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Hemorragias da primeira metade da gestação

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de 
bexiga, paralisia facial cg (s. Moebius), 
constrição extremidades (mais comum), 
defeito sistema límbico 
Ocitocina 
• O desenvolvimento de receptores 
uterinos para ocitocina vai ocorrendo 
ao longo da gravidez e é bastante 
dependente da produção placentária 
de estrogênio. Em gestações muito 
iniciais em que houve aborto, há 
pouco receptor de ocitocina, 
portanto não respondem bem ao 
tratamento. 
Tratamento cirúrgico 
• Dilatação cervical (pouco utilizada 
atualmente): feita com tubos finos de 
metal chamados velas de Hegar -> 
aumentam progressivamente de 
diâmetro até que se possa passar a 
cureta ou o aspirados manual ou 
elétrico 
• Curetagem: possui um lado cortante. 
É passada por todas as paredes 
uterinas, para retirar todo o material 
• Aspiração intrauterina elétrica ou 
manual (AMiu): cânula de Karman e 
seringa para vácuo (faz vácuo e 
aspira), eleição em gestações até 12 
semanas 
• Riscos da cirurgia: trauma cervical, 
aderência intrauterinas, perfuração 
uterina (pois o útero está mais 
amolecido), infecção 
• A conduta cirúrgica está indicada nos 
casos de sangramento moderado ou 
intenso, na presença de infecção e 
ainda para aquelas mulheres que não 
desejam esperar a eliminação 
espontânea ou medicamentosa dos 
produtos da concepção 
• Aborto infectado é na maioria das 
vezes ocasionado pela manipulação 
uterina 
• Tem que ficar 6 meses sem 
engravidar 
Imunização pelo Rh 
Todas as mulheres com 
sangramento de priméro trimestre e com 
tipagem sanguínea Rh negativa devem 
receber imunoglobulina anti-D. Lembrar de 
realizar anticoncepção para essa mulher: 
refazer o endométrio e reduzir as chances 
de abortar na próxima gestação. Se teve 
abortamento infectado -> 6 meses de 
anticoncepção 
 
