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1 MARIANA SANTOS CERVICALGIA MORFOFISIOLOGIA DA COLUNA E MUSCULATURA CERVICAL É importante lembrar que existem sete vértebras cervicais, mas oito raízes nervosas cervicais. Como não há vértebra C8, a raiz nervosa C8 sai pelo forame intervertebral C7 a T1. Os corpos das vértebras cervicais (C I a C VII) são menores que os das outras vértebras, exceto aquelas que formam o cóccix. Seus arcos vertebrais, no entanto, são maiores. Todas as vértebras cervicais apresentam três forames: um forame vertebral e dois forames transversos. Os forames vertebrais das vértebras cervicais são os mais largos da coluna espinal porque alojam a intumescência cervical da medula espinal. Cada processo transverso cervical contém um forame transversário, através do qual passam a artéria vertebral e sua veia acompanhante, além de fibras nervosas. Os processos espinhosos de C II a C VI são muitas vezes bífidos – isto é, se ramificam em duas projeções pequenas nas extremidades. As duas primeiras vértebras cervicais são consideravelmente diferentes das outras. O atlas (C I), uma referência à figura mitológica de Atlas, que sustentava o mundo nos ombros, é a primeira vértebra cervical abaixo do crânio. O atlas é um anel ósseo com arco anterior e arco posterior e grandes massas laterais. Não apresenta corpo nem processo espinhoso. A segunda vértebra cervical (C II), o áxis, apresenta corpo vertebral. Um processo chamado dente ou processo odontoide se projeta superiormente pela porção anterior do forame vertebral do atlas. O dente serve de eixo em torno do qual a cabeça faz rotação. Esse arranjo possibilita o movimento lateral da cabeça, como quando se quer fazer o sinal de “não”. Em algumas situações de trauma, o dente do áxis pode ser projetado contra o bulbo, sendo esse tipo de lesão a causa usual de morte das lesões por mecanismo de chicote (lesão por flexãoextensão súbitas). A terceira, a quarta, a quinta e a sexta vértebras cervicais (C III a C VI), correspondem ao padrão estrutural de uma vértebra cervical típica previamente descrita. A sétima vértebra cervical (C VII), chamada de vértebra proeminente, é um tanto diferente, revelando um processo espinhoso grande e não bífido que pode ser percebido e palpado na base do pescoço, mas, sob outros aspectos, é típica. Músculo esternocleidomastóideo O músculo esternocleidomastóideo (ECM) é um ponto de referência muscular estratégico no pescoço e forma a região esternocleidomastóidea. O músculo ECM divide, de modo visível, cada lado do pescoço em regiões cervical anterior e lateral (trígonos cervicais anterior e posterior do pescoço). O músculo ECM é largo, semelhante a uma alça, e tem duas cabeças: o tendão arredondado da cabeça esternal fixa-se ao manúbrio, e a cabeça clavicular carnosa e espessa fixa-se à face superior do terço medial da clavícula. Na parte inferior, as duas cabeças do músculo ECM são separadas por um espaço, visível na superfície como uma pequena depressão triangular, a fossa supraclavicular menor. Na parte superior, as cabeças se unem enquanto seguem com trajeto oblíquo em direção ao crânio. A inserção superior do músculo ECM é o processo mastoide do temporal e a linha nucal superior do occipital. A lâmina superficial da fáscia cervical divide-se para formar uma bainha para o músculo ECM. Os músculos ECM produzem movimento nas articulações craniovertebrais, nas articulações intervertebrais cervicais, ou em ambas. As fixações cranianas dos músculos ECM situam-se posteriormente ao eixo das articulações atlantoccipitais (AO). A partir da posição anatômica, com a contração tônica mantendo a posição da coluna vertebral cervical, a contração bilateral dos músculos ECM (principalmente de suas fibras posteriores) causa a extensão da cabeça nas articulações AO, elevando o mento. A ação bilateral dos músculos ECM também flete o pescoço. É provável que na maioria das vezes haja participação de músculos sinérgicos menores e/ou de contração excêntrica (relaxamento controlado do músculo, cedendo gradualmente à gravidade) no início da flexão ou extensão, com os músculos ECM proporcionando a força e a amplitude ao movimento já iniciado. 