SP3 CT3 5F cirrose

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QUESTÕES DE APRENDIZAGEM:
1. Como o álcool é metabolizado pelo organismo?
➤ estômago → absorvido → corrente sanguínea
mulheres ficam mais suscetíveis aos efeitos do álcool, pois, fisiologicamente, tem mais
gorduras o que repele a absorção de álcool pelas células e esse fica mais tempo na
corrente sanguínea
➤ álcool → álcool-desidrogenase, presente no fígado → acetaldeído → (se for pouca
bebida continua, se não para aqui) → aldeído-desidrogenase + glutationa → acetato (
espécie de vinagre não tóxico)
➥ se o acetaldeído continuar no organismo ele gera a ´´ressaca´´
→ fadiga
→ náusea
→ irritação no estômago
→dor de cabeça
→ sede
→ palidez
→ tremores
➥ primeiros 20 minutos
→ felicidade
→ ousadia
→ libido
→ excitação
➥ com 40 minutos
→ perda do senso crítico
→ sensibilidade
→ ansiedade
→ variação de humor
➥ com 50-90 minutos
→ ápice
→ ação diurética → desidratação leve → sonolência se parar de beber
➤ ´´ficar forte´´ → já houve o costume do corpo a intoxicação → dependência
→ problemas
Cérebro – o álcool afeta o Sistema Nervoso Central e pode causar perda de reflexo,
problemas de atenção, perda de memória, sonolência e coma, que pode levar à morte.
Coração – o álcool libera adrenalina, que acelera a atividade do sangue no coração,
aumentando a frequência dos batimentos cardíacos.
Fígado – altera a produção de enzimas, mudando o ritmo do metabolismo do álcool
consumido, ocasionando inflamação crônica, hepatite alcoólica e cirrose.
Estômago – irrita as mucosas do estômago e esôfago, ocasionando esofagite, gastrite e
diarréia.
Rins – o efeito diurético do álcool acaba por sobrecarregar os rins, comprometendo a
eficácia do processo de filtragem das substâncias que ocorre nesse órgão
→ doenças
● pancreatite
● neuropatia periférica
● anemia
● osteoporose
● câncer
➤ fígado
→ pode se regenerar
→ o dano só aparece quando está muito grande
No sexo masculino, a doença hepática pode ser alcançada pelo uso de aproximadamente
2 litros de cerveja, 1 litro de vinho ou 240 ml de bebidas destiladas ingeridas diariamente
por pelo menos 20 anos. Nas mulheres, a quantidade necessária para produzir prejuízos
semelhantes é de apenas ¼ à ½ deste montante
➥ fatores genéticos
→ diferenças na síntese de colágeno → diferença no tecido cicatricial
→ diferença de cirroses
→ alelo ALDH 2*2 → contém este gene tendem a acumular quantidades tóxicas de
acetaldeído mesmo após um uso moderado do álcool → rubor facial, aumento da pressão
arterial, taquicardia, dores de cabeça, náuseas e vômitos
Alcoolistas que fumam mais de um maço de cigarro por dia apresentam um risco de
cirrose 3 vezes maior do que indivíduos não tabagistas
alcoolistas que consomem mais do que 4 xícaras de café por dia apresentam uma
incidência 5 vezes menor de cirrose do que os que não tomam café
➤ metabolismo
Como o etanol não é excretado pelo pulmão nem pelos rins e não possui uma forma de
armazenamento especial em nosso organismo, ele deve ser totalmente eliminado através
da sua via metabólica
➥ reações oxidativas
→ álcool → álcool-desidrogenase, presente no fígado → acetaldeído → (se for pouca
bebida continua, se não para aqui) → aldeído-desidrogenase + glutationa → acetato (
espécie de vinagre não tóxico)
→ quando a via de ADH já está bloqueada, é necessário recorrer a via mitocondrial de
oxidação do etanol (MEOS) e catálise
→ acetaldeído
● desnaturação de proteínas
● peroxidação lipídica
● alterações da exocitose por ligação à tubulina
● reduz também o nível de glutationa
● aumenta o efeito tóxico de radicais livres
→ fatores interferentes
● volume e concentração de etanol
● presença/ausência de alimento
● taxa de esvaziamento gástrico
● permeabilidade dos tecidos
● variações individuais
o acetato pode ter dois destinos
1. diante de baixos níveis de carboidratos irá ser oxidado nos músculos e
coração até CO2 e H2O
2. na presença de carboidratos e de níveis elevados de insulina funcionará
como substrato para as sínteses de ácidos graxos e de colesterol
➥ acidose metabólica
→ O aumento do NADH e a consequente baixa nos níveis de NAD+ agirão na
desidrogenase láctica, favorecendo a formação do lactato a partir do piruvato:
Lactato + NAD+ ↔ Piruvato + NADH + H+
levando ao acúmulo de lactato na célula e no sangue (e a consequente diminuição
do seu pH, uma acidose metabólica
➥No exame clínico desse paciente destaca -se seu estado de semiconsciência. É um sinal
que precede ao coma e, quando instalado, pode provir de várias causas. As principais
podem ser memorizadas, lembrando -se do signifi cado atribuído a cada uma das letras da
palavra COMA, C de cérebro – nas eventualidades causadas pelos tumores e acidentes
vasculares cerebrais e as meningites; O de overdose, dosagem excessiva – nas
intoxicações por barbitúricos ou tranquilizantes; M de metabolismo – nos casos de hipo e
hiperglicemia, de hiperamonemia e de várias outras doenças endócrinas; e A de álcool – na
intoxicação aguda pelo álcool.
