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Resumo Exame Neurológico

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Resumo Exame Neurológico


TESTE DE CAMPO VISUAL:


  • Exame no leito é mais preciso em detectar defeitos no campo visual posterior → Lesões no quiasma óptico, tratos ópticos, irradiações e córtex.
  • Defeitos na região anterior afetam acuidade visual e pupilas; na região posterior não afetam acuidade e poupam as pupilas.
  • Pacientes com hemianopias homônimas → sugere lesão pós-quiasmática → + hemiparesia + nistagmo assimétrico = lesão no lobo parietal (ausência desses achados indica lesão no lobo occipital).
  • Detecção de defeitos no campo visual podem ser auxiliados por técnicas especiais como pedir para o paciente descrever a face do clínico, usar alvos (objetos) vermelhos em movimento, ou usar um ponteiro laser contra uma parede.


NERVOS DOS MÚSCULOS OCULARES: III, IV e VI


  • Em pacientes com diplopia, deve-se distinguir entre diplopia monocular (persiste após fechar um olho) e binocular (resolve ao fechar um olho).
  • A monocular está mais relacionada à problemas ópticos do olhos afetado: óculos, lentes de contato, catarata, doenças córneas.
  • A binocular pode ser associada a uma variedade de sintomas (miastenia), ptose (paralisia do IIIo nervo, miastenia), doença ou lesão orbital (doença do olho tireoidiano/oftalmopatia de Graves, fratura da parede orbital) ou sinais neurológicos (doença da fossa posterior/síndrome de Dandy-Walker).
  • Após verificar as questões anteriores, pode ser identificado qual dos 12 músculos oculares estão fracos:
  1. Movimenta-se os olhos pelas 6 direções cardinais e observa-se em qual direção a diplopia é pior;
  2. Estreita-se a a possibilidade de diagnóstico para dois músculos oculares, um em cada olho
  3. Usando da inspeção, teste da cobertura com vidro vermelho ou do teste da cobertura ocular, determina-se qual dos dois músculos é anormal.
  • Fraqueza em cada músculo ocular específico tem diagnósticos diferentes. Quase todas as síndromes são distinguíveis no leito.


ANORMALIDADES NOS NERVOS CRANIANOS


  • Podem refletir distúrbios locais do próprio nervo, lesão no núcleo na porção do tronco encefálico, ou doença cerebral hemisférica interrompendo impulsos ao núcleo do nervo cranial.
  • Doença cerebral hemisférica é sempre bilateral antes de haver abnormalidades motoras dos nervos cranianos V, IX ou X.
  • O diagnóstico de síndromes bem definidas depende completamente da observação dos nervos cranianos pelo clínico:
  • Síndrome de Foster-Kennedy;
  • Herpes Zoster Oftálmico;
  • Paralisia de Bell;
  • Paralisia pseudobulbar;
  • Síndrome do forame jugular;
  • Pacientes com Herpes Zoster Oftálmica → infecção do nervo VI ou do ramo oftálmico do nervo V → com sinal de Hutchinson (pigmentação da ponta do nariz) possuem maior probabilidade de complicações oculares futuras.
  • Mesmo assim, todos os pacientes com essas infecção devem receber medicações antivirais;
  • E serem encaminhados a um oftalmologista.
  • Em pacientes com histórico de AVE, alguns achados aumentam o risco de ocorrer aspiração (auto sufocamento):
  • Sonolência;
  • Teste da deglutição de água positivo;
  • Dessaturação de 2% ou mais após beber água.
  • Sensibilidade faríngea normal REDUZ probabilidade de aspiração.


EXAME DO SISTEMA MOTOR: ABORDAGEM DA FRAQUEZA


  • Pode ter 4 causas: doença de neurônio motor superior (fraqueza central), doença de neurônio motor inferior (fraqueza periférica), distúrbios na junção neuromuscular e doenças musculares.
  • Cada um possui seus sinais físicos, neuroanatomias e etiologias.
  • A combinação de achados para ambos neurônios superiores e inferiores indica lesão na medula espinal.
  • Única região anatômica que ambos os segmentos residem.
  • Testes especiais que detectam doença cerebral hemisférica mesmo quando a potência muscular está preservada:
  • Teste de Romberg (Pronator Drift);
  • Teste de rolamento do antebraço;
  • Finger Tapping Test;
  • Em pacientes com AVE e presença de afasia ou desvio ocular conjugado → acometimento da circulação anterior (distribuição das carótidas internas).
  • Em pacientes com AVE e síndrome de Horner, achado sensorial ou motor cruzado, nistagmo, heterotropia, ataxia ou hemianopia → acometimento da circulação posterior (artérias vertebral e basilar).