2 MARIANA SANTOS O músculo ECM, em ação unilateral, flete lateralmente o pescoço (curva o pescoço para o lado) e gira a cabeça de modo a aproximar a orelha do ombro ipsilateral enquanto eleva e gira o mento para o lado oposto. Se a cabeça e o pescoço estiverem fixos, a contração bilateral dos músculos ECM eleva as clavículas e o manúbrio e, portanto, as costelas anteriores. Desse modo, os músculos ECM atuam como músculos acessórios da respiração, auxiliando o movimento em alavanca de bomba da parede torácica. Para avaliar o músculo ECM, a cabeça é girada para o lado oposto contra resistência (mão contra o mento). Pode-se ver e palpar o músculo ECM quando sua ação for normal. Região cervical posterior A região posterior às margens anteriores (i. e., correspondentes à sua área) do músculo trapézio é a região cervical posterior. A região suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa região. O músculo trapézio é grande, triangular e plano, recobrindo a face posterolateral do pescoço e do tórax. O músculo trapézio é um: o Músculo superficial do dorso o Músculo toracoapendicular posterior, que atua no cíngulo do membro superior o Músculo cervical, que pode movimentar o crânio. O músculo trapézio fixa o cíngulo do membro superior ao crânio e à coluna vertebral e ajuda na sua suspensão. A pele da região cervical posterior é inervada em um padrão segmentar pelos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais que perfuram, mas não inervam, o músculo trapézio. Para avaliar o músculo trapézio, o ombro é retraído contra resistência. É possível ver e palpar a margem superior do músculo se sua ação for normal. A paralisia do músculo trapézio causa a queda do ombro; entretanto, as ações associadas do músculo levantador da escápula e das fibras superiores do músculo serrátil anterior ajudam a sustentar o ombro e compensam parcialmente a paralisia Região cervical lateral A região cervical lateral (trígono cervical lateral) é limitada: Anteriormente pela margem posterior do músculo ECM Posteriormente pela margem anterior do músculo trapézio Inferiormente pelo terço médio da clavícula, entre os músculos trapézio e ECM Por um ápice, onde os músculos ECM e trapézio encontram-se na linha nucal superior do occipital Por um teto, formado pela lâmina superficial da fáscia cervical Por um assoalho, formado por músculos cobertos pela lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. A região cervical lateral circunda a face lateral do pescoço como uma espiral. A região é coberta por pele e tela subcutânea contendo o músculo platisma. MÚSCULOS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL O assoalho da região cervical lateral geralmente é formado pela lâmina pré-vertebral, que cobre quatro músculos: esplênio da cabeça, levantador da escápula, escaleno médio e escaleno posterior. Às vezes a parte inferior do músculo escaleno anterior aparece no ângulo inferomedial da região cervical lateral, onde geralmente é ocultada pelo músculo ECM. Um derivado ocasional do músculo escaleno anterior, o músculo escaleno mínimo, segue posteriormente à artéria subclávia até se fixar na costela I (Agur e Dalley, 2017). Para uma localização mais precisa das estruturas, a região cervical lateral é dividida em um grande trígono occipital superiormente e um pequeno trígono omoclavicular inferiormente, delimitados pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo. O trígono occipital é assim denominado porque a artéria occipital aparece em seu ápice. O nervo mais importante a cruzar o trígono occipital é o nervo acessório (NC XI) O trígono omoclavicular é indicado na superfície do pescoço pela fossa supraclavicular. A parte inferior da VJE cruza