Resumo Exame Neurológico

TESTE DE CAMPO VISUAL:

• Exame no leito é mais preciso em detectar defeitos no campo visual posterior → Lesões no quiasma óptico, tratos ópticos, irradiações e córtex.
• Defeitos na região anterior afetam acuidade visual e pupilas; na região posterior não afetam acuidade e poupam as pupilas.
• Pacientes com hemianopias homônimas → sugere lesão pós-quiasmática → + hemiparesia + nistagmo assimétrico = lesão no lobo parietal (ausência desses achados indica lesão no lobo occipital).
• Detecção de defeitos no campo visual podem ser auxiliados por técnicas especiais como pedir para o paciente descrever a face do clínico, usar alvos (objetos) vermelhos em movimento, ou usar um ponteiro laser contra uma parede.

NERVOS DOS MÚSCULOS OCULARES: III, IV e VI

• Em pacientes com diplopia, deve-se distinguir entre diplopia monocular (persiste após fechar um olho) e binocular (resolve ao fechar um olho).
• A monocular está mais relacionada à problemas ópticos do olhos afetado: óculos, lentes de contato, catarata, doenças córneas.
• A binocular pode ser associada a uma variedade de sintomas (miastenia), ptose (paralisia do IIIo nervo, miastenia), doença ou lesão orbital (doença do olho tireoidiano/oftalmopatia de Graves, fratura da parede orbital) ou sinais neurológicos (doença da fossa posterior/síndrome de Dandy-Walker).
• Após verificar as questões anteriores, pode ser identificado qual dos 12 músculos oculares estão fracos:

1. Movimenta-se os olhos pelas 6 direções cardinais e observa-se em qual direção a diplopia é pior;
2. Estreita-se a a possibilidade de diagnóstico para dois músculos oculares, um em cada olho
3. Usando da inspeção, teste da cobertura com vidro vermelho ou do teste da cobertura ocular, determina-se qual dos dois músculos é anormal.

• Fraqueza em cada músculo ocular específico tem diagnósticos diferentes. Quase todas as síndromes são distinguíveis no leito.

ANORMALIDADES NOS NERVOS CRANIANOS

• Podem refletir distúrbios locais do próprio nervo, lesão no núcleo na porção do tronco encefálico, ou doença cerebral hemisférica interrompendo impulsos ao núcleo do nervo cranial.
• Doença cerebral hemisférica é sempre bilateral antes de haver abnormalidades motoras dos nervos cranianos V, IX ou X.
• O diagnóstico de síndromes bem definidas depende completamente da observação dos nervos cranianos pelo clínico:
• Síndrome de Foster-Kennedy;
• Herpes Zoster Oftálmico;
• Paralisia de Bell;
• Paralisia pseudobulbar;
• Síndrome do forame jugular;
• Pacientes com Herpes Zoster Oftálmica → infecção do nervo VI ou do ramo oftálmico do nervo V → com sinal de Hutchinson (pigmentação da ponta do nariz) possuem maior probabilidade de complicações oculares futuras.
• Mesmo assim, todos os pacientes com essas infecção devem receber medicações antivirais;
• E serem encaminhados a um oftalmologista.
• Em pacientes com histórico de AVE, alguns achados aumentam o risco de ocorrer aspiração (auto sufocamento):
• Sonolência;
• Teste da deglutição de água positivo;
• Dessaturação de 2% ou mais após beber água.
• Sensibilidade faríngea normal REDUZ probabilidade de aspiração.

EXAME DO SISTEMA MOTOR: ABORDAGEM DA FRAQUEZA

• Pode ter 4 causas: doença de neurônio motor superior (fraqueza central), doença de neurônio motor inferior (fraqueza periférica), distúrbios na junção neuromuscular e doenças musculares.
• Cada um possui seus sinais físicos, neuroanatomias e etiologias.
• A combinação de achados para ambos neurônios superiores e inferiores indica lesão na medula espinal.
• Única região anatômica que ambos os segmentos residem.
• Testes especiais que detectam doença cerebral hemisférica mesmo quando a potência muscular está preservada:
• Teste de Romberg (Pronator Drift);
• Teste de rolamento do antebraço;
• Finger Tapping Test;
• Em pacientes com AVE e presença de afasia ou desvio ocular conjugado → acometimento da circulação anterior (distribuição das carótidas internas).
• Em pacientes com AVE e síndrome de Horner, achado sensorial ou motor cruzado, nistagmo, heterotropia, ataxia ou hemianopia → acometimento da circulação posterior (artérias vertebral e basilar).

