Pneumonias localmente complicadas

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PNEUMONIAS LOCALMENTE COMPLICADAS
Abscesso
Pulmonar
- Definimos como abscesso pulmonar uma lesão cavitária > 2 cm contendo pus,
localizada no parênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidroaéreo.
→ Causado pelo processo de necro de uma área do parênquima decorrente da
infecção, normalmente uma bactéria piogênica.
→ Abscesso é diferente de pneumonia necrosante e pneumatoceles :
- Pneumonia necrosante: a presença de pequenas cavitações (< 2cm) no
interior de um infiltrado pneumônico (fase inicial do abscesso pulmonar)
- Pneumatoceles: encontradas na pneumonia estafilocócica
Patogênese 1. Abscesso primário: decorrente de pneumonia bacteriana (aspirativa ou não)
em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas ou doenças
imunossupressoras sabidas
2. Abscesso secundário: em decorrência de uma pneumonia obstrutiva ou
propagação de abscessos por contiguidade de abscessos extrapulmonares ou
pacientes em estado de imunodepressão
→ Abscesso para se forma necessita de um germe que consiga degradar o interstício
dos septos e gerar um processo supurativo → neutrófilos e micróbios concentram-se
no interior de uma área necrótica formando o “pus”. Essa necrose se estende para um
brônquio satélite fazendo com que o ar entre na cavidade → nível hidroaéreo .
→ Abscessos também podem ser classificados quanto à evolução clínica:
- agudos: evolução < 1 mês
- crônicos: evolução > 1 mês
Etiologia → Bactérias anaeróbias são os principais agentes etiológicos dos abscessos
pulmonares. Também sendo possível ocorrer infecção polimicrobiana com aeróbios
Gram-positivos
- Staphylococcus aureus → causa de pneumonia pós-influenza e de pneumonia
em usuários de drogas intravenosas, podendo causar abscessos pulmonares.
- A estafilocócica também pode gerar endocardite da tricúspide que é um foco
constante de bactérias para o pulmão , o que pode evoluir para abscessos.
Gram-negativo
- Klebsiella pneumoniae: agente importante de pneumonia em alcoólicos e da
pneumonia do “lobo pesado”
Condições
predisponentes
1. Doença periodontal: os germes anaeróbios constituem a flora da bucofaringe e
se proliferam de forma absurda no sulco gengival nas doenças periodontais →
aspiração do conteúdo da orofaringe
2. Macroaspiração: principal fator de risco para abscessos pulmonares. Sendo
desencadeado principalmente por:
- RNC
- alcoolismo
- epilepsia
- distúrbios motores da deglutição (sequela pós-AVE)
Quadro clínico Abscessos por
anaeróbios
- abscesso pulmonar crônico primário.
- paciente refere sintomas geralmente há mais de um
mês, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda
ponderal, tosse produtiva
- Expectoração de material purulento fétido em grande
quantidade (principal pista diagnóstica)
- Dentes em mau estado de conservação
- Laboratório → anemia de doença crônica
→ Radiografia de tórax:
- uma ou mais lesões cavitadas de parede espessa e
extensão variável, contendo nível hidroaéreo em seu
interior.
- lesões predominam à direita
- segmento superior do lobo inferior, segmento posterior
do lobo superior.
Obs.: pode haver dúvida se o processo supurativa é pulmonar
ou na pleura pelo Rx → solicitar TC
Abscesso por
aeróbios
- Germes aeróbios piogênicos de alta virulência, como o
S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa
- Podem causar uma pneumonia aguda “típica” que evolui
para cavitação e formação de um ou mais abscessos
- Quadro clínico é idêntico ao de uma pneumonia
bacteriana aguda, frequentemente com critérios de
gravidade e internação
Diagnóstico
diferencial
- TB cavitária
- Granulomatose de Wegener
- Infarto pulmonar
- Carcinoma broncogênico cavitado
- Empiema pleural
- Cistos ou bolhas pulmonares
- Bronquiectasias infectadas
- Sequestro pulmonar
Tratamento A terapia antibiótica de escolha para o abscesso pulmonar primário crônico (por
anaeróbios, evolução > 1 mês e primário) é a clindamicina 600 mg IV 8/8h até a
defervescência (redução da febre), seguida por clindamicina 150–300 mg VO 6/6h
por um mínimo de três semanas.
- Esquema alternativo: metronidazol + penicilina G ou amoxicilina + clavulanato
→ não se pode usar metronidazol em monoterapia pois não cobre gram
positivos aeróbios
- A duração do tratamento para grande parte dos autores deve ser até a
resolução do abscesso— quando ele se transforma em uma pequena lesão
residual. Na prática, costuma-se empregar 4-6 semanas de antibioticoterapia.
