Queimaduras

Queimaduras
Conceito
É um trauma* resultante da transferência de energia, geralmente térmica, de um agente
agressor para o corpo, com lesões locais e sistêmicas muitas vezes devastadoras
*trauma: fazer ABCDE
A gravidade depende do:
- agente
- água chega a 100ºC
- metal (aço) chega a 1000 ºC
- tempo de exposição
- extensão
- tecido atingido
Causas e incidência
- líquidos aquecidos
- líquidos inflamáveis: álcool líquido
- 1º) crianças de 1 a 5 anos: os mais acometidos
- até os 3 anos é por líquido aquecido
- depois é por líquido inflamável
- 2º) de 20 a 30 anos: em acidentes de trabalho
- 3º) de 15 a 20 anos
Risco de morte
- extremos de idade: possuem menor reserva orgânica e descompensa mais rápido
- magnitude da queimadura: superfície queimada x profundidade
- queimadura inalatória
Classificação
Facilita a abordagem do médico e norteia o tratamento
- etiologia
- profundidade
- superfície corporal queimada
- magnitude
Etiologia
Agente físico
Térmico
- Calor
- Frio: geladuras
Eletricidade
- Correntes
- Raios
Radiação
- Ionizantes
- Raios gama
Agente químico
- Ácidos
- Álcalis
- Compostos orgânicos: gasolina queima apenas com o contato prolongado na pele
Na primeira imagem observa-se uma queimadura causada pela radiação de calor, como solar
Na segunda é uma escaldadura: o líquido caiu e escorreu pelo corpo
Os pés tiveram um contato com uma superfície aquecida
A mão é por líquido inflamável
A perineal é por líquido inflamável ou escaldadura
A queimadura elétrica tem local de entrada e de saída. É uma queimadura profunda, sendo
necessário até fasciotomia para a liberação do músculo
A queimadura química mostra por onde correu o líquido
Profundidade
● Primeiro grau
● Segundo grau superficial
● Segundo grau profundo
● Terceiro grau
A pele é dividida em:
- epiderme: camada mais superficial, somente celular, avascular sendo nutrida por difusão
pelos líquidos que vem da derme. Tem invaginação dos anexos cutâneos (folículo piloso,
glândulas sebáceas e sudoríparas) chegando até derme reticular
- derme: dividida em papilar e reticular.
- A derme papilar é que faz a nutrição da epiderme, apresentando uma trama vascular
importante, e que possui terminações nervosas. Tem grande poder de regeneração
- Já a derme reticular é mais profunda, tem a função de dar resistência e estrutura a
pele. É onde estão as estruturas mais importantes pela reepitelização, então quando
há queimadura nesse local, o resultado estético tende a ser pior
Primeiro grau ou Espessura Parcial Superficial
- lesão apenas de epiderme
- eritema sem bolhas e se desaparece à digitopressão
- edema
- dor local (principalmente ardência)
- mais tardiamente a coloração se torna mais escurecida e descama
- O clássico é a queimadura solar
- repercussão sistêmica discreta ou ausente
- não exige tratamento (exceção em recém-natos prematuros e idosos)
- analgesia com AINE apenas se a dor incomodar o paciente
- limpeza e hidratantes
- não entra em cálculos de superfície corporal queimada porque a perda hídrica é muito
pequena
Na imagem é possível ver uma queimadura de primeiro grau na face e pescoço e de segundo
grau em ombro
Segundo Grau Superficial ou Espessura parcial superficial
- Destruição de toda epiderme e parcialmente de derme (apenas de derme papilar = papilas
dérmicas)
- lesão avermelhada, úmida, edematosas e bolhas (flictenas)
- aspecto brilhante por ser úmido
- muito dolorosas (por exposição de terminações nervosas)
- cicatrização de 7 a 21 dias, com lesão cicatricial mínima (deixando hipercromia ou
hipocromia) e textura normal
- Tratamento: limpeza + curativo (oclusivo para proteger as terminações nervosas e, dessa
forma, diminuir a dor) + antibiótico tópico (sulfadiazina de prata)
Quando as bolhas se rompem é possível ver um fundo rosado bem úmido
Segundo Grau Profundo ou de Espessura Parcial Profunda
- Destruição de toda epiderme e grande parte de derme, com preservação parcial de apêndices
cutâneos → atinge derme reticular
- Aspecto mosqueado, rosado, com áreas céreo-esbranquiçada, edemaciada, superfície seca e
sensibilidade variável.