➥no caso desse estudante que só se alimentara no desjejum pela manhã e, portanto, já
tinha baixos níveis de glicogênio hepático, mesmo antes de começar a beber. Continuando
a se alimentar apenas com o etanol, os níveis de glicose caem ainda mais. Por outro lado, a
oxidação do álcool eleva os níveis de lactato no sangue, o que levará à acidose metabólica
frequentemente agravada pela presença de corpos cetônicos, devido também ao acúmulo
de acetil -CoA proveniente da oxidação do etanol. Esse quadro metabólico complexo pode,
entretanto, ser rapidamente recuperado com a administração por via intravenosa de glicose
que, além de agir imediatamente no metabolismo das células nervosas, profundamente
dependente da glicose
2. Como se dá a evolução do quadro de esteatose e a esteatopatia alcóolica à cirrose
hepática? Quais as manifestações clínicas e laboratoriais desta evolução?**
**distensão abdominal, ascite, nódulos hepáticos ao USG, enzimas hepáticas aumentadas,
hematêmese, apatia, tremor matinal, irritabilidade/sonolência, diminuição da memória
recente, queda do estado de consciência, hipocorado (+++/4), ictérico (++/4), hipo-hidratado
(++/4), telangiectasias na face superior do tórax, ginecomastia, eritema palmar, abdome
com macicez móvel, sinal do piparote presentes, circulação colateral do tipo porto-cava;
anemia, tempo de protrombina, AST, ALT, amilase e bilirrubinas alterados; PA de 80 x 40
mmHg e pulso de 120 bpm; varizes esofagianas calibrosas.
Esteatose hepática
Esteatose hepática é um distúrbio que se caracteriza pelo acúmulo de gordura no interior
dos hepatócitos (células do fígado). O aumento de gordura dentro dos hepatócitos,
constante e por tempo prolongado, pode provocar uma inflamação capaz de evoluir para
quadros graves de hepatite gordurosa, cirrose hepática e até câncer. Nesses casos, o
fígado não só aumenta de tamanho, como adquire um aspecto amarelado.
● A exportação de gorduras do fígado está diminuída em razão da oxidação de
ácidos graxos e da diminuição da produção de lipoproteínas.
● A entrada de gorduras está maior em razão da diminuição da exportação de
gorduras no fígado, do aumento da lipólise periférica e da síntese de
triglicerídios, resultando em hiperlipidemia.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-lip%C3%ADdicos/dislipidemia
etiologia
As esteatoses hepáticas podem ser classificadas em alcoólicas (provocadas pelo consumo
excessivo de álcool) e não alcoólicas.
Os principais fatores de risco de doença hepática alcoólica são
● Quantidade e duração do consumo de álcool (geralmente > 8 anos)
● Sexo
● Fatores genéticos e metabólicos.
● Obesidade
Sobrepeso, diabetes, má nutrição, perda brusca de peso, gravidez, cirurgias e sedentarismo
são fatores de risco para o aparecimento da esteatose hepática gordurosa não alcoólica. Há
evidências de que a síndrome metabólica (pressão alta, resistência à insulina, níveis
elevados de colesterol e triglicérides) e a obesidade abdominal estão diretamente
associadas ao excesso de células gordurosas nofígado.
Num número bem menor de casos, pessoas magras, abstêmias, sem alterações de
colesterol e glicemia, podem desenvolver quadros de esteatose hepática gordurosa.
Em crianças nos primeiros anos de vida, a esteatose hepática é causada principalmente por
algumas doenças metabólicas (causam alteração no funcionamento geral do organismo). Já
nas crianças maiores e adolescentes, as causas são semelhantes às dos adultos. O
tratamento na infância é de fundamental importância para prevenir danos irreversíveis nos
adultos, além da conscientização da criança para hábitos de vida saudáveis.