- Caso o tratamento não apresente melhora indica-se punção aspirativa
transtorácica ara cultura, guiada por USG
Obs.: Nos casos de abscesso relacionado à pneumonia estafilocócica ou por
Gram-negativos, o tratamento deve incluir os antibióticos específicos para esses
germes.
Tratamento cirúrgico
- Lobectomia ou pneumonectomia
- Em pacientes debilitados indica-se punção guiada pela TC de tórax
- A cirurgia no abscesso pulmonar só é indicada em 5–10% dos casos, sendo
as suas principais indicações:
1. não resposta ao tratamento prolongado, espera-se de defervescência até 7 -
10 dias e a resolução radiológica em até 3 meses
2. Abscessos > 6 cm
3. Presença de empiema pleural
4. Suspeita de neoplasia maligna ou qualquer lesão obstrutiva
Derrame Pleural
Parapneumônico
- O derrame pleural associado à pneumonia é denominado genericamente
derrame parapneumônico. A grande maioria dos derrames parapneumônicos
não é empiema.
→ Derrame pleural no RX: velamento do seio costofrênico posterior na incidência
lateral é o sinal mais sensível. Mas normalmente o derrame só é significativo quando
visualizado na incidência PA ao velar um dos seios costofrênicos.
→ O derrame que corre livre na cavidade pleural é considerado puncionável quando,
na incidência de Laurell(decúbito lateral com raios no sentido posteroanterior), forma
uma camada > 10mm de espessura
Derrame em PA
Derrame em Laurell
→ Derrame parapneumônico na maioria dos casos é leve a moderado e livre (“corre
no Laurell")
- Deve ser puncionado sempre que possível. Paciente na posição sentada,
utilizando-se de agulha fina que deverá ser introduzida às cegas no 6º EIC (no
plano do apêndice xifóide), na linha axilar média ou posterior, tangenciando-se
a borda superior da costela inferior.
→ O derrame pode se apresentar loculado → aspecto de “massa” no Rx → solicitar
ESG de tórax para reconhecer se é líquido mesmo.
- TC de tórax com janela para mediastino é o melhor exame para confirmar o
diagnóstico de derrames loculados.
- Contraste venoso é importante — quando o contraste impregna nas pleuras
visceral e parietal, este achado é sugestivo de empiema pleural
Derrame loculado (Rx)
Empiema loculado (TC)
Empiema Pleural Classificação:
1. Derrame parapneumônico simples:
- Decorrente da inflamação do parênquima pulmonar que se estende
para pleural visceral e “exsuda” na cavidade pleural
- Líquido amarelo-citrino, as vezes turvo
- Parâmetros para ser exsudato:
● Relação proteína do líquido/proteína sérica > 0,5
● LDH do líquido/LDHsérico > 0,6
● pH normal
● glicose > 40 mg/d
● LDH < 1000
● Estudo bacteriológico negativo
- Este derrame é curado apenas com a antibioticoterapia adequada
para o germe causador da pneumonia. Não há necessidade de
intervenção.
2. Derrame parapneumônico complicado:
- Uma pequena invasão do espaço pleural pelas bactérias piogênicas da
pneumonia está por trás deste tipo de derrame.
- O aumento de neutrófilos no espaço pleural anaeróbico leva ao intenso
consumo de glicose, que é então metabolizada em ácido láctico →
reduzindo o pH do líquido pleural → pH < 7,20 e glicose < 60 mg/dL
- A lise desses leucócitos libera grandes quantidades de LDH → LDH >
1000
- Estudo bacteriológico negativo na maioria das vezes devido ao
processo fagocítico.
- O derrame parapneumônico complicado deve sempre ser drenado
por toracotomia em selo d’água, pois pode complicar para a
formação de septos de fibrina → derrame loculado → empiema
pleural
3. Empiema Pleural
- Todo líquido pleural purulento no seu aspecto macroscópico ou quando
são observadas bactérias no Gram.
- O empiema está quase sempre associado à formação de septos e aoespessamento das pleuras visceral e parietal.
Causas do
empiema
- 56% do casos é secundário à pneumonia bacteriana
- Cirurgia torácica
- Trauma
- Perfuração esofágica
- Toracocentese ou toracostomia
- Infecção subdiafragmática
- Sepse
Etiologia → Agentes bacterianos mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e anaeróbios da
bucofaringe (infecção polimicrobiana).
- Empiema por anaeróbios tem uma evolução mais arrastada → empiema
crônico. Geralmente decorrente de uma pneumonia aspirativa ou de um
abscesso pulmonar crônico primário
Evolução clínica → Evolução em 3 fases:
1) Fase exsudativa: acúmulo de debris de neutrófilos e bactérias formará o pus.
