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TBL 6 - Insuficiência cardíaca aguda

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TBL 6 - Insuficiência cardíaca aguda
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço.
A nova definição universal de IC define a doença como uma síndrome clínica com sintomas e/ou sinais atuais ou anteriores causados ​​por anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais e corroboradas por pelo menos um dos seguintes: níveis elevados de peptídeo natriurético ou evidência objetiva de congestão pulmonar cardiogênica ou sistêmica.
Diagnóstico clínico
Para o diagnóstico de insuficiência cardíaca são necessários:
· 2 critérios maiores e 1 menor, OU 
· 1 critério maior e 2 menores 
Sinais e sintomas
Sintomas típicos:
· Falta de ar/dispneia
· Ortopneia
· Dispneia paroxística noturna
· Fadiga/cansaço
· Intolerância ao exercício 
Sintomas menos típicos:
· Tosse noturna
· Ganho de peso
· Dor abdominal 
· Perda de apetite e perda de peso
Sinais mais específicos:
· Pressão venosa jugular elevada
· Refluxo hepatojugular
· Terceira bulha cardíaca
· Impulso apical desviado para esquerda
Sinais menos específicos:
· Crepitações pulmonares
· Taquicardia
· Hepatomegalia e ascite
· Extremidades frias
· Edema periférico 
Classificações
Fração de ejeção
IC FE m (melhorada): pacientes com FEVE prévia < 40% e tiveram um aumento de 10 pontos percentuais atingindo taxas acima de 40%
Sintomas – New York Heart Association (NYHA)
Progressão da doença
Perfil clínico-hemodinâmico 
Insuficiência cardíaca aguda
IC nova ou piora sintomática do estado basal. 
Sinais de congestão:
· 
· Dispneia progressiva aos esforços
· Dispneia paroxística noturna
· Ortopneia
· Taquipneia (FR >22irpm)
· Esforço respiratório 
· Edema pulmonar agudo
· Turgência jugular a 45º
· Refluxo hepatojugular
· Galope de terceira bulha
· Estertores pulmonares crepitantes
· Edema de membros inferiores 
· Ascite
· Cardiomegalia ao raio X de tórax
· Hipertensão venocapilar ou derrame pleural ao raio X de tórax 
Sinais e sintomas de má perfusão/baixo débito cardíaco:
· 
· PAS < 90mmHg
· PAS < 110mmHg em pacientes previamente hipertensos
· Fadiga
· Extremidades frias com perfusão reduzida
· Sudorese fria
· Pressão arterial com largura de pulso < 25%
· Desorientação 
· Lactato elevado
· Diminuição do débito urinário 
Por que o paciente descompensa na IC?
Em nosso país, dados do registro BREATHE (Brazilian Registry of Acute Heart Failure) mostraram como a principal causa de descompensação da IC a má aderência à terapêutica ou ausência de tratamento (Após: infecções / arritmias cardíacas)
Sempre pesquisar, identificar e se possível tratar/corrigir os fatores descompensadores!
Na sala de emergência, não esquecer de receber e monitorizar paciente de imediato, já iniciando coleta da história clínica e classificando o perfil hemodinâmico do paciente!
O2 suplementar: geralmente SatO2 < 90%
NMNI: medida importante para a congestão pulmonar (EAP)
Abordagem inicial
Mnemônico do SAVIC:
A – Avaliação clínica/hemodinâmica
B – Boa ventilação/respiração
C – Circulação 
D – Diuréticos
E – Eletrocardiograma
F – Frequência cardíaca
G – Garantir a não suspensão rotineira de medicações
H – Heparina (profilaxia de TEV)
Exames laboratoriais
BNP ou NT-proBNP (diagnóstico diferencial/marcador prognóstico) – alto valor preditivo negativo para excluir IC aguda
Função renal (ureia/creatinina) 
Eletrólitos: Potássio, Sódio
Hemograma 
Perfil glicêmico: glicemia, hemoglobina glicada 
Função tireoidiana: TSH, T4 livre 
Perfil lipídico: Colesterol total, HDL, Triglicérides 
Hepática: TGO, TGP...
Exames de imagem
ECG (sempre na emergência): HVE, isquemia, arritmias... 
RX Tórax (sempre na emergência): área cardíaca, congestão pulmonar, doenças pulmonares (DPOC, Neoplasias...) 
ECO (principalmente em choque cardiogênico e IC nova; em 48h para todos): diagnóstico, seguimento, função sistólica e diastólica, tamanho, espessura, função valvar
US de tórax na emergência (point of care): sinais de congestão pulmonar / avaliação da função cardíaca
Teste de isquemia (se necessário): TE, Cintilografia, Cateterismo
Imagem: cardiomegalia, cefalização da trama vascular, linhas B de Kerley
Medicamentos na IC aguda
Vasodilatadores: nitroprussiato ou nitroglicerina
Inotrópico: 
· Dobutamina β-agonista
· Milrinone inibidor fosfodiesterase 3 (aumenta concentração de cálcio miócito)
· Levosimendana aumenta sensibilidade da troponina C ao cálcio 
Diurético: furosemida (associação de diurético) – bloqueio sequencial – em segunda opção tiazídicos ou antagonista da aldosterona. (não muda mortalidade, apenas melhora sintomas)
Vasoconstritor: noradrenalina
· Para tratamento da hipotensão/choque apesar do uso dos inotrópicos 
· Cuidado com aumento da resistência vascular periférica
Digitálicos (digoxina/deslanosídeo): especialmente se IC com fibrilação atrial de alta resposta ventricular
Avaliar início/manutenção/redução da dose: 
· IECA/BRA; 
· Beta-bloqueador; 
· Antagonista da aldosterona (Espironolactona)
Abordagem inicial
No perfil A, devemos rever os medicamentos já em uso