a superfície desse trígono; a artéria subclávia situa-se na parte profunda dele. Esses vasos sãoseparados pela lâmina superficial da fáscia cervical. Como a terceira parte da artéria subclávia está localizada nessa região, muitas vezes o trígono omoclavicular é denominado trígono subclávio, embora isso não conste na T.A. 3 MARIANA SANTOS Músculos cutâneos e superficiais do pescoço Músculo Inserção superior/medial Inserção inferior/lateral Inervação Principal(is) ação(ões) Platisma Margem inferior da mandíbula, pele e tela subcutânea da parte inferior da face Fáscia que reveste as partes superiores dos Mm. peitoral maior e deltoide Ramo cervical do N. facial (NC VII) Abaixa os ângulos da boca e alarga-a como em expressões de tristeza e medo; levanta a pele do pescoço quando os dentes são “cerrados” Esternocleido- mastóideo (ECM) Face lateral do processo mastoide do temporal e metade lateral da linha nucal superior Cabeça esternal: face anterior do manúbrio do esterno Cabeça clavicular: face superior do terço médio da clavícula N. acessório (NC XI, motor); nervos C3 e C4 (dor e propriocepção) Contração unilateral: inclina a cabeça para o mesmo lado (i.e., flete lateralmente o pescoço) e a gira de modo a voltar a face para cima em direção ao lado oposto Contração bilateral: (1) estende o pescoço nas articulações atlantoccipitais, (2) flete as vértebras cervicais de modo que o mento se aproxime do manúbrio, ou (3) estende as vértebras cervicais superiores enquanto flete as vértebras inferiores, de modo que o mento seja levado para a frente com a cabeça mantida no mesmo nível Com as vértebras cervicais fixas, eleva o manúbrio e as extremidades mediais das clavículas, auxiliando a ação de alavanca de bomba da respiração profunda Trapézio Terço medial da linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento nucal, processos espinhosos das vértebras C VII a T XII, e processos espinhosos lombares e sacrais Terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula N. acessório (NC XI; motor); nervos C3 e C4 (dor e propriocepção) Eleva, retrai e gira a escápula superiormente Fibras descendentes (superiores): elevam o cíngulo do membro superior, mantêm o nível dos ombros contra a gravidade ou a resistência Fibras transversas (médias): retraem a escápula Fibras ascendentes (inferiores): abaixam os ombros Fibras descendentes e ascendentes juntas: giram a espinha da escápula superiormente Com os ombros fixos, a contração bilateral estende o pescoço; a contração unilateral produz flexão lateral para o mesmo lado ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CERVICALGIA; A dor na região cervical, ou cervicalgia, é uma queixa comum na prática do médico de família e comunidade, estando, frequentemente, associada à miosite de tensão, podendo ser resultante de uma agressão por infecção, inflamação, tumor, trauma ou compressão da raiz nervosa. Etiologia Entre todas as causas não episódicas de dor na região cervical, a mais frequente, em 90% das vezes, é a artrose, que inclui a osteofitose e a discopatia degenerativa. Todas as outras causas não episódicas não ultrapassam 10% do total. A cervicalgia pode ser classificada conforme o tempo de evolução e a etiologia: 4 MARIANA SANTOS Fisiopatologia A fisiopatologia da maioria das condições de cervicalgia não é esclarecida. Existem evidências de distúrbios do metabolismo oxidativo e níveis elevados de substâncias que provocam dor muscular na região cervical, que sugerem que a circulação ou o metabolismo deteriorado do músculo local podem fazer parte da fisiopatologia. A dor cervical ou cervicalgia se associa também com a alteração da coordenação dos músculos cervicais e a deterioração da propriocepção do pescoço e dos ombros. As evidências sugerem que estes fenômenos são ocasionados pela dor, mas também podem agravar a condição. Para a cervicalgia de ocorrência pós-traumática, a lesão de tecidos moles pode dificultar a informação a