Queimaduras: Causas, Classificação e Tratamento

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Queimaduras
Conceito
É um trauma* resultante da transferência de energia, geralmente térmica, de um agente
agressor para o corpo, com lesões locais e sistêmicas muitas vezes devastadoras
*trauma: fazer ABCDE
A gravidade depende do:
- agente
- água chega a 100ºC
- metal (aço) chega a 1000 ºC
- tempo de exposição
- extensão
- tecido atingido
Causas e incidência
- líquidos aquecidos
- líquidos inflamáveis: álcool líquido
- 1º) crianças de 1 a 5 anos: os mais acometidos
- até os 3 anos é por líquido aquecido
- depois é por líquido inflamável
- 2º) de 20 a 30 anos: em acidentes de trabalho
- 3º) de 15 a 20 anos
Risco de morte
- extremos de idade: possuem menor reserva orgânica e descompensa mais rápido
- magnitude da queimadura: superfície queimada x profundidade
- queimadura inalatória
Classificação
Facilita a abordagem do médico e norteia o tratamento
- etiologia
- profundidade
- superfície corporal queimada
- magnitude
Etiologia
Agente físico
Térmico
- Calor
- Frio: geladuras
Eletricidade
- Correntes
- Raios
Radiação
- Ionizantes
- Raios gama
Agente químico
- Ácidos
- Álcalis
- Compostos orgânicos: gasolina queima apenas com o contato prolongado na pele
Na primeira imagem observa-se uma queimadura causada pela radiação de calor, como solar
Na segunda é uma escaldadura: o líquido caiu e escorreu pelo corpo
Os pés tiveram um contato com uma superfície aquecida
A mão é por líquido inflamável
A perineal é por líquido inflamável ou escaldadura
A queimadura elétrica tem local de entrada e de saída. É uma queimadura profunda, sendo
necessário até fasciotomia para a liberação do músculo
A queimadura química mostra por onde correu o líquido
Profundidade
● Primeiro grau
● Segundo grau superficial
● Segundo grau profundo
● Terceiro grau
A pele é dividida em:
- epiderme: camada mais superficial, somente celular, avascular sendo nutrida por difusão
pelos líquidos que vem da derme. Tem invaginação dos anexos cutâneos (folículo piloso,
glândulas sebáceas e sudoríparas) chegando até derme reticular
- derme: dividida em papilar e reticular.
- A derme papilar é que faz a nutrição da epiderme, apresentando uma trama vascular
importante, e que possui terminações nervosas. Tem grande poder de regeneração
- Já a derme reticular é mais profunda, tem a função de dar resistência e estrutura a
pele. É onde estão as estruturas mais importantes pela reepitelização, então quando
há queimadura nesse local, o resultado estético tende a ser pior
Primeiro grau ou Espessura Parcial Superficial
- lesão apenas de epiderme
- eritema sem bolhas e se desaparece à digitopressão
- edema
- dor local (principalmente ardência)
- mais tardiamente a coloração se torna mais escurecida e descama
- O clássico é a queimadura solar
- repercussão sistêmica discreta ou ausente
- não exige tratamento (exceção em recém-natos prematuros e idosos)
- analgesia com AINE apenas se a dor incomodar o paciente
- limpeza e hidratantes
- não entra em cálculos de superfície corporal queimada porque a perda hídrica é muito
pequena
Na imagem é possível ver uma queimadura de primeiro grau na face e pescoço e de segundo
grau em ombro
Segundo Grau Superficial ou Espessura parcial superficial
- Destruição de toda epiderme e parcialmente de derme (apenas de derme papilar = papilas
dérmicas)
- lesão avermelhada, úmida, edematosas e bolhas (flictenas)
- aspecto brilhante por ser úmido
- muito dolorosas (por exposição de terminações nervosas)
- cicatrização de 7 a 21 dias, com lesão cicatricial mínima (deixando hipercromia ou
hipocromia) e textura normal
- Tratamento: limpeza + curativo (oclusivo para proteger as terminações nervosas e, dessa
forma, diminuir a dor) + antibiótico tópico (sulfadiazina de prata)
Quando as bolhas se rompem é possível ver um fundo rosado bem úmido
Segundo Grau Profundo ou de Espessura Parcial Profunda
- Destruição de toda epiderme e grande parte de derme, com preservação parcial de apêndices
cutâneos → atinge derme reticular
- Aspecto mosqueado, rosado, com áreas céreo-esbranquiçada, edemaciada, superfície seca e
sensibilidade variável.
