Cardiotocografia: Exame para Avaliação Fetal

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Ginecologia e Obstetrícia (8º semestre)
Cardiotocografia
Introdução
É um exame utilizado na avaliação do bem-estar fetal, principalmente nas gestações de alto risco, através da análise da frequência cardíaca fetal (FCF), das contrações uterinas e da movimentação fetal. Também é chamado de “Non stress test (NST)” quando feito na modalidade basal, e tem duração de no mínimo 20 minutos.
Este exame pode ser feito anteparto ou intraparto. O intraparto é realizado no centro obstétrico, para monitorização contínua de distocia funcional, indução de parto (prostaglandina ou ocitocina), mecônio, sangramento vaginal anormal, TP prolongado (parada da dilatação ou da descida) 
O objetivo é identificar fetos de alto risco para eventos adversos ou para óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso. Esse método é melhor utilizado ao final do segundo trimestre, pois é quando a maturidade do sistema nervoso autônomo fetal propicia a regulação da FCF.
Indicações
CTG anteparto (indicações maternas)
· Mãe em PNAR 
· DHEG
· Diabetes
· Cardiopatia 
· Anemia grave ou hemoglobinopatia 
· Hipo ou hipertireoidismo
· Doença vascuar (SAF, HAS crônica)
· Lúpus 
· Nefropatia
· Pneumopatia 
· Tabagismo
CTG intraparto
· Uso de ocitocina 
· Trabalho de parto prolongado 
· Analgesia regional 
· Mecônio 
· Suspeita de FCF anormal na ausculta intermitente 
· Sangramento genital 
· Atividade uterina anormal 
· Cesárea prévia 
· Indicações fetais
· Gestação múltipla
· RCIU 
· TP pré-termo
· Apresentação pélvica
· Aloimunização Rh 
· Redução dos movimentos fetais 
· Natimorto prévio 
Modalidades
Estimulada: objetiva modificar o estado de sono para o de vigília. Trata-se, portanto, de método complementar quando a cardiotocografia de repouso apresenta resultado suspeito. A estimulação fetal pode ser feita de forma vibroacústica (EVA – marcar na folha da cardiotoco quando o EVA foi utilizado), mecânica (movimentação do polo cefálico) ou vibratória (se estimular 3 vezes e não responder, pensar em surdez, pré-óbito e sofrimento fetal).
Cardiotocografia com sobrecarga: o teste de sobrecarga mais utilizado é o teste de Pose, que consiste em induzir contrações uterinas pela infusão de ocitocina (usa no máximo 64 gotas) e avaliar a resposta da FCF. Os resultados anormais nesse teste são indicativos de resolução da gestação.
Interpretação dos parâmetros
Os parâmetros avaliados na cardiotoco são: FCF, variabilidade, acelerações transitórias e desacelerações.
Frequência cardíaca fetal (FCF) basal
· Bradicardia ≤ 110 bpm
· Normal: 110-160 bpm
· Taquicardia ≥ 160 bpm
Variabilidade da FCF basal
· Ausente: amplitude indetectável
· Mínima: amplitude de 0 a 5 bpm
· Moderada: amplitude de 6 a 25 bpm
· Acentuada: amplitude > 25 bpm
Acelerações
· Antes da 32ª semana aumento abrupto da FCF com ápice ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 segundos 
· Após 32ª semana aumento abrupto da FCF com ápice ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 segundos
· Ausência de acelerações indica hipóxia
Desaceleração tardia
· Queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração uterina
· Presença de decalagem, com o nadir da desaceleração ocorrendo após o ápice da contração
· Sugere hipóxia e acidose fetal
Desaceleração precoce
· Queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração uterina
· O nadir da desaceleração ocorre no mesmo momento em que há o ápice da contração
· Na maioria dos casos, o início, nadir e retorno da desaceleração coincidem com o começo, ápice e final da contração, respectivamente
Desaceleração variável
· Queda abrupta da FCF, com nadir ≥ 15 bpm, e duração ≥ 15 seg e < 10 minutos
· Quando associada à contração uterina, seu início, profundidade e duração comumente variam com as sucessivas contrações 
Desaceleração prolongada
· Queda da FCF com nadir ≥ 15 bpm, e duração ≥ 2 min e < 10 minutos 
· Sugere hipóxia e acidemia fetal e indica intervenção urgente
Padrão sinusoidal 
· Padrão ondulante, liso, com ondas em forma de sino, frequência de 3 a 5 ciclos/min, e duração ≥ 20 min
A presença de acelerações e a variabilidade normal da FCF são achados que indicam a normoxemia fetal. As desacelerações da FCF no anteparto, por sua vez, são indicativas de anormalidades. As desacelerações tardias são mediadas pela estimulação de quimiorreceptores nas situações de hipoxemia fetal. A elevação da FCF basal e a redução de variabilidade são sinais adicionais de acidose metabólica fetal. 