Sintomas:
Nos quadros leves de esteatose hepática, a doença não provoca sintomas, estes são
percebidos quando aparecem as complicações da doença. Inicialmente, as queixas são dor,
cansaço, fraqueza, perda de apetite e aumento do fígado.
Nos estágios mais avançados de esteato-hepatite, caracterizados por inflamação e fibrose
que resultam em insuficiência hepática, os sintomas mais frequentes são ascite (acúmulo
anormal de líquido dentro do abdome), encefalopatia (doenças no encéfalo) e confusão
mental, hemorragias, queda no número de plaquetas do sangue, icterícia (pele e olhos
amarelados).
Diagnóstico:
Com frequência, nas fases iniciais, o diagnóstico da esteatose hepática gordurosa não
alcoólica é feito por meio de exames de rotina, laboratoriais ou de imagem. Uma vez
detectada a alteração, é indispensável estabelecer o diagnóstico diferencial com outras
hepatites, ou doenças autoimunes e genéticas, ou pelo uso de drogas, uma vez que a
enfermidade não apresenta um quadro clínico característico.
Embora a ultrassonografia, a tomografia e a ressonância magnética sejam muito úteis para
avaliar possíveis alterações no fígado, há casos em que a confirmação do diagnóstico
depende de biopsia. Entre todos, porém, o exame mais importante para diagnóstico da
enfermidade é a elastografia transitória, um método semelhante à ultrassonografia, indolor,
que mede a elasticidade do tecido hepático e a quantidade de gordura acumulada no
fígado.
Tratamento:
Não existe um tratamento específico para o fígado com excesso de gordura. Ele é
determinado de acordo com as causas da doença, que tem cura, e baseia-se em três
pilares: estilo de vida saudável, alimentação equilibrada e prática regular de exercícios
físicos. São raros os casos em que se torna necessário introduzir medicação.
Prevenção:
Algumas medidas são indispensáveis para prevenir o acúmulo de gordura no fígado ou para
reverter o quadro já instalado.
– esteja atento às medidas da circunferência abdominal, que não devem ultrapassar 88 cm
nas mulheres e 102 cm nos homens;
– procure manter o peso dentro dos padrões ideais para sua altura e idade, mas cuidado!
Dietas radicais, que provocam emagrecimento muito rápido, podem piorar o quadro;
– beba com moderação (bebidas alcoólicas) durante a semana e nos fins de semana
também;
– restrinja o consumo dos carboidratos refinados e das gorduras saturadas. Substitua esses
alimentos pelos integrais e por azeite de oliva, peixes, frutas e verduras.
3. Qual é a fisiopatologia da cirrose e qual o motivo de suas complicações orgânicas?
definida como fibrose hepática difusa com a substituição da arquitetura hepática normal por
nódulos, caracteriza-se como via final da doença para ampla variedade de doenças
crônicas do fígado. A taxa de progressão da doença hepática crônica para cirrose pode ser
bastante variável, de semanas a décadas, dependendo da história natural de cada doença.
Hipertensão portal (HP) e insuficiência hepática são as duas principais síndromes
decorrentes da cirrose e são responsáveis pelas principais manifestações clínicas de
cirrose: ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e icterícia, respectivamente. A
cirrose afeta pessoas particularmente em anos mais produtivas de suas vidas e é uma das
principais causas de mortalidade no Brasil e no mundo. Embora as causas de cirrose sejam
multifatoriais, existem algumas características comum a todas etiologias de cirrose, tais
como: degeneração e necrose de hepatócitos, substituição do parênquima hepático normal
por tecido fibrótico, forma de nódulos de regeneração e perda de função hepática. Vários
fatores celulares e moleculares estão envolvidos na progressão de fibrose hepática,
entretanto, a ativação das células estreladas hepáticas é um evento crucial para o
desenvolvimento de cirrose. Esse evento se caracteriza pela proliferação e migração
celular, contração após a transformação em miofibroblastos, geração de colágeno e matriz
extracelular e por fim levando à fibrose. A distorção da arquitetura hepática pelos nódulos
de regeneração é responsável pelo componente mecânico e a ativação das células
estreladas hepáticas é responsável pelo componente dinâmico da hipertensão portal.
Atualmente, a definição de cirrose está mais relacionada ao desfecho clínico. Assim, se
distingue dois estágios principais e distintos: cirrose compensada e cirrose descompensada.