2) Fase fibrinopurulenta: são formados os septos de fibrina na cavidade pleural,
transformando o empiema livre em septado.
3) Fase organizante: se forma uma “carapaça” fibrosa em volta do
pulmão(encarceramento pulmonar), correspondendo ao espessamento da
pleura por tecido cicatricial.
Quadro clínico - Queda do estado geral
- Febre persistente
- Leucocitose neutrofílica com desvio para esquerda não responsivo à ATB
- Dispneia, dor torácica, calafrios e suores (mto comum)
- Exame físico: paciente hipocorado, prostrado e com sinais semiológicos de
derrame pleural.
- Anemia normocítica normocrômica — “anemia de doença crônica”,
caracterizada por ferro sérico baixo e ferritina normal alta.
Exame
radiológico do
empiema
→ USG de tórax + Rx tem boa acurácia, mas o exame padrão ouro é a TC de tórax.
- A presença de densidade líquida entre duas pleuras que captam contraste
venoso é o chamado split sign, bastante sugestivo de empiema
Tratamento Antibioticoterapia
- ATB para derrame parapneumônico simples é a terapia indicada para
tratamento da PNM de base, sem necessidade de drenagem pleural.
- Nos derrames parapneumônicos complicados e no empiema → alguma forma
de drenagem deve ser indicada + Esquema de Atb
→ Quadro pós-influenza, presença de cavitações ou pneumatoceles = acrescentar
cobertura antiestafilocócica no esquema ATB
→ Vale dizer que, pelo fato de haver grande participação de anaeróbios nesses
casos, e devido à enorme dificuldade técnica em se isolar tais germes nos meios de
cultura, a terapia antimicrobiana empírica do derrame complicado e do empiema
pleural deve sempre incluir cobertura contra anaeróbios, lançando mão de
esquemas que por si mesmos já possuem esse espectro.
● Esquemas
1) Amoxicilina + clavulanato
2) Ampicilina/sulbactam
3) Piperacilina/tazobactam
4) Imipenem/Meropenem
Outros esquemas:
- Cefalosporina de 3º geração + clindamicina
- Cefalosporina 3ª geração + metronidazol + oxacilina.
→ A duração ideal do tratamento não é 100% estabelecida na literatura, então
indica-se manter o ATB até a observação de uma consistente resposta clínica,
radiológica e laboratorial! Normalmente são 3 semanas ou mais.
Quando indicar a
drenagem de
uma derrame
parapneumônico
Simplificando... A tabela quer dizer que deverá ser indicada a drenagem de tórax em
qualquer uma das seguintes situações:
● Líquido purulento;
● Positividade do Gram ou cultura;
● pH < 7,20 (ou, alternativamente, glicose < 60 mg/dl);
● Derrame loculado;
● Derrame acometendo mais de ½ hemitórax;
● Espessamento da pleura parietal (incluindo o
split sign).
Qual o melhor método de drenagem ??
Empiema livre - Toracostomia fechada com selo d'água
- Dreno deve ser mantido até a drenagem ser inferior a
50ml/dia e o pulmão afetado expandido totalmente
Empiema loculado - TC de tórax é obrigatória
- Conduta deve ser avaliada por cirurgião torácico
- Drenagem fechada em cada loja empiematosa
- Infusão intrapleural de trombolíticos (estreptoquinase)
- Também pode ser realizado a cirurgia de lise de
aderências (videotoracoscopia) ou por toracotomia
(decorticação precoce)
Caso após a drenagem a cavidade do empiema ainda se mantiver ?
- Nesse caso o empiema está na fase organizante, na qual formou-se uma
carapaça de fibrina sobre a pleura visceral impedindo a expansão pulmonar. O
espessamento da pleura visceral vista pela TC pode prever esse tipo d
evolução.
→ Nesses casos é indicado:
- Decorticação cirúrgica: pacientes com sinais de infecção refratária ou dispneia
ou
- Drenagem aberta prolongada : pacientes com alto risco operatório ou quando
existir muita destruição parenquimatosa.
Consolidação
broncoaspirativa
- Pneumonia “ em lobo pesado” → por broncoaspiração
- Pneumonia broncoaspirativa → pode ser PAC ou PAH
- Macroaspiração → pneumonite química → pneumonia → consolidação
- Principais agentes são as bactérias anaeróbias
Tratamento
1) PAC → Rx com consolidação → mau estado de conservação oral → Tratar
como PAC + anaeróbios (Amox + clav / Clindamicina / Gentamicina /
metronidazol)
2) Caso não tenha mau estado de conservação só como PAC
3) PAH → Rx com consolidação → Tratar como PAH que normalmente já entra
anaeróbios