EXAME DO SISTEMA SENSORIAL

• Para exames de triagem, testar a sensação do toque direto na região é suficiente.
• Em pacientes com queixas envolvendo porções grandes dos membros ou tronco é necessário testar todas as sensações simples (dor, temperatura, vibração e toque) para cobrir todas as possíveis dissociações (perda de uma sensação simples com preservação das demais)*.
• *pista importante para injúria espinal.
• Doenças dos nervoals periféricos, medula espinal, tronco encefálico e hemisférios produzem síndromes sensoriais distintas. Elas são distinguíveis pela:
• Distribuição da perda sensorial;
• Presença ou ausência de nivelamento sensorial;
• Dissociação sensorial;
• Envolvimento facial;
• Síndrome de Horner;
• Fraqueza.
• O Teste de sensações corticais (isto é, estereognosia e grafestesia) requer preservação de sensações simples. Anormalidades indicam doença no córtex cerebral contralateral.
• Acidente vascular medular lateral (Síndrome de Wallenberg) não causa fraqueza normalmente, mas produz vertigem aguda e perda de sensação de temperatura e dor na região ipsilateral da FACE e contralateral do CORPO.

EXAME DOS REFLEXOS

• Reflexos de estiramento anormais isolados não necessariamente indicam doenças. São anormais se apresentam:
• Hiporreflexia associada a sinais de distúrbios neuronais motores inferiores (fraqueza, atrofia, fasciculações);
• Hiper-reflexia associada a sinais de doenças neuronais motoras superiores (fraqueza, espasticidade, sinal de Babinski);
• A resposta ao reflexo é assimétrica;
• O reflexo é rápido demais se comparado a respostas dos neurônios motores superiores.
• Critérios para resposta de Babinski:
• Extensor longo do hálux contrai;
• Movimentos finos anormais do pé afetado (tapping anormal);
• Outros músculos flexores do membro contraem fracamente (tensor da fáscia lata e isquiotibiais);
• A resposta é reproduzível.
• Reflexos primitivos que são achados comuns em doenças de lobo frontal, parkinsonismo e demências:
• Reflexo palmomentual;
• Reflexo glabelar;
• Reflexo preensão;
• Reflexo do focinho;
• Reflexo de sucção.

DISTÚRBIOS DAS RAÍZES NERVOSAS, PLEXOS E NERVOS PERIFÉRICOS

• Em pacientes com dor no pescoço ou braço, uma redução assimétrica de qualquer reflexo tendinoso profundo aumenta a probabilidade de radiculopatia cervical. A habilidade de rotacionar o pescoço totalmente (>60 graus) diminui essa probabilidade.
• Em pacientes com Radiculopatia cervical, os achados mais decisivos indicando nível da injúria são:
• C5: Enfraquecimento na flexão de cotovelo;
• C6: Reflexo braquiorradial ou de bíceps diminuído ou perda de sensibilidade no dedão;
• C7: Extensão de cotovelo enfraquecida ou reflexo de tríceps diminuído;
• C8: Flexão fraca de dedos ou perda de sensibilidade no dedo mínimo.
• Em pacientes com suspeita de síndrome do túnel do carpo, os fatores que aumentam a probabilidade são:
• Sensação diminuída na distribuição do nervo mediano;
• Square wrist ratio (medidas do punho altas);
• Um diagrama de mão de Katz atípico diminui a probabilidade ;
• Em pacientes com dor lombar e nas pernas os achados que aumentam a probabilidade de radiculopatia lombossacral são:
• Desgaste da panturrilha ipsilateralmente;
• Dorsiflexão do tornozelo fraca;
• Manobra de levantamento das pernas cruzadas e estendidas positivo
• Em pacientes com Radiculopatia lombossacral, os achados mais decisivos para indicar o nível da lesão são:
• L2 à L4:
• Diminuição da extensão do joelho;
• Dim. do reflexo patelar;
• Teste de alongamento femoral positivo;
• L5:
• Reflexo de Hamstring medial assimétrico;
• Sensibilidade na sola do pé diminuída;
• S1:
• Desgaste da panturrilha ipsilateral;
• Reflexo de Aquiles diminuído.

COORDENAÇÃO E TESTES CEREBELARES

• Os quatro achados principais de doença cerebelar são:
• Ataxia
• Nistagmo
• Hipotonia
• Disartria
• Testagem para sinais cerebelares são possíveis apenas quanto o poder motor está preservado
• O Cerebelo é responsável por administrar os movimentos
• Se não há força para se mover, não há como testar o cerebelo
• Existem 4 síndromes cerebelares, cada um com achados e etiologias próprias:
• Síndrome do hemisfério cerebelar;
• Síndrome cerebelar anterior;
• Síndrome pancerebelar;
• Infarto cerebelar.

Referência:

MCGEE, S. R. Evidence-based physical diagnosis. 4th edition ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. C59, C60, C61, C62, C63, C64, C65.