do paciente em sala de emergência
- MOV
- ABCD da emergência
3) Exame de imagem
- Tomografia computadorizada de crânio
- Ressonância nuclear magnética
Etapa em que o diagnóstico de AVE hemorrágico é concluído.
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Observação: Visto que o AVE isquêmico é o mais comum, até a realização da TC, deve-se manter
a PA alta, embora essa conduta piore o quadro do AVE hemorrágico.
4) Exames laboratoriais, ECG
Prognóstico
Tabela de prognóstico do AVE hemorrágico, o qual avalia o risco de óbito em até 30 dias.
- Hemoventrículo = Sangue no ventrículo
- Quando o AVE hemorrágico acontece perto do tronco encefálico, apresenta o pior
prognóstico, por ser responsável pelo controle das funções vitais.
Observação:
“Teto do cerebelo”: limite teórico o qual
divide o encéfalo em superior e inferior
- Infratentorial
- Supratentorial
A hemorragia infratentorial apresenta um
ruim prognóstico
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Medidas de suporte
➢ Manutenção das medidas de estabilização
- Se coma/ perda de consciência, intubação/ventilação mecânica
➢ Controle glicêmico
➢ Controle da temperatura
- Evitar hipertermia
➢ Controle pressórico
- Manutenção da PA sistólica < 140 mmHg
- A PA deve ser reduzida o mais rápido possível, a partir da confirmação do
diagnóstico de AVE encefálico
- Uso de, por exemplo: nitroprussiato de sódio, labetalol, metoprolol e etc
➢ Drogas antiepilépticas
- Fenitoína e fenobarbital
- A morte neuronal a casa crise de epilepsia
Tratamento cirúrgico
Há controvérsias quanto ao tratamento cirúrgico e o aumento da sobrevida no AVE hemorrágico.
Indicações:
➢ Idade < 45 anos
➢ Escala de glasgow entre 9 - 12
➢ Presença de hematoma volumoso
- Quando o volume é pequeno, o risco cirúrgico pode ser maior que o
próprio AVE.
➢ Hemorragia cerebelar volumosa
➢ Herniação e Compressão de tronco encefálico
- A compressão, por exemplo, do tálamo e do mesencéfalo, pode levar ao
quadro de coma, visto a concentração nessa porção dos neurônios
responsáveis pelo ciclo de sono e vigília.
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- Hérnia de uncus → Próximo ao tronco encefálico
➢ Hidrocefalia
O tratamento cirúrgico pode-se dar por:
➢ Drenagem de hematoma
- Pode ser útil nos hematomas cerebelar
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➢ Craniectomia descompressiva
- Segunda linha