- quanto mais profunda a lesão mais ressecada e menos dor o paciente vai sentir
- Presença de bolhas ou não porque já pode ter estourado
- Cicatrização mais de 21 dias, deixando cicatrizes hipertróficas com instabilidade epiteliais e
retrações
- Tratamento: limpeza + curativo + antibiótico tópico (sulfadiazina de prata) + excisão precoce
de tecido necrótico + enxertia de pele
Paciente da imagem apresenta queimadura de 2 grau profunda e superficial, sendo a
profunda a parte céreo-esbranquiçada, mais seca e mais rígida
Na ponta do nariz é queimadura de 2º grau profunda
Terceiro Grau ou de Espessura Total
- Destruição total da epiderme e derme, chegando à gordura subcutânea
- Lesão esbranquiçada, amarronzada ou escuro carbonáceo, com vasos trombosados,
ressecada, áspera e dura, semelhante a couro
- Pele dura = escara (indolor, podendo fazer escarotomia até sem anestesia)
- se for circunferencial pode retrair provocando complicações → escarotomia (incisão até
o subcutâneo)
- compressão vascular
- insuficiência respiratória quando ocorre no tórax
- Indolor ao toque, por destruição completa das terminações nervosas
- atenção: ao redor da queimadura de 3º pode ter queimaduras de 2º que são dolorosas
- Cicatrização demorada, maior que 3 meses, exige enxertia de pele.
- Quando há cicatrização espontânea, ocorre hipertrofia com retrações e instabilidade epitelial
- Tratamento: excisão de tecido necrótico + enxertia precoce para aproveitar a fase
inflamatória, reduzindo o risco de infecção do enxerto
Depois de um tempo da queimadura vai aparecendo um brilho porque há a digestão da pele morta
Quarto grau
Na queimadura de quarto grau o músculo é queimado porque a queimadura é de dentro para
fora. Ao queimar o músculo ele começa a edemaciar e chega um momento em que a fáscia que
recobre o músculo não consegue mais acompanhar essa expansão e essa fáscia trava o que gera
compressão vascular, por exemplo, levando a uma síndrome compartimental. A clínica dessa
síndrome é a dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo, mas pode também haver
diminuição ou até desaparecimento do pulso, palidez e diminuição de temperatura do membro. Para
resolver esse problema faz-se a fasciotomia.
Além disso, ao queimar o músculo faz com que sejam liberadas mioglobina no sangue, que
vai ser filtrada pelo rim provocando lesão renal. Pode provocar rabdomiólise (urina escura + CPK
aumentado). Portanto, esses pacientes devem ser mais hidratados para estimular a diurese.
Pode-se usar bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina se CPK muito alto, pH < 7,5, HCO³ < 30,
sem hipocalcemia (porque o bicarbonato piora a hipocalcemia)
Para tratamento de queimadura de 2º grau profunda pode haver a necessidade de enxertia
cutânea. Já para a superficial não há necessidade de enxertia.
Extensão da superfície corporal queimada (SCQ)
Utilização da “regra dos nove” a partir dos quinze anos de idade com adaptação para crianças
ou utilização do método de Lund e Browder
Queimadura de 1º grau nunca entra no cálculo de superfície corporal queimada
Toda a palma da mão do paciente equivale a 1% da superfície corporal dele
Aproximadamente 2% da superfície corporal
queimada
Magnitude
Fisiopatologia
- Liberação de mediadores inflamatórios e hormônios do estresse
- Aumento da permeabilidade capilar
- Desequilíbrio das forças de Starling (força de osmolaridade intravascular)
- Alteração da função das membranas celulares
- Imunossupressão/ estresse agudo
- Aumento da permeabilidade capilar (pico entre 6 e 8h), inclusive a albumina do intravascular
passa para o extravascular
- Aumento de resistência vascular por vasoconstrição periférica e esplâncnica (o organismo vai
tentar preservar a perfusão do cérebro e do coração)
- Perda de líquido e de proteínas para o extravascular, edema e hemoconcentração: processo
gradativo, lento e contínuo
- Aumento de viscosidade e resistência periférica
- Edema,hipovolemia e choque levando a morte
Em torno de 18 horas volta a ser impermeável a albumina.
