Hemorragias da segunda metade da gravidez

1 
 
Ginecologia e Obstetrícia (8º semestre) 
 
Placenta prévia, DPP, rotura vasa 
prévia, rotura uterina 
É uma placenta que se implanta 
embaixo, na região do colo uterino 
(recobrindo-o). A região de implantação 
normal é o fundo uterino. Na placenta prévia, 
o feto não tem como nascer por via vaginal, 
além disso, quando o colo começa a dilatar 
essa placenta pode descolar levando a 
hemorragias (a placenta fica exposta e pode 
levar a quadro infecciosos) 
 
Classificação 
• Centro total: recobre 100% do orifício 
interno 
• Centro parcial: recobre em 50% o 
orifício interno 
• Marginal: chega a encostar na borda 
do orifício (o parto vaginal pode 
ocorrer) 
• Lateral: não encosta no orifício 
interno mas chega bem próximo (o 
parto vaginal pode ocorrer) 
 
Fatores predisponentes (tudo que altera o 
sítio de implantação) 
Idade materna avançada, 
multiparidade (lesa a lesões uterinas), cicatriz 
uterina (segmentar, corporal/longitudinal, 
miomectomia), curetagens prévias (quando 
mais profunda a curetagem pode alterar a 
camada basal do endométrio), alterações 
anatômicas uterinas (síndrome de ascherman, 
bicorno, unicorno, arqueado, septado), 
gestações múltiplas (aumenta a massa 
placentária), endometrite (pode deixar 
sequelas -> implantação inadequada) 
Fatores para sangramento 
Provavelmente apresenta vários 
episódios de sangramento durante a 
gestação. 
No início da gestação a placenta 
pode ser prévia, porém com o andamento 
ela pode crescer e se deslocar para longe do 
orifício (não é realmente uma placenta prévia, 
se for, persiste até o final da gestação). 
O útero se distende um pouco 
formando uma região chamada seguimento 
(pelo crescimento do útero decorrente da 
gestação; é onde geralmente a incisão da 
cesárea é feita, pois é mais delgada e tem 
menos chance de sangramento), que pode 
sangrar se a placenta for prévia e mais 
anteriorizada. As contrações de Braxton Hicks 
também podem ocasionar sangramento. 
OBS -> Síndrome de Bandlfrommel: 
visualização do útero em pera, há um 
endelgaçamento exagerado do seguimento. 
Se você palpar os ligamentos redondos do 
útero dá para perceber que estão muito 
2 
 
distendidos (corda de violino) -> precede a 
rotura uterina 
A paciente que chega sangrando não 
pode fazer o toque vaginal (pode romper a 
placenta), sendo preferível fazer o especular 
(a placenta pode ser visualizada como uma 
massa roxa – usar vaselina para não causar 
mais desconforto na paciente). Palpações 
abdominais intensas ou muitas palpações, o 
coito e a tosse (outros esforços também 
podem ocasionar sangramento, Valsalva) 
 
Quadro clínico 
 
Sangramento súbito não doloroso -> 
repetição com maior intensidade (cada vez 
que ocorre é maior), pode ocorrer em 
repouso ou com fatores mecânicos 
Ausência de sofrimento fetal -> o 
sangramento ocorre na face materna 
placentário, o que não altera as trocas 
materno-fetal (só há sofrimento fetal com 
hemorragias muito extensas) 
Sangramento externo compatível com 
quadro hemodinâmico -> se sangra pouco a 
mãe não tem repercussões hemodinâmicas 
Anomalias de apresentação fetal -> córmica, 
transversa, oblíquo 
Diagnóstico 
• Quadro clínico (sangramento sem 
sofrimento fetal) 
• Especular (a placenta pode ser 
visualizada) 
• Sopro placentário (frequência 
cardíaca fetal com sopro 
• O diagnóstico definitivo é feito com o 
ultrassom 
 
Tratamento 
Feto pré-termo 
 
3 
 
A paciente pode sofrer várias 
internações durante a gestação; repouso 
para evitar traumas mecânicos; pode ter que 
fazer a parada do trabalho de parto (tocólise); 
e se houver um sangramento importante que 
compromete a vida devemos interromper a 
gravidez. 
Feto termo 
 
