RESUMO SOBRE APENDICITE AGUDA

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RESUMO SOBRE APENDICITE AGUDA
Apendicite aguda (AA): epidemiologia, fisiopatologia, QC, diagnóstico, tratamento e complicações.
O apêndice cecal/vermiforme é uma estrutura tubular que surge da borda posteromedial do ceco, próximo à válvula ileocecal. Mede aprox. 8 a 10 cm de comprimento e está situado intraperitonealmente no ponto anatômico de McBurney. Pode assumir diversas posições em relação ao ceco, categorizadas como: paracecal, retrocecal, pré-ileal, pós-ileal, pélvica e subcecal. Sua irrigação é pela artéria apendicular e possui função imunológica decorrente da presença de múltiplos folículos linfoides nas camadas mucosa e submucosa.
Epidemio: uma das causas + comum de abdome agudo inflamatório, acomete mais jovens (20-30 a) e homens proporção 1,3 p/1.
Fisiopatologia: Possui etiologia multifatorial. Tipicamente, decorre da obstrução do seu lúmen (não é sempre). Nos casos em que ocorre obstrução (por fecalito, corpo estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor), há hipersecretividade de muco e aumento da pressão intraluminal, com rápida distensão do apêndice. Resultando em estase venosa, compressão arterial e isquemia, além de estase da drenagem linfática. Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão por bactérias intraluminais. Esse processo inflamatório/infeccioso pode ser seguido de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos localizados e peritonite generalizada.
QC: Sintomas mais comum: Dor abdominal (DA) difusa, mal caracterizada e inespecífica, associado ou não a hiporexia, náusea e vômitos. A apresentação típica é de DA que piora progressivamente dentro de 12 a 24 horas. A sequência se inicia com dor epigástrica ou periumbilical do tipo visceral pela distensão do apêndice, não aliviada pela evacuação e liberação de flatos. Seguem-se anorexia, náuseas e vômitos, sendo que, em 6 a 12 horas, com o acometimento da camada serosa apendicular e do P. parietal, a dor torna-se mais bem localizada na fossa ilíaca direita (FID), podendo aumentar em intensidade. Podem ocorrer constipação e parada de eliminação de flatos, bem como febre baixa.  Pode não seguir este curso e haver sintomas atípicos e inespecíficos dependendo da idade e localização do apêndice (Ex: disúria e sintomas retais – apêndice na pelve).
Sinais de peritonite ao exame físico:
Blumberg: dor a descompressão brusca da fossa FID.
Rovsing: dor em FID ao se palpar a fossa ilíaca esquerda (distensão gasosa retrógrada).
Dunphy: dor em FID ao tossir.
Obturador: dor abdominal à rotação interna da coxa (apêndice pélvico).
Psoas: dor abdominal à hiperextensão da coxa (apêndice retrocecal).
Queda sobre os calcanhares: dor em FID a essa manobra.
Sintomas exóticos da apendicite: dependendo do local onde a ponta do apêndice (periviscerite) encontra-se, o paciente pode ter sintomas atípicos. Ex: bexiga (urgência miccional e disúria), ureter (dor lombar irradiada para bolsa escrotal), intestino delgado (diarreia), reto (urgência evacuatória). 
Diagnóstico: nos casos de quadros típicos o diagnóstico é clínico (anamnese e exame físico), laboratório (não são obrigatórios, SN fazer tomografia ou USG). Em casos iniciais, pode-se fazer uma avaliação seriada (4-4 horas), nestes casos pode ocorrer migração da dor para FID.
Escores diagnósticos: Escore de alvarado, útil nos casos de dúvida ou QC atípico. 
 Escore > 7, muito a favor de apendicite. Cirurgia, sem necessidade de exames complementares.
Escore < 3, muito contra de apendicite. Considerar diagnóstico diferencial ou avaliação seriada.
Escore 4, 5 ou 6, duvidoso para apendicite, solicitar exames de imagem.
Diagnósticos diferenciais de apendicite
Cirúrgico: Colecistite aguda, Úlcera péptica perfurada, Obstrução intestinal, Adenite mesentérica (inflamação e infarto de um linfonodo abdominal, que ocorre geralmente após 2 semanas de um quadro viral, mais comum em pré-adolescentes. Tratamento conservador), Diverticulite de Meckel e Pancreatite aguda.
GO: Gravidez ectópica, Ruptura de folículo ovariano, Torção de cisto de ovário e DIP/salpingite.
Urológico: Cólica ureteral, Pielonefrite e Infecção do trato urinário.