O pico do edema é em torno de 24 horas.
Quando o paciente tem queimadura de vias aéreas pode fazer uma insuficiência respiratória
obstrutiva
Complicações agudas das queimaduras
As principais causas de morte imediata são a falta de hidratação adequada ou a lesão
respiratória.
- Choque hipovolêmico
- Insuficiência respiratória aguda:
- imediato: pode ocorrer por inalação de monóxido de carbono e gases tóxicos;
- depois de algumas horas: edema de vias aéreas e/ou pulmonar
- síndrome do desconforto respiratório devido à ativação da cascata inflamatória
- pneumonia
- embolia pulmonar relacionada a TVP
- Insuficiência renal aguda
- uso de antibióticos nefrotóxicos
- Hemorragia digestiva alta por úlcera de Curling
- Carcinoma escamoso devido a degeneração da queimadura de 3º grau → lesão de Marjolin
- ocorre principalmente quando não foi feito enxerto
- por isso o paciente com queimadura de 3º precisa ser acompanhado com biópsia
- Síndrome compartimental/hemorragias
- Distúrbios metabólicos: Quando ocorre uma queimadura há uma resposta endócrina,
metabólica e imunológica ao trauma, o que gera um grande aumento da permeabilidade
vascular. Então, o paciente começa a perder líquido para o terceiro espaço. Por isso, é
fundamental que hidrate de forma adequada o paciente.
- Insuficiência cardíaca
Atendimento pré-hospitalar
- Primeiramente deve-se garantir a segurança do socorrista (Avaliar a segurança da cena)
- Diante de um paciente queimado, deve-se atentar a segurança da cena incluindo a
segurança de que vai realizar o socorro. Por exemplo, em uma queimadura química é
importante saber que se colocar a mão naquela queimadura e se contaminar também.
- Retirar o agente agressor
- abafando
- jogando água (em temperatura ambiente)
- rolando no chão (protegendo o rosto)
- não correr porque aumenta o oxigênio, aumentando a queimadura
- Retirar o paciente do ambiente fechado com fumaça ou zona de risco
- Retirar as roupas, joalheria
- Jogar água só até 30 minutos após a queimadura (depois disso a lesão já se consolidou e
jogar água para resfriar será em vão)
- em temperatura ambiente
- ou morna quando for queimadura química
- Prevenção da hipotermia: envolver o paciente em lençóis ou cobertores secos
- Decidir se o paciente precisa de um centro especializado de tratamento de queimados
- para isso precisa avaliar se o paciente é um grande queimado
Atendimento inicial do grande queimado
- Avaliação inicial: ABCDEF
- Avaliação SCQ, profundidade e regiões atingidas
- Avaliação secundária: lesões associadas (fraturas, hemorragias)
- Avaliar gravidade e necessidade de internação e a necessidade de internação em unidade de
queimados
A
Avaliação das vias aéreas e coluna cervical
- Presença de edema de vias aéreas superiores ou outras obstruções (secreções, vômitos,
sangue, fraturas, etc)
- Avaliação e coluna cervical-politraumas e explosões
- Administrar oxigênio a 100% por máscara
- definir se precisa de intubação orotraqueal:
- rouquidão
- estridor
- rebaixamento do nível de consciência
- SCQ > 40-50%
- queimadura extensa em face, cavidade oral
- cervical circunferencial (escara)
B
Avaliação da respiração
- Movimentos respiratórios
- Lesões de parede torácica, fraturas, tórax instável, pneumotórax, hemotórax
- Nível de consciência: Glasgow abaixo de 9 avaliar a possibilidade de intubação e VM
- etiologias de depressão respiratória: trauma crânio encefálico (TCE), uso de drogas,
intoxicação por CO ou outros
- Complicações respiratórias:
- queimadura em face e pescoço:
- inalação de fumaça quente, queimando via aérea superior (NÃO QUEIMA
PULMÃO!) → lesão térmica das VAS