partir dos mecano-receptores nos tecidos acometidos, e provocar disfunções sensitivas e motoras. Características clínicas As condições de cervicalgia se desenvolvem de forma gradual ou tem aparecimento pós-traumático. Os episódios recorrentes são comuns. Os sintomas clínicos associados com a dor cervical são: dor e rigidez do pescoço, dor de cabeça, tonturas e dor que se propaga aos ombros e as extremidades superiores. A dor cervical pós-traumática se associa com uma variedade mais ampla de sintomas que incluem sintomas temporomandibulares, distúrbios visuais e auditivos, distúrbios do sono, da cognição e da emoção. Comorbidades como ansiedade, depressão e lumbago podem indicar condições mais preocupantes. Diagnóstico Anamnese A história clínica deve ser conduzida para investigar as características, o início, a localização, a irradiação, os fatores agravantes ou aliviadores, a intensidade da dor, assim como para detectar sinais de risco, alertas amarelos (yellow flags) e alertas vermelhos (red flags). Os sinais de risco na cervicalgia são: instabilidade da região, fraqueza muscular, perda progressiva da função. Os alertas amarelos indicam fatores psicossociais associados a um risco aumentado de cronicidade e incapacidade. Um passo importante na anamnese é a caracterização minuciosa da dor, pela determinação do seu tempo, ritmo, etc. A cervicalgia mecânica comum, por exemplo, normalmente tem início súbito, após esforço inadequado ou sobrecarga de trabalho ou de exercícios físicos. A maior parte dos episódios de dor na coluna não incapacita as pessoas. Mais de 50% dos episódios melhoram em 1 semana; 90%, em 2 semanas; 7 a 10% restantes continuam a apresentar sintomas por mais de 6 meses. A dor de caráter mecânico está relacionada a atividades físicas e posturais, ou seja, ela normalmente é desencadeada pela atividade/exercício e melhora com o repouso. A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer ou piorar com o repouso e melhorar com o movimento. O indivíduo pode apresentar dor noturna, ao acordar, e dor acompanhada de rigidez matinal. As dores podem ser localizadas ou irradiadas e com ou sem envolvimento neurológico. As irradiações típicas seguem o dermátomo característico de uma raiz nervosa, e as atípicas normalmente correspondem à dor referida da lesão da coluna ou a pontos miofasciais da musculatura paravertebral. Exame físico Inspeção: É importante avaliar as atrofias musculares não só da região cervical, mas também do ombro, observando se a pessoa permanece com a cabeça fletida para um dos lados ou apresenta dificuldade na movimentação, traduzindo a existência de uma contratura muscular. Observar sempre a deambulação da pessoa quando entrar no consultório; a presença ou a ausência de movimentos normais do pescoço e oscilação dos braços na caminhada; a postura (cabeça para frente e ombros arqueados), os sinais ou a presença de atrofia e a inclinação ou rotação da cabeça. Palpação: Com a pessoa em decúbito ventral, avaliar a sensibilidade dolorosa, a pressão dos processos espinhosos e as facetas articulares laterais. Com a pessoa sentada, avaliar a clavícula e verificar a presença de costela cervical. Avaliar, também, a consistência da massa muscular, sendo a nuca um ponto de pesquisa 5 MARIANA SANTOS importante pela presença do ligamento nucal, da inserção do trapézio e do esternocleidomastoide. Verificar, ainda, os gânglios dessa região (cervicais, supraclaviculares e axilares). Exame motor da musculatura da coluna cervical O exame motor da musculatura da coluna cervical será realizado com a pessoa sentada, visando testar a musculatura intrínseca do pescoço e da coluna por grupos funcionais Testes especiais para a coluna cervical: Alguns testes e manobras específicas estão diretamente relacionados à avaliação da coluna cervical: 6 MARIANA SANTOS Exames complementares A indicação de exames complementares é determinada pela falta de respostaao tratamento, pela