• Lateral ou marginal: 
o Amniotomia precoce: para a 
cabeça descer e se apoiar, 
para conseguir ter a chance 
de ter um parto vaginal e 
reduzir a chance do 
sangramento (pois a cabeça 
vai comprimir a borda da 
placenta que chega perto do 
orifício interno) 
o Se houver sangramento: se 
for pequeno (que para no 
repouso), a paciente é 
internada e verifica se o 
parto vaginal é possível. Se 
for um sangramento 
importante pode ir para a 
cesárea 
• Centro-parcial ou total 
o Se a paciente sangrar muito 
-> cesárea de urgência 
Complicações 
• RN: prematuridade, anemia 
(sangramentos intensos), extração 
difícil (por geralmente estar em 
apresentações anômalas; a placenta 
também pode dificultar a cesárea), 
óbito neonatal (por sangramento, 
prematuridade e dificuldade de 
extração) 
• Materna (infecção, hemorragia, 
acretismo, choque e óbito) 
Acretismo (invasão da placenta) 
 
Acreta: placenta que ultrapassa a camada 
basal do endométrio (não invade a 
musculatura). A placenta não sai facilmente, 
pode ser necessário fazer curetagem. O 
acretismo pode até ocorrer em placentas 
que não forem prévias, porém é mais 
comum na prévia. 
Increta: a placenta ultrapassa a camada basal 
do endométrio e invade o miométrio. Não dá 
para retirar essa placenta, risco muito grande 
de sangramentos maciços 
Percreta: ultrapassa a serosa, podendo invadir 
órgãos adjacentes (se for anterior: invade 
bexiga) -> o feto é retirado na cesárea pelo 
fundo do útero. É feito a embolização das 
artérias uterinas (evita sangramentos -> é 
feita depois que o feto é retirado) e 
histerectomia. Na cirurgia tem o obstetra, 
vascular e urologista. 
Esses tipos de placenta podem ser 
visualizados no ultrassom. Prestar atenção em 
pacientes com placenta prévia sem 
sangramento (pode ser acretismo) 
 
4 
 
A cesárea anterior é um fator de 
risco para acretismo placentário 
 
 
 
Definição 
Separação prematura da placenta 
implantada no útero, depois da 20ª semana 
de gestação. É mais comum ocorrer o DPP 
da primeira foto, no qual tem um 
sangramento visível após o descolamento. O 
sangramento da segunda imagem é mais raro 
e mais grave. 
 
 
O hematoma de forma na região 
onde o corsão umbilical se insere na placenta 
e onde há a troca de nutrientes feto-mãe. 
Desse modo, essa superfície de troca é 
interrompida e o feto para de receber 
oxigênio levando ao óbito fetal. 
Incidência 
1:50 a 1:400 partos -> depende da população 
(em gestante hipertensas é mais comum = 
1:50) 
Geralmente ocorre decorrente de um 
defeito de ancoramento ou de um acidente 
vascular placentário 
• Defeito de ancoramento placentário: 
doença de base, distúrbios 
imunológicos ou genéticos (SAF) – 
trombose e inflamação na área de 
implantação 
• Sempre vai decorrer de um acidente 
vascular placentário, seja ele 
hemorrágico (usuárias de crack – 
leva a um pico hipertensivo muito 
agravante; hipertensas) ou isquêmico 
(trombofilias), levando a um 
hematoma retro placentária 
A placenta é um órgão muito rico em 
sangue e com circulação lenta, para que as 
trocas de oxigênio e nutrientes ocorra (órgão 
muito propício para trombose) -> com a 
trombose há a necrose de uma parte da 
placenta, que forma um hematoma retro 
placentário 
5 
 
Fatores predisponentes 
o Vasculopatia materna (HAS, DM), 
idade materna avançada, desnutrição 
o Brevidade de cordão (cordão curto 
– os movimentos fetais podem 
tracionar o cordão e descolar a 
placenta) 
o Descompressão uterina súbita 
(amniorrexe em polidrâmnio – o 
útero antes estava muito distendido 
e com a amniorrexe descomprimiu 
bruscamente; também pode ocorrer 
em gestação gemelar – após o 
nascimento do primeiro feto por via 
vaginal) 
o Malformação placentária – 
principalmente as vasculares 
(hemangiomas placentários, lago 
placentário que é uma dilatação 
venosa) 
o Trauma (falar para as pacientes 
evitarem dirigir a partir de 30-32 
semanas; prestar atenção em 
possível violência doméstica) 
o Tabagismo (> 10 cigarros/dia), 
alcoolismo, drogadição 
o Trombofilias 
A causa mais comum de DPP é a hipertensão 
Diagnóstico 
 Quadro clínico + fatores de risco + 
visualização do líquido amniótico -> 
diagnóstico clínico