- clínica: edema e hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor →
indicação de intubação precoce (pode ter insuficiência respiratória
imediata)
- diagnóstico: clínico (laringoscopia)
- tratamento: suporte ventilatório
- inalação de fuligem, de fumaça suja, “sujando o pulmão” → lesão pulmonar por
inalação
- clínica: sibilos, tosse, escarro carbonáceo. Pode ter insuficiência
respiratória em mais ou menos 24h
- diagnóstico: broncoscopia
- tratamento: nebulização com broncodilatadores, se for refratário ao
tratamento: nebulização com heparina ou com NAC. Em última instância:
broncoscopia
- incêndios em recintos fechados: inalação de fumaça tóxica (fria e limpa)
- intoxicação por monóxido de carbono (CO)
- clínica: cefaleia, redução do nível de consciência
- diagnóstico: dosar carboxihemoglobina na gasometria (aumentada)
- tratamento: aumentar a fração inspirada de oxigênio para competir com
o monóxido de carbono (medicina hiperbárica seria o ideal)
- intoxicação por cianeto
- clínica: redução do nível de consciência. O cianeto impede o uso celular
do oxigênio, fazendo a célula sair do metabolismo aeróbio e ir para o
metabolismo anaeróbio, havendo a produção de ácido láctico
- diagnóstico: dosar lactato e cianetos (aumentados)
- tratamento: hidroxicobalamina em altas concentrações (o cianeto vai se
ligar a ela virando cianocobalamina, que é inerte e não traz nenhum
problema ao paciente). Pode usar o tiossulfato de sódio também (menos
usado atualmente)
Paciente apresentava síndrome restritiva respiratória por causa do edema, impedindo a
expansão torácica. Então, foi feita escarotomia para liberação da parede torácica para fazer uma
ventilação satisfatória
C
Avaliação da circulação
- Pulso, pressão e ritmo cardíaco
- Hipovolemia e choque são de instalação lenta e progressiva e se ocorreram estão
relacionadas ao retardo do atendimento e/ou hidratação venosa inadequada
- Avaliação de arritmias, principalmente em choque elétrico
- Avaliar associação com choque hemorrágico (hemorragia pode ser interna)
- A reanimação volêmica deve ser feita com acesso periférico (pode-se puncionar na pele
queimada, mas será mais difícil de encontrar um vaso)
D
Avaliação neurológica e incapacidades
- Avaliação de nível de consciência AVDI (alerta, resposta ao estímulo verbal, resposta ao
estímulo doloroso e inconsciente aos estímulos), pela escala de Glasgow (abertura ocular,
melhor resposta motora e melhor resposta verbal)
- Paciente com glasgow baixo: sempre lembrar de intoxicação por CO, uso de drogas e TCE
E
Exposição com controle da hipotermia
- Retirada das vestes e adornos com controle da temperatura
- pode fazer isquemia do dedo que está com anel, por exemplo, devido o edema
- Avaliação das áreas queimadas e politraumatizadas
F
Início da fluidoterapia
- início precoce
- consenso em grandes queimados (≥ 20% SCQ/adulto e ≥ 10% crianças)
- acesso venoso calibroso, periférico, preferencialmente por punção, em região de cintura
escapular e em área não queimada
- outras vias como a intraóssea pode ser usada
Ressuscitação hídrica nas primeiras 24 horas
- uso de fórmulas norteia a hidratação
- iniciar com cristalóide (Ringer lactato preferencialmente). A recomendação da hidratação é
que inicialmente utilize Ringer lactato aquecido para evitar a hipotermia
- fórmula de Parkland revisada: 2 a 4 ml/kg/SCQ
- ½ do volume em 8 horas após queimadura
- ½ do volume em 16 horas
É importante considerar o momento da queimadura e o volume prévio
Não faz colóide nas primeiras 24 horas da queimadura
Ressuscitação em crianças
- Peso/SC
- Hidratação com fórmula de Parkland com metade da necessidade hídrica basal
Atendimento Hospitalar (P.S.)