Clínico: Gastroenterite aguda, DII, Cetoacidose diabética, Dor pré-herpética de nervos dorsais.
Laboratório: Leucograma alterado em aprox.80% dos pacientes (leucocitose e predomínio de neutrófilos e formas imaturas) pode estar normal nos estágios inicias da doença. Marcadores de inflamação como PCR e VHS também estão aumentados e podem auxiliar na investigação. A análise de urina pode estar alterada em até 40% dos pacientes. Mulheres em idade fértil fazer beta-HCG para excluir diagnósticos diferenciais (DD). Todos são importantes para dar suporte a (DD).
Exames de imagem: USG de abdome pode ser útil para confirmar a apendicite, podendo apresentar como achados: aumento do diâmetro total do apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 mm); evidência de estrutura hipoecoica com conteúdo líquido, aspecto tubular ou em alvo, na FID; aumento da ecogenicidade do tecido gorduroso periapendicular; apêndice aperistáltico, não compressível; líquido livre circunscrito; coleção gasosa; ou fecalito. Um exame negativo, não descarta a suspeita de AA.
USG positiva é possui alto valor preditivo positivo – diagnóstico firmado.
USG que não visualiza o apêndice ou ele esta normal, o exame possui baixo valor preditivo negativo (exame normal não afasta AA). Nestes casos proceder a tomografia computadorizada (TC).
A TC de abdome com contraste é um exame de alta acurácia (sensib 93% e especif 98%), podendo identificar um órgão espessado, com aumento da vascularização local, borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolite, massa ou abscesso pericecal. Observou-se menos apendicectomias brancas e menos perfurações intestinais nos pacientes que realizaram TC de abdome mandatória. A Sociedade Americana de Cirurgiões e de Doenças Infecciosas recomendam a realização da TCH c/ contraste, S/N a realização de exames de imagem para o diagnóstico da apendicite.
Tratamento: Apendicectomia por laparoscopia (padrão ouro), (melhor em obesos, mulheres, idosos ou dúvida diagnóstica) ou aberta eficácia semelhante (depende da idade, comorbidades, H. cirurgias prévias, QC).
Apendicite não complicada: conservadora? Recorrência de 4 a 15% em 6 meses, falha do TTO: PCR >4mg/dL, leucograma com desvio de >10%, presença de fecalito na imagem, suboclusão intestinal.
Apendicite complicada: peritonite generalizada, perfuração, sepse - fazer cobertura ATB, cirurgia de emergência.
Apendicite com apresentação tardia: Ocasionalmente casos são diagnosticados mais tardiamente (4 a 5 dias), seja por falha de acesso ao sistema de saúde, seja por serem oligossintomáticos etc. Podem se apresentar com flegmão/abscesso intra-abdominal, resultado de perfuração bloqueada. Nesses casos, o tratamento de eleição é a antibioticoterapia de amplo espectro, o que pode alcançar resolutividade de até 97%, especialmente nos abscessos pequenos. Cerca de 20% necessitarão, contudo, de drenagem guiada. 
TTO: fazer antibioticoterapia de amplo espectro com até 97% de resolução, 20% faz drenagem guiada. Se operar na fase aguda 3x mais chances de complicações.
A principal complicação da cirurgia é a infecção, desde a ferida operatória até abscessos, principalmente em pacientes com perfuração.
Uso de ATB profilático é controverso, mas reduz infecção.
Seu uso dependerá da fase da apendicite (não complicadas 1 edematosa e 2 úlcero-flegmonosa), faz ATB profilático por até 24h. Nas complicadas (3 gangrenosa ou 4 perfurativa) faz-se antibiótico terapêutico para cobrir gram negativos e anaeróbios (amoxi/clav ou ceftriaxona + Metronidazol ou cipro + Metronidazol) por 7 dias.
Apendicite em gestantes: Não muda a conduta, tratamento é operatório. Diagnóstico desafiador: apêndice deslocado cranialmente, dor abdominal confundidora, laboratório com leucocitose inespecífica. USG e RNM se necessário.
Câncer de apêndice: 0,5% a 1,0% das apendicites ressecadas. Casos desfavoráveis: tamanho > 1cm, base acometida, margem comprometida, neoplasia pouco diferenciada,presença de invasão angiolinfática, linfonodos comprometidos, nestes casos prosseguir para colectomia oncológica a direita. Nos casos favoráveis, já esta tratado. 
Referências:
DOHERTY, Gerard M. Current cirurgia : diagnóstico e tratamento. 14. Porto Alegre AMGH 2017 1
CLÍNICA médica, v.4 : doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. São Paulo Manole 2016 1