Índice cardiotocométrico
Quando normal, cada parâmetro recebe uma pontuação específica:
· Linha de base entre 110-160bpm (1 ponto)
· Variabilidade entre 10-25bpm (1 ponto)
· Presença de pelo menos uma aceleração transitória (2 pontos)
· Ausência de desacelerações (1 ponto)
O feto é ATIVO, quando tem pontuação 4 e 5 (normal), HIPOATIVO, com pontuação 2 e 3 (suspeito), e INATIVO, com pontuação 0 e 1 (alterado). 
O padrão cardiotocográfico terminal é caracterizado quando o feto se apresenta inativo, com variabilidade mínima ou ausente e presença de desacelerações recorrentes. Os fetos classificados como hipoativos podem ter como causa associada o sofrimento fetal, o período de sono fisiológico e o udo de drogas (sedativos, betabloqueadores). É recomendada a complementação da propedêutica por outros exames, como o perfil biofísico fetal.
Técnica
	Paciente em posição semi-sentada ou decúbito lateral esquerdo, em repouso, utilizando um cardiotocográfico para monitorar FCF no local onde os batimentos são mais audíveis (pá lisa, passar gel – fazer manobra de Leopold antes para verificar o dorso) e contrações uterinas (pá com uma bola no meio, nunca passar gel nessa pá – colocar próximo do fundo uterino).
	A paciente não pode ter fumado antes do exame e deve ter comido pelo menos 15 minutos antes (para estimular os movimentos fetais). Perguntar quando foi a última vez que comeu e se necessário ofertar comida (não oferta comida se estiver em TP e a via for cesárea – precisa ficar em jejum). Em pacientes que comeram há mais de 15 minutos é necessário colher o dextro.
Hipoxemia 
	Nesses casos ocorre o mecanismo fetal de compensação, o qual envolve a estimulação do sistema autônomo fetal de compensação, provocando aumento da resistência vascular periférica e gradativo aumento da FCF. Ocorre direcionamento de maior proporção do fluxo sanguíneo proveniente da placenta, rico em oxigênio e nutrientes, para o cérebro, coração e adrenais (cefalização/centralização do feto) e subsequente redução da perfusão renal, TGI e restante do corpo. 
	A perfusão renal prejudicada propicia redução no volume do líquido amniótico (vLA) pela diminuição da diurese fetal. A movimentação fetal se reduz, pois é um indicador indireto da integridade e do funcionamento do SNC. A estimulação de quimiorreceptores provoca respostas mediadas pelo nervo vago, as quais reduzem a FCF e podem se manifestar clinicamente pelo aparecimento de desacelerações tardias. 
Avaliação
Contrações uterinas (tocografia): as contrações uterinas devem ser avaliadas quanto ao padrão e intensidade, podendo ser adequadas ou haver hipersistolia quando > 7 contrações em 15 minutos 
FCF: o primeiro parâmetro a ser avaliado é a linha de base, que deve estar entre 110-160bpm. Alterações na linha de base ocorrem nos intervalos das contrações uterinas, o que é considerado normal. 
· Taquicardia
· Moderada: 160-180bpm
· Grave > 180bpm
· Causas: hipertermia, infecção ovular, drogas (betamiméticos, atropina), movimentação fetal excessiva, cetose materna, imaturidade fetal, taquiarritmias fetais, sofrimento fetal, infecção intrauterina, tireotoxicose
· Bradicardia
· Moderada: 100-110bpm
· Grave < 100bpm 
· Causas: pós-datismo, uso de beta-bloqueadores pela mãe, HAS, hipertonia uterina, hipóxia grave, arritmias graves (bloqueio AV)
Variabilidade: é a diferença entre o maior e menor valor da FCF durante 1 minuto. Pode ser de dois tipos, de longa duração (macroscilação), que reflete a amplitude da variação da FCF durante 1 minuto, ou de curta duração (microscilação), que reflete a amplitude da variação de batida a batida.Em condições normais ambas estão presentes, a microscilação só pode ser avaliada pela cardiotocografia computadorizada. A variabilidade normal tem 10-15bpm de amplitude e reflete o bom funcionamento do SNC, sendo o melhor predito de bem-estar fetal
· Causas de variabilidade reduzida: hipóxia/acidose, sono fetal, prematuridade, malformações fetais (SNC), drogas (depressoras do SNC anticolinérgicos/parassimpaticolíticos/ corticoides)
O padrão sinusoide é um padrão de variabilidade regular semelhante a uma onda de sino, com frequência de 2-5 ciclos por minuto, ritmo fixo e regular e amplitude de 5-15bpm (duração de 15-30 seg). Tem significado clínico de hipoxemia moderada secundária à anemia fetal grave (hemoglobina fetal < 7g%)
Os tipos de oscilação também possuem significados clínicos:
	Em seguida, devem ser avaliadas as acelerações, que são um aumento da FCF ≥ 15bpm em um período de pelo menos 15 seg (se após as 32 sem de gestação). Sua presença indica bem-estar fetal, sua ausência não necessariamente indica uma alteração (falso positivo), necessitando de uma avaliação mais apurada.
· FETO REATIVO: pelo menos 2 picos em 20 minutos 
· FETO NÃO REATIVO: ausência de acelerações em 40 minutos
	As desacelerações são quedas transitórias da FCF, podendo ser leves (< 15 bpm), moderadas (15-45 bpm) ou graves (> 45 bpm). São subdivididas em 3 tipos:
· DIP 1 (precoce – relacionada com a contração uterina): ocorrem ao mesmo tempo das contrações (forma uma imagem de espelho) e resulta do reflexo vagal observado quando a cabeça do concepto é comprimida pela metrossístole no canal de parto (DIP 1 ou DIP cefálico). Não se associa a sofrimento fetal na maioria dos casos, pode estar relacionada com oligoâmnio.
· DIP 2 (tardia – relacionada com a contração uterina): início após a contração uterina e espelha a resposta do coração fetal à hipóxia, que resulta na economia de consumo de oxigênio do miocárdio. O DIP é considerado tardio quando o intervalo de tempo que separa o início da contração uterina e o princípio da desaceleração é superior a 20-30 seg (período de latência ou decalagem). É indicativo de sofrimento fetal agudo (hipóxia -> diminui Po2 < 18mmHg -> ácido láctico -> quimiorreceptores -> descarga adrenérgica com vasoconstrição -> aumento da PA
· DIP 3 (variável/umbilical/não periódica – geralmente não tem relação com a contração uterina): queda abrupta da FCF > 15 bpm -> movimentação fetal ou compressão do cordão umbilical. Comum em oligoâmnio e circular de cordão. Em sua maioria estão relacionadas com a movimentação fetal 
· Espicas (desaceleração não periódica): quedas rápidas de baixa amplitude da FC, relacionada a movimentação fetal (circular de cordão, aligoâmnio) -> dura menos que 15 segundos
· Desacelerações prolongadas: quedas rápidas ou lentas, de amplitude variável, com retorno lento à base. Dura de 2-10 minutos e relaciona-se a hipotensão materna e hipertonia uterina
Interpretação
Sequência de alterações cardiotocográficas
· Presença de DIP 2
· Desaparecimento da aceleração transitória
· Diminuição da variabilidade
· FC > 160bpm
· Bradicardia
· Óbito fetal
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