- Anamnese e exame físico simultâneos
- História, com horário da lesão, agente, condição de primeiro atendimento e presença de
traumatismos associados
- Patologias prévias, uso de drogas, alergias e imunização antitetânica
- Mulher: questionar possibilidade de gestação
- Condições sócio-econômicas: em alguns casos há indicação de internação social
Internações em Unidade de Queimados
É considerado um grande queimado:
- Queimaduras de 2º grau ≥ 10% de SC
- Queimaduras de 3º grau ≥ 2 de SC (há literaturas que indicam internação em qualquer
porcentagem de queimadura de 3º)
- Queimaduras especiais,com maior possibilidade de complicações: face (risco de obstrução
respiratória, gerando uma insuficiência respiratória), genitália, períneo, mãos, pés, grandes
articulações, olhos, circulares
- Tipos: lesão com inalação em ambiente fechado, elétricas (acima de 1000 volts) e químicas
graves
- queimadura de alta tensão = internação
- Pacientes especiais: lactentes, idosos, cardiopatas, diabéticos, renais crônicos e outras
patologias e problemas sociais graves → situações que podem ser pioradas pela queimadura
ou podem piorar o quadro do paciente queimado
- Queimaduras associadas a politraumatismo
Queimadura em vidro de relógio = sinal de maus tratos
Atendimento inicial do paciente queimado
Sem indicação de internação:
- analgesia: nesse caso evitar opioide devido o risco do paciente ficar desorientado ou com
insuficiência respiratória
- curativo
- orientação e encaminhamento para tratamento ambulatorial ou domiciliar
Havendo indicação de internação
- acesso venoso e fluidoterapia
- amostra sanguínea para avaliação e reserva de hemoderivados
- analgesia com opióide por via endovenosa
- profilaxia de tétano: queimadura é lesão de alto risco de transmissão de tétano
- profilaxia de TVP
- limpeza com degermante
- debridamento
- curativo
- não fazer antibiótico VO nem IV
- avaliar necessidade de cateterismo vesical ou outros procedimentos
- definir se precisa de intubação orotraqueal
- providenciar internação/ remoção
Tratamento multidisciplinar
- médicos clínicos, pediatras, intensivistas, cirurgiões plásticos e anestesistas
- enfermeiros e técnicos
- assistente social
- psicólogos
- fisioterapeutas
- nutricionistas
- terapeutas ocupacionais
- fonoaudiólogo
- auxiliares educacionais
- farmacêutico
Tratamento do grande queimado
- Oxigenioterapia e desobstrução de vias aéreas (ambiente fechado e intoxicação por
monóxido de carbono)
- Ressuscitação hídrica e monitorização
- Analgesia e sedação
- Curativos
- Prevenção de hemorragia digestiva alta: alimentação precoce, uso de inibidor de bomba de
próton
- Terapia nutricional
- Reposição eletrolítica
- Tratamento cirúrgico de urgência: escarotomias ou fasciotomias
- Profilaxia de tétano
- Vermifugação
- ascaris lumbricoides migra quando o paciente inala gases
- strongyloides stercoralis
Objetivo da ressuscitação
- Restabelecer a volemia e perfusão tecidual
- Reduzir a formação do edema
- Restabelecer a função da membrana celular, com resgate de áreas de isquemia
- Normalização de função cardíaca
- Achar o ponto de equilíbrio da reposição volêmica e da formação do edema
Ressuscitação deficiente
- Hipovolemia
- Má perfusão tecidual
- Choque
- Insuficiência renal aguda
- Isquemias
- Acidose metabólica
- IMOS
Hiperidratação
- Edemas e seus efeitos
- Síndromes compartimentais periféricas e abdominais
- Edema pulmonar e cerebral
- Síndrome de angústia respiratória
- IMOS
Controle de hidratação
- Diurese: diurese não osmótica