 
9 
 
 
Definição 
Gravidez cuja implantação e 
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da 
cavidade corporal do útero. Este termo é 
mais abrangente que gravidez extrauterina, 
por incluir a gravidez cervical, a intersticial e a 
gravidez em cicatriz de cesárea. 
Localização 
• 90% ocorrem nas trompas, 70% na 
porção ampular, seguida do istmo, 
região infundibular e região intersticial 
da tuba (porção intramural da 
trompa). 
• Outras localizações: cicatriz cesárea, 
colo uterino, ovário, abdome (fígado) 
O trofoblasto invade a mucosa da trompa, 
causando rompimento e grande 
sangramento abdominal (ectópica rota) 
Etiologia 
 Associada a fatores de risco que 
causam lesão tubária ou alteração no 
transporte ovular. 
• Doença inflamatória pélvica (DIP): 
infecções genitais (principalmente as 
causadas por Chlamydia trachomatis 
e Neisseria gonorrheae -> pois 
alteram mais significativamente a 
tuba). Antecedentes de DIP 
confirmada por laparoscopia. 
• Uso de DIU: alguns consideram esse 
fator de risco como o principal para 
gravidez ectópica. Isso ocorre pelo 
fato de que esse dispositivo 
apresenta grande eficácia para a 
prevenção de gravidez tópica, o que 
eleva a possibilidade dessas mulheres 
desenvolverem uma gravidez 
ectópica. 
• Cirurgia tubária pélvica: 
salpingostomia, reanastomose, 
fimbrioplastia e lise de aderências. 
Gravidez posterior a falha na 
esterilização tubária também 
apresentam maior risco de ectópica. 
• Antecedente de gravidez ectópica: 
mulheres com esse antecedente 
possuíam risco de 6 a 8 vezes mais 
de nova gravidez ectópica. 
• Procedimento relacionados à 
reprodução assistida: o aumento dos 
valores sanguíneos de estrógeno, 
produto do efeito das drogas 
indutoras de ovulação, pode interferir 
no mecanismo de transporte tubário 
por alterar a motilidade nas tubas. 
• Anticoncepção de emergência: 
principalmente com levonorgestrel, 
que altera a motilidade da tuba, 
retardando a chegada do ovo à 
cavidade endometrial. 
• Estilo de vida: início precoce da 
atividade sexual, antecedente de 
múltiplos parceiros sexuais, 
tabagismo. 
Diagnóstico 
Anamnese 
• Dor abdominal, atraso menstrual, 
sangramento vaginal (TRÍADE 
CLÁSSICA) 
• 
o Algumas mulheres podem 
não apresentar atraso 
menstrual, porém referir 
irregularidades 
• Náuseas vômitos, tontura, dor 
escapular 
• Alterações gastrointestinais e 
urinárias 
• Outros sintomas observados com 
frequência em pacientes com 
gravidez ectópica também são 
encontrados na gestação tópica, 
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como aumento do volume e da 
sensibilidade nas mamas, náuseas, 
vômitos, alterações intestinais e 
síncope. 
• Abdome agudo 
• Choque hemorrágico 
• Quadros de rotura: abdome agudo e 
choque hemorrágico 
Exame físico 
 Os achados no exame fíciso variam 
de acordo com o estado hemodinâmico da 
paciente. 
• Palidez progressiva incompatível com 
o sangramento vaginal e variações 
de pressão arterial e pulso com a 
posição da paciente -> importantes 
sinais de sangramento 
• Hipotermia (choque hemorrágico) 
• Equimose periumbilical – sinal de 
Cullen (proveniente de hemorragia 
volumosa intra-abdominal) -> 
geralmente só está presente em 
pacientes com parede abdominal 
pouco espessa ou na presença de 
hérnia umbilical 
• Dor à palpação (em apenas um 
quadrante se gravidez ectópica 
íntegra e generalizada se for rota) 
• Sinais de irritação peritoneal: 
distensão abdominal, descompressão 
brusca dolorosa (sinal de Blumberg) 
e diminuição ou parada de ruídos 
hidroaéreos) 
• Massa pélvica 
o Exame bimanual 
o Presente em 20% dos casos 
• Exame tocoginecológico: pode haver 
sangramento, geralmente em 
pequena quantidade, escuro, 
acompanhado de coágulos e restos 
de decídua. O colo uterino apresenta-
se amolecido (igual a uma gestação 
tópica). O exame de fundo de saco 
pode ser extremamente doloros 
(sinal de Proust ou grito de Douglas). 
O útero pode estar de tamanho 
normal, porém estará amolecido e o 
volume uterino discretamente 
aumentado (inferior ao esperado 
para um atraso menstrual). 
• Culdocentese (antiga) – punção de 
fundo de saco 
o Agulha em FSP 
o Aspiração de sangue ou 
coágulos 
Quadro de abdome agudo -> beta-hCG 
positivo -> culdocentese positivo -> cirurgia 
Beta-hCG 
 A concentração sérica de beta-hCG 
em casos de gestação tópica tende a ser 
menor do que a observada na gestação 
tópica evolutiva da mesma idade. 
USG: 
 
 
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12 
 
Tratamento 
Expectante 
Potencial de complicações, terapia 
medicamentosa e cirúrgicas seguras, raro. 
Pode romper e levar a um caso de abdome 
agudo e choque hemorrágico. (pouquíssima 
segurança). 
Clínico 
• Metotrexate 
o Antagonista do ácido fólico, 
usado desde 1982 
o Inibe a deidrofolato redutase, 
impedindo a síntese de DNA 
o Altamente efetivo contra a 
proliferação do trofoblasto 
o Dose única (mais frequente) 
ou sequencial 
o Bloqueia o desevolvimento 
da gravidez 
o Contraindicações: gestação 
avançada (> 6 meses) 
 
Cirúrgico 
• Salpingostomia: abertura da trompa e 
retirada do conteúdo, deixa fechar 
por 2ª intenção (sem sutura para 
tentar mantê-la pérvia) 
• Salpingotomia: abre a trompa, retira 
o conteúdo e fecha com sutura 
• Expressão fimbrial: malaxar (= 
comprimir) a trompa em direção às 
fímbrias -> se mais solta, pode sair na 
mão pela fímbria sem necessidade 
de abrir a trompa 
• Esses tratamentos são uma potencial 
causa de obstrução tubária, sendo 
fatores de risco para nova ectópica. 
Dependendo da situação podemos 
tentar preservar a trompa 
• Tratamento radical: se já teve muitos 
filhos ou se rompeu a trompa 
• Salpingectomia: retirada da trompa 
• Ressecção cornual: é a ressecção da 
parte que passa pelo meio do 
meiométrio para chegar à cavidade 
uterina. Esse procedimento 
corresponde a uma dúvida, poruqe, 
se eu não retirar essa parte, posso 
deixar um pedaço potencial para ser 
sede de uma nova ectópica, se 
retirar, irá deixar uma cicatriz no 
fundo uterino (a mulher nunca 
poderá entrar em TP, pois poderá 
haver rotura uterina) -> a tendência 
é não ressecar pela gravidade da 
rotura se comparado a ectópica