EXAME DO SISTEMA SENSORIAL


  • Para exames de triagem, testar a sensação do toque direto na região é suficiente.
  • Em pacientes com queixas envolvendo porções grandes dos membros ou tronco é necessário testar todas as sensações simples (dor, temperatura, vibração e toque) para cobrir todas as possíveis dissociações (perda de uma sensação simples com preservação das demais)*.
  • *pista importante para injúria espinal.
  • Doenças dos nervoals periféricos, medula espinal, tronco encefálico e hemisférios produzem síndromes sensoriais distintas. Elas são distinguíveis pela:
  • Distribuição da perda sensorial;
  • Presença ou ausência de nivelamento sensorial;
  • Dissociação sensorial;
  • Envolvimento facial;
  • Síndrome de Horner;
  • Fraqueza.
  • O Teste de sensações corticais (isto é, estereognosia e grafestesia) requer preservação de sensações simples. Anormalidades indicam doença no córtex cerebral contralateral.
  • Acidente vascular medular lateral (Síndrome de Wallenberg) não causa fraqueza normalmente, mas produz vertigem aguda e perda de sensação de temperatura e dor na região ipsilateral da FACE e contralateral do CORPO.


EXAME DOS REFLEXOS


  • Reflexos de estiramento anormais isolados não necessariamente indicam doenças. São anormais se apresentam:
  • Hiporreflexia associada a sinais de distúrbios neuronais motores inferiores (fraqueza, atrofia, fasciculações);
  • Hiper-reflexia associada a sinais de doenças neuronais motoras superiores (fraqueza, espasticidade, sinal de Babinski);
  • A resposta ao reflexo é assimétrica;
  • O reflexo é rápido demais se comparado a respostas dos neurônios motores superiores.
  • Critérios para resposta de Babinski:
  • Extensor longo do hálux contrai;
  • Movimentos finos anormais do pé afetado (tapping anormal);
  • Outros músculos flexores do membro contraem fracamente (tensor da fáscia lata e isquiotibiais);
  • A resposta é reproduzível.
  • Reflexos primitivos que são achados comuns em doenças de lobo frontal, parkinsonismo e demências:
  • Reflexo palmomentual;
  • Reflexo glabelar;
  • Reflexo preensão;
  • Reflexo do focinho;
  • Reflexo de sucção.


DISTÚRBIOS DAS RAÍZES NERVOSAS, PLEXOS E NERVOS PERIFÉRICOS


  • Em pacientes com dor no pescoço ou braço, uma redução assimétrica de qualquer reflexo tendinoso profundo aumenta a probabilidade de radiculopatia cervical. A habilidade de rotacionar o pescoço totalmente (>60 graus) diminui essa probabilidade.
  • Em pacientes com Radiculopatia cervical, os achados mais decisivos indicando nível da injúria são:
  • C5: Enfraquecimento na flexão de cotovelo;
  • C6: Reflexo braquiorradial ou de bíceps diminuído ou perda de sensibilidade no dedão;
  • C7: Extensão de cotovelo enfraquecida ou reflexo de tríceps diminuído;
  • C8: Flexão fraca de dedos ou perda de sensibilidade no dedo mínimo.
  • Em pacientes com suspeita de síndrome do túnel do carpo, os fatores que aumentam a probabilidade são:
  • Sensação diminuída na distribuição do nervo mediano;
  • Square wrist ratio (medidas do punho altas);
  • Um diagrama de mão de Katz atípico diminui a probabilidade ;
  • Em pacientes com dor lombar e nas pernas os achados que aumentam a probabilidade de radiculopatia lombossacral são:
  • Desgaste da panturrilha ipsilateralmente;
  • Dorsiflexão do tornozelo fraca;
  • Manobra de levantamento das pernas cruzadas e estendidas positivo
  • Em pacientes com Radiculopatia lombossacral, os achados mais decisivos para indicar o nível da lesão são:
  • L2 à L4:
  • Diminuição da extensão do joelho;
  • Dim. do reflexo patelar;
  • Teste de alongamento femoral positivo;
  • L5:
  • Reflexo de Hamstring medial assimétrico;
  • Sensibilidade na sola do pé diminuída;
  • S1:
  • Desgaste da panturrilha ipsilateral;
  • Reflexo de Aquiles diminuído.


COORDENAÇÃO E TESTES CEREBELARES



Referência:

MCGEE, S. R. Evidence-based physical diagnosis. 4th edition ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. C59, C60, C61, C62, C63, C64, C65.