No primeiro estágio, podem ser identificadas dois grupos de pacientes, de acordo com a
presença ou ausência de varizes gastroesofágicas. Por outro lado, a cirrose
descompensada é definida pelo desenvolvimento de manifestações clinicamente evidentes
citadas no quadro 2 (3). A transição da cirrose assintomática (compensada) para a fase
descompensada acontece com taxa de 5% a 7% por ano. Após o primeiro evento de
descompensação, a cirrose torna-se uma doença sistêmica, com potencial disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas. Nessa fase o paciente torna-se susceptível a infecções devido
ao comprometimento do sistema imune com altas taxas de mortalidade. A média de
sobrevida de paciente com cirrose compensada é de 12 anos e para os casos de cirrose
descompensada é de dois anos
ASCITE: Ascite é definida pelo acumulo anorma de líquido na cavidade abdominal. Em que
pese, ser a cirrose a principal causa de ascite, vale a pena ressaltar que estão outras
causas de cirrose e essas tão descritas no quadro 3. Ressalta-se que as etiologias de ascite
“não cirróticas” não serão abordadas nesse texto. Ascite é a causa mais comum de
descompensação na cirrose, 5% a 10% dos pacientes com cirrose compensada por ano
desenvolver essa complicação (4). A principal teoria da formação de ascite é a
vasodilatação arterial periférica, abordada no item anterior, levando à retenção de sódio e
água, devido à ativação do sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) e sistema nervos
simpático. Além disso, na cirrose há diminuição síntese albumina e redução da pressão
oncótica vasos esplâncnicos, levando à extravasamento do fluido para a cavidade
peritoneal – ascite. Em outras palavras, na sindrome de hipertensão portal decorrente de
cirrose há alteração da permeabilidade intestinal (pressão capilar), faciliando o acúmuno de
líquido na cavidade abdominal. Além disso, a capacidade de reabsorção líquido ascítico é
um processo autolimitado e na cirrose essa capacidade é ultrapassada. Estudos recentes
apontam que a sindrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) desenpenha um papael
importante na formação da ascite e de outras complicações de cirrose. O principal
mecanismo é a translocação bacteriana do lumem intestinal para os linfonodos
mesentéricos e outros órgãos e tecidos. Produtos microbianos interagem com receptores e
promovem a formação e liberação de citocinas pró-inflamatórias. Consequentemente, há
aumento da produção de óxido nítrico em decorrência da resposta inflamatória, agravando a
vasodilatação prexistente (8). Ascite é graduada com base na quantidade de líquido na
cavidade abdominal: Grau 1 (leve) quando detectável somente por exame de imagem; Grau
2 (moderada): distensão abdominal simétrica e Grau 3 (tensa): acentuada distensão
abdominal.
LESÃO RENAL AGUDA (LRA) NO PACIENTE CIRRÓTICO A lesão renal é uma
complicação grave em pacientes com cirrose. O termo LRA é amplo e abrange várias
etiologias, que vão desde lesão renal estrutural até comprometimento agudo da função
(lesão funcional). Definição de LRA: Aumentode creatinina ≥ 0,3 mg / dL em 48 horas em
comparação com o valor basal ou aumento de creatinina ≥50% (conhecido ou presumido ter
ocorrido nos 7 dias anteriores)(9). Classificação de LRA(9): Estágio 1: aumento de
creatinina ≥0.3mg/dL; ou aumento ≥1.5x - 2.0x do valor basal. Estágio 2: aumento de
creatinina >2.0x -3.0x do valor basal. Estágio 3: aumento de creatinina >3.0x do valor basal;
ou creatinina ≥4.0mg/dL com aumento ≥0.3mg/dL; ou quando na LRA há indicação de
terapia renal substitutiva. Como na população geral, os tipos de LRA no paciente cirrótico
são pré-renais, intrínsecos ou pós-renais, acrescido de um tipo específico de disfunção
renal, denominada síndrome hepatorrenal (SHR), devido às alterações hemodinâmicas na
circulação arterial e à resposta da ativação dos sistemas vasoativos endógenos (10). Como
mencionado anteriormente, os mecanismos envolvidos na descompensação do paciente
cirrótico e pos consequencia também no desenvolvimento de SHP são a disfunção
circulatória e também a resposta inflamatória sistêmica.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Hemorragia digestival alta (HDA) é o segundo
evento mais comum de desconpesação dos pacientes com cirrose, sendo a principal
etiologia varizes gastroesofágicas (VGE), com altas taxas de morbimortalidade. Assim as
estratégias de manejo dos pacientes cirróticos com varizes gastroesofágicas podem ser
divididas em três catecorias: profilaxia primária (medidas para evitar o primeiro
sangramento), tratamento do sangramento agudo e profilaxia secundária (medidas para