- 1 a 2 ml/Kg/hora em crianças
- 0,5 a 1 ml/Kg/hora ou a 30 a 50 ml/h em adultos
- Sinais vitais:
- nível de consciência
- sede
- FC
- PA
- PVC
- Exame laboratorial
- gasometria arterial: acidose metabólica persistente indica hipoperfusão tecidual
- hemograma: hemoconcentração causa aumento do hematócrito e da hemoglobina
Analgesia
Nos grande queimados usar preferencialmente a via endovenosa (evitar via intramuscular
devido isquemia muscular)
- Opiáceos:
- morfina: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose (máximo 15 mg/dose)
- meperidina: 1 a 2 mg/kg/dose (máximo 100 mg/dose)
- Midazolan em associação: 0,2 a 0,4 mg/kg/dose
- Dipirona
- Antiinflamatório não hormonal evita devido ao risco de hemorragia digestiva
Curativos
- Abertos: face, genitália e outros
- Sulfadiazina de prata 1%
- Fechados: troca diária, de 48 em 48 horas ou se necessário
- Outros tipos de curativos
Tratamento cirúrgico de urgência
- Escarotomia
- Fasciotomia
- Outras (trauma)
Queimaduras químicas
- Álcali é pior que ácido porque tende a provocar uma queimadura mais profunda
- NÃO NEUTRALIZAR!
- Lavar com água morna sob baixa pressão para não espalhar o químico
- 15 a 20 litros ou por mais ou menos 30 minutos
- objetivando manter o pH da pele entre 7 - 7,5
Resumo
- Reconhecer uma queimadura potencialmente séria: encaminhar para a unidade de
queimados
- Avaliar adequadamente uma queimadura
- Desenvolver um plano de cuidados baseados em prioridades
- Tratar baseado no tipo, extensão e grau da queimadura
- Conhecer os meios disponíveis
- Saber como contatar o CTQ mais próximo
- Consultar um médico do Centro de Queimados
- Decidir juntamente com o médico do Centro de Queimados sobre o tratamento local e
transporte
- As queimaduras podem ser classificadas de acordo com o grau de acometimento ao longo
das camadas teciduais. Dessa forma
- as de 1º grau são restritas à epiderme e se apresentam com vermelhidão cutânea
(eritema),
- enquanto as de 2º grau atingem a derme e cursam com flictenas (bolhas),
- as de 3º grau atingem toda a derme e parte do tecido subcutâneo, destruindo as
terminações nervosas e, por isso, sendo indolores,
- e as de 4º grau são típicas de queimaduras elétricas e atingem até músculos e ossos
- As queimaduras funcionam, de certa forma, como um trauma, havendo liberação importante
de citocinas que aumentam a permeabilidade capilar (o líquido sai do interior do vaso e vai
para o interstício) e levam ao choque hipovolêmico, de modo que a ressuscitação volêmica é
imprescindível, deve ser sempre feita com cristalóides e ter sua resposta avaliada pela
diurese do paciente. Sendo o cristalóide de escolha o ringer lactato aquecido
- As indicações formais de internação do paciente em Centro de Tratamento de Queimados
são: queimaduras de terceiro grau, queimaduras de segundo grau com SCQ > 10%,
queimaduras envolvendo face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações, queimaduras
elétricas, químicas e circunferenciais, lesões por inalação
- As lesões por inalação de fumaça podem causar intoxicação por monóxido de carbono e
também por cianeto, e são mais prováveis em ambientes fechados, devendo ser suspeitadas
em casos de chamuscamento de vibrissas nasais e escarro carbonáceo. Quando uma pessoa
se queima em local fechado e inala a fumaça, essa fumaça quente pode queimar a via aérea
superior, fazendo-a fechar (por isso que estridor e rouquidão são indicações de intubação), ou
então essa fumaça pode trazer sujeira e gases tóxicos (monóxido de carbono, cianeto) para o
pulmão.