dor provocada em decorrência de trauma ou, ainda, na presença de sinais de alerta, principalmente, quando existe comprometimento neurológico. Nas pessoas que apresentam fraqueza em MMSS, sem melhora com o tratamento, deve-se considerar a realização de eletroneuromiografia (EMG) e de estudos da condução nervosa (ECNs), sendo úteis para avaliar os distúrbios neurológicos, ajudando a distinguir entre lesões periféricas, incluindo o plexo braquial, e de raízes nervosas. Exames de imagem Os exames de imagem úteis para o estudo da coluna cervical podem incluir as radiografias simples, a ressonância magnética (RM), a tomografia computadorizada (TC) e a cintilografia óssea. As radiografias simples incluem uma série de três incidências básicas, anteroposterior, perfil e, para pessoas com história de trauma ou com mais de 50 anos, deve-se incluir uma radiografia transoral ou peroral (com a boca aberta) para avaliação da primeira e da segunda vértebra cervicais. Na presença de sinais de comprometimento neurológico (impotência funcional, parestesias, hiperestesias, contratura antálgica), com exame radiográfico normal, ou quando a radiografia sugere lesão óssea, com diminuição do espaço intervertebral e sintomas neurológicos, deve ser estudado o uso da RM ou da TC. A TC complementa a radiografia simples na avaliação de processos vertebrais degenerativos e na avaliação de desarranjos discais, podendo determinar confiavelmente a extensão de uma lesão, assim como visualizar precisamente linhas de fratura. Entretanto, não possibilita uma avaliação confiável nas alterações intramedulares. A RM é indicada para demonstrar infecção espinal oculta, avaliar elementos neuronais e estruturas paravertebrais, incluindo partes moles, além de não expor a pessoa à radiação. Entretanto, apresenta um custo mais elevado em relação aos outros exames, possuindo valor limitado para a maioria dos casos de cervicalgia. É contraindicado para pessoas que possuem valvas cardíacas artificiais com componentes metálicos ou corpos estranhos no humor vítreo. A cintilografia óssea está indicada na suspeita de tumor ósseo, primário ou metastático, de processos infecciosos e de trauma da coluna cervical. Uma vez que o diagnóstico por imagem da coluna vertebral deve ser realizado da maneira mais exata e confiável possível, o significado da ultrassonografia (US) nessa região é secundário, sendo a TC e a RM modalidades de imagem visivelmente superiores. Exames laboratoriais A grande maioria das pessoas com cervicalgia não precisa de exames laboratoriais durante a avaliação inicial, sendo importantes quando há sinais de alerta, para que sejam feitos os diagnósticos diferenciais. Nesse caso, podem ser solicitados: hemograma, eletroforese de proteínas, prova de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação [VHS], proteína C-reativa), cálcio sérico, fosfatase alcalina, entre outros, conforme o diagnóstico diferencial a ser investigado. Considerando que o profissional de atenção primária à saúde (APS) deve ser resolutivo para os problemas de saúde que acometem a população sob sua 7 MARIANA SANTOS responsabilidade, os vários diagnósticos diferenciais devem ser investigados e tratados em conjunto com especialistas focais, sempre que indicado, dada a sua baixa prevalência. TRATAMENTO A abordagem terapêutica da cervicalgia é baseada na avaliação clínica, na presença ou não de comprometimento neurológico, nos fatores desencadeantes e no tempo de duração do quadro clínico, sendo voltada para a redução dos sintomas e para a melhora da função. Tratamento da cervicalgia aguda Na cervicalgia aguda, em que não há suspeita de trauma e não existe comprometimento neurológico, o conjunto de evidências sugere a utilização de AINEs ou analgésicos. Caso seja comprovada a presença de contratura muscular, existem evidências de que o uso de relaxantes musculares está indicado, no qual a tizanidina, o baclofeno e a ciclobenzaprina (relaxantes de ação central) e o carisoprodol (relaxante de ação periférica) têm ação superior ao placebo. Nos quadros agudos, afastando-se a possibilidade de lesão com comprometimento neurológico ou fratura, pode-se lançar mão de analgésicos opioides, nas situações em que a intensidade da dor justificar. Na dor aguda produzida pelo mecanismo de chicote, o uso de corticosteroides melhora o resultado, diminuindo os casos de dor persistente. Exercícios leves na região cervical estão indicados nos casos em que não há bloqueio motor, melhorando o tempo de recuperação das pessoas com cervicalgia aguda. Tratamento da cervicalgia por trauma O atendimento a traumas cervicais geralmente é de responsabilidade dos serviços de pronto atendimento, mas, às vezes, são manejados na APS. Nas situações em que não ocorre lesão óssea, nem compressão de raiz nervosa ou de medula, o manejo pode ser feito pelo médico de família e comunidade. Na fase inicial, pós-trauma, em que há dor e o bloqueio álgico à movimentação é importante, está indicado o uso do colar cervical, por poucos dias, associado à administração de analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Após o alívio dos sintomas agudos, o início de exercícios físicos é indicado para a recuperação e a prevenção de cervicalgia crônica. Quando o trauma desenvolve edema cervical, o uso de corticosteroides, VO, por 7 dias, auxilia na resolução da situação aguda. Tratamento da cervicalgia crônica O uso de AINEs e de relaxantes musculares não demonstra efetividade clínica nas pessoas com cervicalgia crônica, sendo adequado o uso de analgésicos. Assim, a personalização do manejo das pessoas que apresentam cervicalgia crônica é essencial para o sucesso do tratamento. O uso de acupuntura tem-se mostrado efetivo em situações de cervicalgia crônica, demonstrando redução da dor em relação a grupos-controle. Entretanto, pessoas de grupos-controle, sem nenhum tratamento para a cervicalgia, apresentam um índice de remissão que oscila entre 30 e 40%, o que torna a interpretação dos dados complexa. Exercícios físicos orientados para pessoas com cervicalgia crônica não demonstram evidência de melhora. Entretanto, um estudo randomizado demonstrou pequena melhoria em grupos muito motivados, com assistência intensiva. Aparentemente, a atividade física continuada produz elevação do limiar de dor, tendo um efeito benéfico para pessoas que conseguem manter um programa regular de exercícios físicos. RELACIONAR OS SINTOMAS APRESENTADOS COM O NERVO ACOMETIDO. TABELA 14-4 ■ Radiculopatia cervical: manifestações neurológicas Raízes nervosas cervicais Achados ao exame Distribuição da dor Reflexos Sensitivo Motor C5 Bíceps Deltoide lateral Romboidea (extensão posterior do cotovelo com a mão no quadril) Braço lateral, escápula medial Infraespinala (rotação externa do braço com cotovelo em flexão lateral) Deltoidea (elevação lateral 30-45° do braço lateralmente) C6 Bíceps Polegar, dedo indicador Bícepsa (flexão do braço no cotovelo em supinação) Antebraço lateral, polegar/dedo indicador Dorso da mão/antebraço lateral Pronador redondo (pronação do antebraço) C7 Tríceps Dedos médios Trícepsa (extensão do antebraço com flexão do cotovelo) Parte posterior do braço, dorso do antebraço, dorso da mão Dorso do antebraço Extensores dos dedos/punhoa C8 Flexores dos dedos Superfície palmar do dedo mínimo Abdutor curto do polegar (abdução do polegar) Quarto e quinto dedos, porção medial da mão e antebraço Parte medial da mão e antebraço Primeiro interósseo dorsal (abdução do dedo indicador) Abdutor do dedo mínimo (abdução do dedo mínimo) T1 Flexores dos dedos Axila e parte medial do braço Abdutor curto do polegar (abdução do polegar) Parte medial do braço, axila Primeiro interósseo dorsal (abdução do dedo indicador) Abdutor do dedo mínimo (abdução do dedo mínimo) aTais músculos recebem a maior parte da inervação dessa raiz.
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