- quanto mais profunda a lesão mais ressecada e menos dor o paciente vai sentir
- Presença de bolhas ou não porque já pode ter estourado
- Cicatrização mais de 21 dias, deixando cicatrizes hipertróficas com instabilidade epiteliais e
retrações
- Tratamento: limpeza + curativo + antibiótico tópico (sulfadiazina de prata) + excisão precoce
de tecido necrótico + enxertia de pele
Paciente da imagem apresenta queimadura de 2 grau profunda e superficial, sendo a
profunda a parte céreo-esbranquiçada, mais seca e mais rígida
Na ponta do nariz é queimadura de 2º grau profunda
Terceiro Grau ou de Espessura Total
- Destruição total da epiderme e derme, chegando à gordura subcutânea
- Lesão esbranquiçada, amarronzada ou escuro carbonáceo, com vasos trombosados,
ressecada, áspera e dura, semelhante a couro
- Pele dura = escara (indolor, podendo fazer escarotomia até sem anestesia)
- se for circunferencial pode retrair provocando complicações → escarotomia (incisão até
o subcutâneo)
- compressão vascular
- insuficiência respiratória quando ocorre no tórax
- Indolor ao toque, por destruição completa das terminações nervosas
- atenção: ao redor da queimadura de 3º pode ter queimaduras de 2º que são dolorosas
- Cicatrização demorada, maior que 3 meses, exige enxertia de pele.
- Quando há cicatrização espontânea, ocorre hipertrofia com retrações e instabilidade epitelial
- Tratamento: excisão de tecido necrótico + enxertia precoce para aproveitar a fase
inflamatória, reduzindo o risco de infecção do enxerto
Depois de um tempo da queimadura vai aparecendo um brilho porque há a digestão da pele morta
Quarto grau
Na queimadura de quarto grau o músculo é queimado porque a queimadura é de dentro para
fora. Ao queimar o músculo ele começa a edemaciar e chega um momento em que a fáscia que
recobre o músculo não consegue mais acompanhar essa expansão e essa fáscia trava o que gera
compressão vascular, por exemplo, levando a uma síndrome compartimental. A clínica dessa
síndrome é a dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo, mas pode também haver
diminuição ou até desaparecimento do pulso, palidez e diminuição de temperatura do membro. Para
resolver esse problema faz-se a fasciotomia.
Além disso, ao queimar o músculo faz com que sejam liberadas mioglobina no sangue, que
vai ser filtrada pelo rim provocando lesão renal. Pode provocar rabdomiólise (urina escura + CPK
aumentado). Portanto, esses pacientes devem ser mais hidratados para estimular a diurese.
Pode-se usar bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina se CPK muito alto, pH < 7,5, HCO³ < 30,
sem hipocalcemia (porque o bicarbonato piora a hipocalcemia)
Para tratamento de queimadura de 2º grau profunda pode haver a necessidade de enxertia
cutânea. Já para a superficial não há necessidade de enxertia.
Extensão da superfície corporal queimada (SCQ)
Utilização da “regra dos nove” a partir dos quinze anos de idade com adaptação para crianças
ou utilização do método de Lund e Browder
Queimadura de 1º grau nunca entra no cálculo de superfície corporal queimada
Toda a palma da mão do paciente equivale a 1% da superfície corporal dele
Aproximadamente 2% da superfície corporal
queimada
Magnitude
Fisiopatologia
- Liberação de mediadores inflamatórios e hormônios do estresse
- Aumento da permeabilidade capilar
- Desequilíbrio das forças de Starling (força de osmolaridade intravascular)
- Alteração da função das membranas celulares
- Imunossupressão/ estresse agudo
- Aumento da permeabilidade capilar (pico entre 6 e 8h), inclusive a albumina do intravascular
passa para o extravascular
- Aumento de resistência vascular por vasoconstrição periférica e esplâncnica (o organismo vai
tentar preservar a perfusão do cérebro e do coração)
- Perda de líquido e de proteínas para o extravascular, edema e hemoconcentração: processo
gradativo, lento e contínuo
- Aumento de viscosidade e resistência periférica
- Edema,