evitar o ressangramento). Profilaxia primária: indentificar os pacientes com risco de
desenvolvimento de VGE. Assim, pacientes com cirrose compensada (CC) sem varizes na
triagem da endoscopia devem fazer a endoscopia repetida a cada 2 anos (com doença de
base ativa) ou a cada 3 anos (se a lesão hepática estiver inativa). Pacientes com CC com
varizes de fino calibre na triagem de endoscopia devem fazer endoscopia repetida a cada
ano (com lesão hepática em andamento) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática estiver
inativa). Pacientes com CC sem varizes ou com pequenas varizes que desenvolvem
descompensação devem fazer uma endoscopia logo que o evento ocorra (13). Os os
betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), carvedilol ou ligadura elástica são
recomendados para a prevenção da primeira VGE (profilaxia primária) em pacientes com
variedades médias ou grandes. A escolha do tratamento deve ser baseada na preferência e
nas características do paciente. Sangramento agudo: Medidas gerais: medidas de
ressucitação (Vias aéreas; Respiração; Circulação). A reposição volêmica com coloides e /
ou cristaloides deve ser iniciada imediatamente. O amido não deve ser usado na maioria
dos pacientes, recomenda-se a transfusão restritiva (limiar de Hb, 7 g/dL; faixa alvo de 7 a 9
g / dL). Medidas específicas: Início imediato da terapia medicamentosa vasoativa
(somastotastina ou nálago, octreotite; vasopressina ou análogo, terlipressina); profilaxia
antibiótica; assim que o paciente tiver condições clínicas, realizar endoscopia digestiva
diagnóstica e terapêutica. Para aqueles pacientes com alto risco de ressangramento o
implante precoce de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) deve ser
considerado (13). Profilaxia secundária: a combinação de betabloqueadores não seletivos +
ligadura elástica é o tratamento de primeira linha na prevenção de novos sangramentos. O
TIPS é a terapia de resgate recomendada em pacientes que apresentam hemorragia
recorrente, apesar da terapia combinada acima descrita.
4. Quais os tipos de hematêmese e suas correlações anatomopatológicas?
Pacientes com hemorragia digestiva aguda alta normalmente se apresentam com
hematêmese (vômitos com sangue vivo, coágulos ou escuro) e/ou melena (fezes pretas,
pastosas e com odor fétido). Nos casos de sangramentos profusos pode se apresentar
como enterorragia (sangue vivo ou coágulos exteriorizados pelo reto). Na anamnese,
questionar o paciente sobre uso de medicações como AINES, aspirina, anticoagulantes e
antiagregantes plaquetários é de grande importância para orientar e excluir possíveis
etiologias. Uso de álcool, sangramento digestivo prévio, doença hepática e coagulopatias
também devem ser investigados
5. Qual a fisiopatologia da hipertensão porta-hepática? (com foco na formação de
varizes esofágicas e telangiectasias)
HIPERTENSÃO PORTAL: A hipertensão portal é definida pelo aumento do gradiente de
pressão portal, ou seja, a diferença de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior.
Cirrose é a causa mais comum de hipertensão portal, entretanto, existem outras causas de
HP, que são denominadas “não cirróticas”(5), porém essas não serão abordadas nesse
texto. De modo resumido, na cirrose, a hipertensão portal é decorrente do aumento da
resistência vascular intrahepática ao fluxo portal, devido a distorção da arquitetura hepática
(componente mecânico) e aumento do tônus hepático (componente dinâmico). Uma fez
instalada, a HP influencia os leitos vasculares extra-hepáticos tanto na circulação sistêmica
como na circulação esplâncnica, levando, respectivamente, à formação de vasos colaterais
(angiogênese ou abertura de vasos previamente fechados) e vasodilatação arterial.
Aumento da produção de vasodilatadores como óxido nítrico, prostaciclina, glucagon, dentre
outros, associado à resposta anômala aos vasoconstritores e angiogênese decorrentes da
HP levam à vasodilatação arterial esplâncnica, que por sua vezleva à diminuição do volume
sanguíneo efetivo e hipotensão. Como consequência, há ativação de fatores
neuro-humorais, retenção de sódio e água, hipervolemia e aumento do débito cardíaco.
Esse processo ajuda a aumentar o fluxo sanguíneo na veia porta (“retroalimentação”),
agravando a HP. Com o agravamento da mesma, são ativados outros mecanismos
vasoconstritores como hormônio antidiurético, as alterações hemodinâmicas também se
agravam e outras complicações também se desenvolvem como hiponatremia, síndrome
hepatorrenal, etc.
6. Qual o significado das alterações dos marcadores hepáticos?