HIV na gestacao

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HIV n� gestaçã�
● Transmissão vertical – tratamento adequado o risco de transmissão fica
menor que 2%
● Fator determinante da transmissão vertical é a carga viral
● O ministério da saúde sugere o fluxograma que emprega um imunoensaio da
4ª geração detecta a combinação de antígeno e de anticorpo, reduzindo a
janela diagnóstica para HIV para cerca de 15 dias.
● UBS – teste rápido – resultado em 30 minutos
Diagnóstico
● Teste inicial 1E4ºG (Elisa) + teste complementar - molecular (Western Blot)
(para amostras reagentes no teste inicial) = os dois positivos que fazem
diagnóstico. Se o inicial – elisa der positivo, fazer o complementar – WB.
● Os testes complementares convencionais são menos sensíveis que os
imunoensaios de 3º e 4º geração.
Abordagem na gestação
● Pré-natal de alto risco
● Orientação sobre risco de transmissão vertical (TV)
● Terapia antirretroviral (Tarv) durante o pré-natal como principal intervenção
para redução do risco da TV
● Investigar o HIV no parceiro sexual e nos filhos anteriores
● Orientar prática de sexo seguro e uso de preservativo nas relações sexuais
● Investigar infecções oportunistas, principalmente sintomas respiratórias
(principalmente tuberculose) e outras ISTs
● Abordagem laboratorial para avaliar a saúde da gestante e identificar o status
da infecção HIV, sua situação imunológica e virológica inicial.
Pré-natal
● Repetir trimestralmente
- hemograma, provas de função renal e hepática, toxoplasmose, urina 1 e
urocultura, sorologia para hepatite A, sorologia para Chagas
- tuberculose, se sintomas.
● Vacinas
- pneumococo, meningococo, influenza, hepatite A
● Primeira consulta
- Genotipagem: pré-tratamento de Tarv (iniciar empiricamente), detectar cepas
resistentes a antirretrovirais (diminui o risco de transmissão)
- Carga viral para monitoramento e avaliar a resposta à Tarv: CV mensal até
negativação, perto de 34 semanas (4 a 5 semanas do parto), dúvidas da
resistência viral ou da adesão ao Tarv
- CD4: linfócitos alvo do HIV, quanto menor o CD4 maior a vulnerabilidade
imunológica
● Atenção com comorbidades que alteram as enzimas hepáticas relacionadas
à gravidez (pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, colestase ou insuficiência
hepática)
● A Tarv com inibidores da protease pode levar a elevação das enzimas
hepáticas, hiperglicemia e dislipidemias
● Hiperêmese gravídica: não usar metoclopramida (plasil), maior risco de
liberação extrapiramidal com Tarv e pode alterar biodisponibilidade e causar
falha virológica
● Sintomáticas respiratórias (tosse a mais que duas semanas): tuberculose é a
principal causa de óbito em pacientes com HIV. 3 amostras de escarro para
teste rápido + pesquisa direta do bacilo de Kock (BAAR) + cultura de
micobactéria
Tratamento
● Tarv está indicada para toda gestante, e iniciar mesmo sem genotipagem
● Manter Tarv no puerpério
● Considerar se virgem de tratamento, medicamentos usados, falhas e
genotipagem, toxicidade e tolerância relatadas
● Não há estudos suficientes que garantam segurança total da exposição fetal
à Tarv, pesar risco-benefício no 1° trimestre
● Esquema inicial se menor que 12 semanas:
- inibidores da transcriptase reversa de nucleotídeos (ITRN): Tenofovir (TDF) +
Lamivudina (3TC) + inibidor da integrasse (II): dolutegravir (DTG) →
geralmente só faz uso depois de 12 semanas; se a paciente já faz o uso deve
ser mantido, contraindicação – uso de anticonvulsivantes.
Profilaxia de infecções oportunidades
● Profilaxia primária – visa evitar infecções oportunistas conforme CD4
- CD4 < 350 células/mm3: profilaxia de tuberculose – isoniazida
(preferencialmente postergar para pós-parto)
- CD4 < 200 células/mm3: profilaxia de pneumocitose e toxoplasmose –
Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP)
- CD4 < 50 células/mm3: profilaxia de Mycobacterium avium –
azitromicina
● Profilaxia secundária – evitar a recidiva com doses subterapêuticas de
infecções oportunistas que já tenham recebido tratamento completo
Via de parto
● CV desconhecida ou > 1.000 cópias/mL: cesárea eletiva com 38 semanas
agendada na 34° semana (< risco de TV)
● Gestante com Tarv e com supressão da CV sustentada, ou < 1.000
cópias/mL: via de parto obstétrica (cesárea com CV <1.000 cópias/mL não
muda o risco de TV)
● Profilaxia intraparto: CV indetectável > 34 semanas de gestação com Tarv
com boa adesão — não é necessário uso de AZT intraparto IV (independente
da CV, se história de má adesão à Tarv, a equipe pode decidir usar ou não o
AZT intraparto IV)
● CV < 1.000 cópias/mL, mas detectável— AZT IV 2 mg/kg no início do
trabalho de parto AZT 1 mg/kg de hora em hora, em infusão contínua, até o
clampeamento do cordão
● CV alta — AZT IV >3 horas antes da cesariana eletiva
Parto vaginal
● Parto instrumentalizado deve ser evitado
● Iniciar AZT EV quando indicado (se CV detectável) e manter infusão contínua
até o clampeamento do cordão.
● Evitar toques sucessivos durante o trabalho de parto, assim como
● amniotomia artificial. Utilizar o partograma.
● Se CV for >50 cópias e <1.000 cópias, evitar CP por longos períodos. A taxa
de TV se eleva depois de quatro horas da bolsa rota.
● A ligadura do cordão deve ser feita imediatamente após a expulsão do
● feto. Nunca ordenhar o cordão.
● A episiotomia deve ser realizada apenas após avaliação criteriosa e protegida
por compressas úmidas com o degermante utilizado na assepsia inicial.
Cesárea eletiva
● Confirmar idade gestacional de 38 semanas
● Caso haja trabalho de parto antes da realização da cesárea, avaliar dilatação
cervical. Em caso de dilatação menor que 4 cm, manter indicação de cesárea
e iniciar imediatamente o AZT EV por pelo menos três horas.
● Proceder a parto empelicado sempre que possível.
● A ligadura do cordão deve ser imediata após a retirada do feto.
● Antes da histerotomia, realizar a hemostasia do máximo de vasos maternos
da parede abdominal com troca de campos estéreis, reduzindo o contato do
feto com o sangue materno.
Puerpério
● Manter Tarv
● Amamentação bloqueada SEMPRE
● Bebê tem direito de receber fórmula até os 6 meses de vida
● Aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a
alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano
com pasteurização domiciliar são contraindicados
● Mulheres que não amamentam podem voltar a ovular em 4 meses
Recém nascido
● Aspirar delicadamente as vias aéreas e conteúdo gástrico
● Banho para limpar todo o sangue e as secreções maternas
● Ficar com mãe o mais breve possível, mas sem amamentação
● Dosar CV + AZT solução oral na sala de parto + AZT xarope por 4 semanas
de vida — Tarv pelo menos desde a metade da gestação + CV indetectável >
28 semanas