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QUESTÕES DE APRENDIZAGEM: 1. Como o álcool é metabolizado pelo organismo? ➤ estômago → absorvido → corrente sanguínea mulheres ficam mais suscetíveis aos efeitos do álcool, pois, fisiologicamente, tem mais gorduras o que repele a absorção de álcool pelas células e esse fica mais tempo na corrente sanguínea ➤ álcool → álcool-desidrogenase, presente no fígado → acetaldeído → (se for pouca bebida continua, se não para aqui) → aldeído-desidrogenase + glutationa → acetato ( espécie de vinagre não tóxico) ➥ se o acetaldeído continuar no organismo ele gera a ´´ressaca´´ → fadiga → náusea → irritação no estômago →dor de cabeça → sede → palidez → tremores ➥ primeiros 20 minutos → felicidade → ousadia → libido → excitação ➥ com 40 minutos → perda do senso crítico → sensibilidade → ansiedade → variação de humor ➥ com 50-90 minutos → ápice → ação diurética → desidratação leve → sonolência se parar de beber ➤ ´´ficar forte´´ → já houve o costume do corpo a intoxicação → dependência → problemas Cérebro – o álcool afeta o Sistema Nervoso Central e pode causar perda de reflexo, problemas de atenção, perda de memória, sonolência e coma, que pode levar à morte. Coração – o álcool libera adrenalina, que acelera a atividade do sangue no coração, aumentando a frequência dos batimentos cardíacos. Fígado – altera a produção de enzimas, mudando o ritmo do metabolismo do álcool consumido, ocasionando inflamação crônica, hepatite alcoólica e cirrose. Estômago – irrita as mucosas do estômago e esôfago, ocasionando esofagite, gastrite e diarréia. Rins – o efeito diurético do álcool acaba por sobrecarregar os rins, comprometendo a eficácia do processo de filtragem das substâncias que ocorre nesse órgão → doenças ● pancreatite ● neuropatia periférica ● anemia ● osteoporose ● câncer ➤ fígado → pode se regenerar → o dano só aparece quando está muito grande No sexo masculino, a doença hepática pode ser alcançada pelo uso de aproximadamente 2 litros de cerveja, 1 litro de vinho ou 240 ml de bebidas destiladas ingeridas diariamente por pelo menos 20 anos. Nas mulheres, a quantidade necessária para produzir prejuízos semelhantes é de apenas ¼ à ½ deste montante ➥ fatores genéticos → diferenças na síntese de colágeno → diferença no tecido cicatricial → diferença de cirroses → alelo ALDH 2*2 → contém este gene tendem a acumular quantidades tóxicas de acetaldeído mesmo após um uso moderado do álcool → rubor facial, aumento da pressão arterial, taquicardia, dores de cabeça, náuseas e vômitos Alcoolistas que fumam mais de um maço de cigarro por dia apresentam um risco de cirrose 3 vezes maior do que indivíduos não tabagistas alcoolistas que consomem mais do que 4 xícaras de café por dia apresentam uma incidência 5 vezes menor de cirrose do que os que não tomam café ➤ metabolismo Como o etanol não é excretado pelo pulmão nem pelos rins e não possui uma forma de armazenamento especial em nosso organismo, ele deve ser totalmente eliminado através da sua via metabólica ➥ reações oxidativas → álcool → álcool-desidrogenase, presente no fígado → acetaldeído → (se for pouca bebida continua, se não para aqui) → aldeído-desidrogenase + glutationa → acetato ( espécie de vinagre não tóxico) → quando a via de ADH já está bloqueada, é necessário recorrer a via mitocondrial de oxidação do etanol (MEOS) e catálise → acetaldeído ● desnaturação de proteínas ● peroxidação lipídica ● alterações da exocitose por ligação à tubulina ● reduz também o nível de glutationa ● aumenta o efeito tóxico de radicais livres → fatores interferentes ● volume e concentração de etanol ● presença/ausência de alimento ● taxa de esvaziamento gástrico ● permeabilidade dos tecidos ● variações individuais o acetato pode ter dois destinos 1. diante de baixos níveis de carboidratos irá ser oxidado nos músculos e coração até CO2 e H2O 2. na presença de carboidratos e de níveis elevados de insulina funcionará como substrato para as sínteses de ácidos graxos e de colesterol ➥ acidose metabólica → O aumento do NADH e a consequente baixa nos níveis de NAD+ agirão na desidrogenase láctica, favorecendo a formação do lactato a partir do piruvato: Lactato + NAD+ ↔ Piruvato + NADH + H+ levando ao acúmulo de lactato na célula e no sangue (e a consequente diminuição do seu pH, uma acidose metabólica ➥No exame clínico desse paciente destaca -se seu estado de semiconsciência. É um sinal que precede ao coma e, quando instalado, pode provir de várias causas. As principais podem ser memorizadas, lembrando -se do signifi cado atribuído a cada uma das letras da palavra COMA, C de cérebro – nas eventualidades causadas pelos tumores e acidentes vasculares cerebrais e as meningites; O de overdose, dosagem excessiva – nas intoxicações por barbitúricos ou tranquilizantes; M de metabolismo – nos casos de hipo e hiperglicemia, de hiperamonemia e de várias outras doenças endócrinas; e A de álcool – na intoxicação aguda pelo álcool. ➥no caso desse estudante que só se alimentara no desjejum pela manhã e, portanto, já tinha baixos níveis de glicogênio hepático, mesmo antes de começar a beber. Continuando a se alimentar apenas com o etanol, os níveis de glicose caem ainda mais. Por outro lado, a oxidação do álcool eleva os níveis de lactato no sangue, o que levará à acidose metabólica frequentemente agravada pela presença de corpos cetônicos, devido também ao acúmulo de acetil -CoA proveniente da oxidação do etanol. Esse quadro metabólico complexo pode, entretanto, ser rapidamente recuperado com a administração por via intravenosa de glicose que, além de agir imediatamente no metabolismo das células nervosas, profundamente dependente da glicose 2. Como se dá a evolução do quadro de esteatose e a esteatopatia alcóolica à cirrose hepática? Quais as manifestações clínicas e laboratoriais desta evolução?** **distensão abdominal, ascite, nódulos hepáticos ao USG, enzimas hepáticas aumentadas, hematêmese, apatia, tremor matinal, irritabilidade/sonolência, diminuição da memória recente, queda do estado de consciência, hipocorado (+++/4), ictérico (++/4), hipo-hidratado (++/4), telangiectasias na face superior do tórax, ginecomastia, eritema palmar, abdome com macicez móvel, sinal do piparote presentes, circulação colateral do tipo porto-cava; anemia, tempo de protrombina, AST, ALT, amilase e bilirrubinas alterados; PA de 80 x 40 mmHg e pulso de 120 bpm; varizes esofagianas calibrosas. Esteatose hepática Esteatose hepática é um distúrbio que se caracteriza pelo acúmulo de gordura no interior dos hepatócitos (células do fígado). O aumento de gordura dentro dos hepatócitos, constante e por tempo prolongado, pode provocar uma inflamação capaz de evoluir para quadros graves de hepatite gordurosa, cirrose hepática e até câncer. Nesses casos, o fígado não só aumenta de tamanho, como adquire um aspecto amarelado. ● A exportação de gorduras do fígado está diminuída em razão da oxidação de ácidos graxos e da diminuição da produção de lipoproteínas. ● A entrada de gorduras está maior em razão da diminuição da exportação de gorduras no fígado, do aumento da lipólise periférica e da síntese de triglicerídios, resultando em hiperlipidemia. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-lip%C3%ADdicos/dislipidemia etiologia As esteatoses hepáticas podem ser classificadas em alcoólicas (provocadas pelo consumo excessivo de álcool) e não alcoólicas. Os principais fatores de risco de doença hepática alcoólica são ● Quantidade e duração do consumo de álcool (geralmente > 8 anos) ● Sexo ● Fatores genéticos e metabólicos. ● Obesidade Sobrepeso, diabetes, má nutrição, perda brusca de peso, gravidez, cirurgias e sedentarismo são fatores de risco para o aparecimento da esteatose hepática gordurosa não alcoólica. Há evidências de que a síndrome metabólica (pressão alta, resistência à insulina, níveis elevados de colesterol e triglicérides) e a obesidade abdominal estão diretamente associadas ao excesso de células gordurosas nofígado. Num número bem menor de casos, pessoas magras, abstêmias, sem alterações de colesterol e glicemia, podem desenvolver quadros de esteatose hepática gordurosa. Em crianças nos primeiros anos de vida, a esteatose hepática é causada principalmente por algumas doenças metabólicas (causam alteração no funcionamento geral do organismo). Já nas crianças maiores e adolescentes, as causas são semelhantes às dos adultos. O tratamento na infância é de fundamental importância para prevenir danos irreversíveis nos adultos, além da conscientização da criança para hábitos de vida saudáveis. Sintomas: Nos quadros leves de esteatose hepática, a doença não provoca sintomas, estes são percebidos quando aparecem as complicações da doença. Inicialmente, as queixas são dor, cansaço, fraqueza, perda de apetite e aumento do fígado. Nos estágios mais avançados de esteato-hepatite, caracterizados por inflamação e fibrose que resultam em insuficiência hepática, os sintomas mais frequentes são ascite (acúmulo anormal de líquido dentro do abdome), encefalopatia (doenças no encéfalo) e confusão mental, hemorragias, queda no número de plaquetas do sangue, icterícia (pele e olhos amarelados). Diagnóstico: Com frequência, nas fases iniciais, o diagnóstico da esteatose hepática gordurosa não alcoólica é feito por meio de exames de rotina, laboratoriais ou de imagem. Uma vez detectada a alteração, é indispensável estabelecer o diagnóstico diferencial com outras hepatites, ou doenças autoimunes e genéticas, ou pelo uso de drogas, uma vez que a enfermidade não apresenta um quadro clínico característico. Embora a ultrassonografia, a tomografia e a ressonância magnética sejam muito úteis para avaliar possíveis alterações no fígado, há casos em que a confirmação do diagnóstico depende de biopsia. Entre todos, porém, o exame mais importante para diagnóstico da enfermidade é a elastografia transitória, um método semelhante à ultrassonografia, indolor, que mede a elasticidade do tecido hepático e a quantidade de gordura acumulada no fígado. Tratamento: Não existe um tratamento específico para o fígado com excesso de gordura. Ele é determinado de acordo com as causas da doença, que tem cura, e baseia-se em três pilares: estilo de vida saudável, alimentação equilibrada e prática regular de exercícios físicos. São raros os casos em que se torna necessário introduzir medicação. Prevenção: Algumas medidas são indispensáveis para prevenir o acúmulo de gordura no fígado ou para reverter o quadro já instalado. – esteja atento às medidas da circunferência abdominal, que não devem ultrapassar 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens; – procure manter o peso dentro dos padrões ideais para sua altura e idade, mas cuidado! Dietas radicais, que provocam emagrecimento muito rápido, podem piorar o quadro; – beba com moderação (bebidas alcoólicas) durante a semana e nos fins de semana também; – restrinja o consumo dos carboidratos refinados e das gorduras saturadas. