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Diabetes Gestacional

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1 
 
Ginecologia e Obstetrícia (8º semestre) 
O termo diabetes mellitus descreve 
um grupo de doenças em que se observa 
metabolismo anormal de carboidratos, 
caracterizado por hiperglicemia. 
 A gestação é caracterizada por 
acréscimo na resistência periférica à insulina 
(pela secreção placentária de hormônios 
diabetogênicos – hormônio do crescimento, 
cortisol e hormônio lactogênico placentário) e 
por incremento na produção de insulina pelas 
células-beta do pâncreas. 
 Na gestação, o metabolismo 
energético pode ser dividido em duas fases 
distintas: 
• 1ª – fase anabólica: a glicemia tende a 
diminuir, em especial quando ocorre 
jejum prolongado 
• 2ª – fase catabólica: crescente 
consumo de nutrientes maternos 
pelo feto, aumentando também a 
resistência periférica à insulina. 
Quando as modificações pancreáticas 
não são suficientes para vencer a resistência 
à insulina, ocorre a diabetes mellitus 
gestacional (DMG). Mesmo nas gestantes 
com diabetes mellitus pré-gestacional, o 
conhecimento do metabolismo dos 
carboidratos na gestação é importante para 
facilitar o ajuste das doses de insulina durante 
o pré-natal, considerando que, no segundo e 
no terceiro trimestres, há aumento da 
necessidade de insulina e, no puerpério, há 
uma diminuição considerável. 
É utilizada a classificação etiológica, 
que remete ao reconhecimento da 
fisiopatologia da doença e faz com que a 
abordagem terapêutica seja direcionada e 
forneça melhores resultados. 
 
Reconhecer o momento de 
manifestação do diabetes (prévio à gestação 
ou durante a gestação) é importante, pois o 
mau controle da doença na fase 
periconcepcional aumenta o risco de 
malformações fetais. Além disso, quanto mais 
longe da gestação ocorrer o surgimento do 
diabetes, maiores as chances de que, no 
momento da gravidez, já estejam presentes 
complicações de longo prazo da doença. 
Também há a classificação de Priscilla 
White, que avalia o tempo da doença e a 
presença de complicações vasculares. 
2 
 
 
Em 2010 a International Association of 
Diabetes and Pregnancy Study Groups 
propôs que o diabetes diagnosticado durante 
a gravidez fosse classificado de duas formas: 
diabetes pregresso desconhecido (overt 
diabetes -> a glicemia em jejum chega a ser 
maior que 126 no primeiro exame) e diabetes 
mellitus gestacional. Seriam, portanto, 
consideradas portadoras de diabetes 
pregresso e desconhecido as pacientes que 
apresentassem, na primeira consulta de pré-
natal, um dos seguintes critérios, utilizados 
para diagnóstico de diabetes fora da gravidez: 
• Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL 
• Hemoglobina glicada ≥ 6,5% 
• Glicemia ocasional ≥ 200mg/dL 
Já o diabetes mellitus gestacional seria 
diagnosticado quando se observassem 
valores de glicemia de jejum na primeira 
consulta entre 92-125 mg/dL (o normal para 
gestante seria abaixo de 92) ou por meio do 
teste de tolerância à glicose oral (TTGO) de 
75g de dextrosol. 
Prevalência de diabetes mellitus gestacional 
É influenciada pela distribuição étnica 
e racial das populações e pelo método 
escolhido para rastreamento e diagnóstico 
desta intercorrência obstétrica. Nos últimos 
anos, tem sido observado aumento gradativo 
da prevalência da doença, o que é relacionado 
ao aumento da média de idade e da 
frequência de obesidade nas gestantes. 
Fatores de risco para DMG 
 
Cerca de 90% de todas as gestantes 
apresentam pelo menos um dos fatores de 
risco, o que deixa claro que a utilização deles 
para o rastreamento é insuficiente, visto que 
não permitem seleção adequada de 
pacientes para o teste diagnóstico. Este fato 
é uma das justificativas para a realização do 
teste diagnóstico de forma universal, por 
meio de TTGO de 75g entre 24 e 28 
semanas de IG. 
Os fatores de risco passaram a ser 
utilizados como ferramentas para identificar 
casos que teriam maior risco de desenvolver 
resultados adversos maternos e fetais 
durante o acompanhamento pré-natal. 
Investigação do diabetes na gravidez 
Glicemia em jejum na primeira consulta de 
pré-natal 
Preconiza-se que, nessa consulta de 
pré-natal, seja solicitada uma glicemia de 
jejum. A verificação de glicemia em jejum 
com valores ≥ 126 mg/dL permite o 
diagnóstico de diabetes mellitus pré-
gestacional, provavelmente do tipo 2. A 
3 
 
paciente que apresentar esse diagnóstico 
deverá ser acompanhada durante o pré-natal 
da mesma forma que aquelas que já eram 
sabidamente diabéticas. 
 
Teste de tolerância à glicose oral de 75g 
O TTGO compreende a ingestão de 
75g de glicose anidra diluídos em 100 a 
200mL de água e medidas de glicemia em 
jejum, após 1 hora e após 2 horas da ingestão 
da glicose. Deve ser realizado entre 24-28 
semanas (ou seja, na segunda rotina de pré-
natal) para as pacientes que ainda não tiveram 
o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional 
ou não) confirmado. 
Pacientes com fator de risco para o 
diabetes (obesas/sobrepeso) ou com 
antecedentes de resistência insulina, com 
antecedentes familiares de diabetes ou que 
tiveram um óbito fetal sem causa aparente, 
antecedentes de macrossomia ou 
polidrâmnio em gestação anterior, devem 
fazer o TTGO com 24 semanas (no máximo 
26 semanas). Já as pacientes que não 
tiverem fatores de risco para a diabetes, 
fazem o TTGO com 28 semanas. 
Considerando-se ainda que os valores 
de glicemia em jejum, da primeira e da 
segunda horas foram considerados preditores 
independentes dos resultados neonatais 
adversos, pode-se afirmar que um ou mais 
valores maiores ou iguais aos valores de 
referência permitem definir o diagnóstico de 
diabetes mellitus gestacional. 
 
 
 
 
Avaliação pré-concepcional 
O objetivo primordial dessa consulta 
é avaliar e informar a mulher sobre os riscos 
relacionados à evolução do diabetes e dos 
possíveis efeitos de sua doença na gestação 
e vice-versa. Além disso, nesse momento, 
devem-se instituir medidas que possam 
melhorar o prognóstico materno e fetal. 
Apesar de serem conhecidos os benefícios 
da avaliação preconcepcional, estima-se que 
apenas um terço das gestações de pacientes 
portadoras de diabetes seja programado. 
Complicações clínicas maternas 
Hipertensão arterial: a HAS é uma 
complicação frequente em pacientes 
diabéticas, tendo sua prevalência relacionada 
ao tipo de diabetes, à obesidade, à idade e à 
etnia. Em pacientes com diabetes tipo 1, a 
hipertensão é usualmente manifestação de 
doença renal preexistente e, em diabéticos 
do tipo 2, pode ser considerada parte da 
síndrome metabólica. A HAS se associa com 
o maior risco de doença cardiovascular, 
retinopatia e nefropatia. 
Retinopatia diabética: é a complicação 
vascular mais específica do diabetes mellitus, 
4 
 
sendo sua prevalência fortemente relacionada 
à duração da doença. O controle glicêmico é 
a principal forma de prevenir ou ainda 
retardar o aparecimento da retinopatia 
diabética. Geralmente não há progressão da 
retinopatia durante a gestação, mas se 
houver, a laserterapia não é contraindicada. 
Nefropatia diabética: acomete 20-40% do 
total de pacientes com diabetes, sendo uma 
das principais causas de insuficiência renal 
crônica. A microalbuminúria associa-se a maior 
risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, 
devendo ser avaliada em gestantes com 
diabetes pré-gestacional. A microalbuminúria 
é definida como a perda de 30 a 299mg de 
albumina em urina coletada durante 24 horas 
e é considerada um estágio precoce da 
nefropatia diabética. A presença deste 
distúrbio se associa a maior risco de doenças 
cardiovasculares. A progressão para 
macroalbuminúria, valores de 300mg ou mais 
em uma urina de 24 horas, associa-se ao 
desenvolvimento de insuficiência renal 
crônica, sendo variável o intervalo de tempo 
para que a doença se instale. O controle 
glicêmico e pressórico tem sido sugerido 
como a principal forma de interferir na 
evolução da nefropatia tanto em D1 e D2. A 
progressão da doença inclui a diminuiçãodo 
clearence de creatinina e da taxa de filtração 
glomerular (deverão ser sempre avaliados 
quanto tiver macroalbuminúria). 
A presença de valores de creatinina acima de 
1,5 mg/dL, proteinúria maiores ou iguais a 
3g/24h e hipertensão de difícil controle são 
associadas a maior risco de progressão da 
doença materna e à perda de função renal 
Cetoacidose diabética materna 
Risco de malformações fetais: estudos 
observacionais apontam que a hiperglicemia 
nas primeiras 6 a 8 semanas de gestação 
aumenta o risco de malformações fetais. São 
mais comumente afetados o aparelho 
cardiovascular, o sistema genitourinário e o 
aparelho musculoesquelético. Das 
malformações cardíacas, as do septo 
interventricular são as mais frequentes, 
porem também podemos ter comunicações 
interatriais, hipertrofia do septo, transposição 
dos grandes vasos. Também podem ocorrer 
malformações neurológicas, síndrome da 
cauda equina, o que causa incontinência 
urinária) e a síndrome do intestino curto. 
Complicações na gestação: abortamentos, 
óbito fetal de causa desconhecida, além 
macrossomia, polidrâmnio, prematuridade 
(pois são fetos grandes, que parecem ter 
mais IG do que eles têm na realidade e 
também porque o diabetes atrasa a 
maturidade pulmonar -> fazem desconforto 
respiratório e membrana hialina no berçário). 
Na hora do parto podem ter distocia de 
ombro (podendo luxar o ombro), além de 
desproporção céfalo-pélvica. Quando nascem 
podem ter distúrbio metabólico, fazendo 
hipoglicemia, Policitemia e podem ir a óbito. 
Podem se tornar crianças obesas, 
adolescentes obesos e adultos obesos ou 
com sobrepeso, desenvolvendo também 
intolerância ou diabetes, também podem ter 
síndrome metabólica. 
Assistência pré-natal 
 
Pacote de exames para o diabetes (mãe) 
1. Hemograma completo 
5 
 
2. Hemoglobina glicada 
3. Sódio e potássio 
4. Ureia e creatinina 
5. TGO e TGP 
6. Urina 1 e urocultura 
7. Microalbuminúria 
8. Cetonúria 
9. Controle de dextro 
10. Gasometria arterial nas pacientes 
com cetoacidose 
11. Raio X de tórax (para diabéticas tipo 
1 e 2) 
12. Eletrocardiograma (para diabéticas 
tipo 1 e 2) 
13. Ecocardiograma (para diabéticas tipo 
1 e 2) 
14. Fundoscopia (indicado 
principalemente para o diabetes tipo 
1, 2 e overt diabetes) 
Pacote de exames para o diabetes (feto) 
1. Ultrassom morfológico entre 11 e 13 
semanas (para ver transluscência 
nucal e osso nasal, e se está tudo 
bem com esse feto) 
2. Ultrassom morfológico entre 20 e 24 
semanas (para ver se não há alguma 
malformação) 
3. Ultrassom obstétrico para avaliar 
crescimento fetal entre 30-32 
semanas (ver se não há 
macrossomia) 
4. Ultrassom após 34 semanas (para 
analisar o peso fetal) 
5. Mobilograma a partir de 28 semanas 
(exame muito importante no 
diabetes) -> porque os movimentos 
fetais são importantes para mostrar 
o estado glicêmico do feto 
indiretamente. Já a cardiotocografia 
mostra só os batimentos cardíacos 
fetais, além de durar apenas 20 
minutos 
OBS: macrossomia = pesar 4 quilos ou mais 
Esses primeiros 2 ultrassons são pedidos para 
todas as gestantes 
Se a paciente for diabético tipo 1, 2 ou over 
diabetes -> precisa de um ultrassom com 
doppler (a partir de 30 semanas e até 32) e; 
além de um exame para avaliar a vitalidade 
fetal (perfil biofísico simplificado – 
cardiotocgrafia + ILA). 
em todas as diabéticas. -> o ILA é feito 
obrigatoriamente uma vez por semana a 
partir de 28 semanas, até as 34 semanas; 
duas vezes por semana, a partir de 34 
semanas, até nascer -> em todas as 
diabéticas. 
Como fazer o controle de dextro? 
Nós pedimos na receita e a paciente 
consegue pegar no posto de saúde um 
glicosímetro e as fitas, ela mesma faz esse 
controle. O controle é feito em jejum (assim 
quando acorda), 1 hora após o café da manhã, 
30 minutos antes do almoço, 1 hora após o 
almoço, 30 minutos antes do jantar, 1 hora 
após o jantar e às 3h30 da madrugada. 
Quais são os valores normais? 
No jejum -> 95mg/dL 
1 hora após as refeições -> 140 mg/dL 
Meia hora antes das refeições -> 100mg/dL 
3h30 da madrugada -> entre 95-100mg/dL 
O controle de dextro é o melhor teste para 
avaliar a vitalidade fetal, e deve ser feito até o 
término da gestação. Se o controle está bom, 
o feto também está bem. 
Dextro simplificado (pode ser feito apenas no 
ambulatório) 
Avaliação da vitalidade fetal (escala de 
importância): 
1. Dextro 
2. Mobilograma 
3. Cardiotocografia 
6 
 
Pode ser controlado com alimentação ou 
com antiglicemiantes (metformina, glifage) 
Dieta e Exercício físico 
Primeiramente, a dieta é obrigatória de 1800 
calorias (já vem impressa, e está disponível 
no ambulatório e na enfermaria para entregar 
para as pacientes). É uma dieta qualitativa e 
quantitativa. Refeições (café da manhã, às 10h 
da manhã come uma fruta, 12h/13h almoço, 
15/16h lanche, 19/20h janta, às 22h ceia) 
A ceia geralmente é um copo de leite, uma 
vitamina, chá com bolacha, iogurte com 
granola. 
Atividade física -> andar todo dia por meia 
hora (esse tempo pode ser direto ou 
fracionado no dia) 
A paciente irá retornar no pré-natal depois 
de 15 dias da consulta com as orientações de 
dieta, exercício físico e o controle de dextro. 
Precisamos avaliar o controle para analisar se 
estão dentro dos valores. Se ela retornar com 
30% ou mais dos controles alterados, isso não 
é bom, nesse caso, damos mais uma chance 
para a paciente seguir as orientações de dieta 
e de exercício físico, e pede para ela retornar 
novamente em 15 dias. Se quando ela voltar 
o controle de dextro continuar igual (alterado 
30% ou mais) e ela estiver no começo da 
gravidez (até 22-24 semanas) podemos dar 
outra chance (a última), se a gravidez estiver 
avançada, devemos entrar com insulina. Se a 
glicemia estiver muito alterada, entramos com 
insulina depois da primeira chance com a dieta 
e exercício físico. 
Insulinoterapia 
A que mais é utilizada é a NPH (insulina de 
ação intermediária), a paciente consegue 
pegar no posto 
Quando a paciente é do tipo 1 ou 2 e em 
alguns casos de overt diabetes, a NPH não da 
conta sozinha, nesses casos temos que 
acrescentar a insulina regular (de ação rápida). 
Além disso, a gestante tem horários para 
injetar a insulina: 
• A NPH é administrada metade da 
dose do dia no jejum, ¼ da dose 
antes do almoço, ¼ da dose às 22h 
o Horários devemos 
acrescentar a regular caso 
seja necessário: 1/3 no jejum, 
1/3 antes do almoço, 1/3 
antes do jantar. 
Fórmula da insulina (vale tanto para a NPH ou 
para regular) 
• Diabetes gestacional e overt diabetes 
-> a dose é 0,5/0,6 de UI de insulina 
por quilo de peso (durante toda a 
gestação – não tem dose limite) 
• Diabetes tipo 1 ou 2 
o 1º trimestre da gestação -> 
0,5/0,6 UI por quilo de peso 
o 2º trimestre -> 0,7/0,8 UI 
por quilo de peso 
o 3º trimestre -> 0,9/1 UI por 
quilo de peso 
• Nas diabéticas tipo 1, 2 e algumas com 
pacientes overt diabetes, devemos 
usar as duas insulinas (NPH + regular), 
pois somente a NPH (que é a 
prioritária para gestantes) não vai dar 
conta. Quando temos que usar as 
duas, colocamos 2/3 da dose total 
por dia de NPH e 1/3 da dose total 
por dia de insulina regular. 
OBS: não podemos usar número ímpar, pois 
a seringa de insulina aumenta de 2 em 2 
(então devemos diminuir 1 número ou 
aumentar, de acordo com o controle de 
dextro para decidirmos isso) 
A insulinoterapia é feita até o término da 
gestação 
7 
 
No dia do parto, a dose da insulina vai ser a 
metade da dose que ela costumava tomar na 
gestação. 
Exemplos 
Paciente com 100kg e diabetes gestacional 
Insulina NPH -> total = 50/60UI (vamos usar o 
60 para calcular). A paciente injeta 30 em 
jejum, 14/16 antes do almoço e 14/16 às 22h. 
Paciente com 90kg e diabetes tipo 1 no 2º 
trimestre de gestação 
Insulina NHP e regular -> total =63/72UI 
(vamos usar o 72 para calcular). Em jejum 
injeta 24 de NPH e 8 de regular, noalmoço 
12 de NPH e 8 de regular, 8 de regular na 
janta e 12 de NPH às 22h.

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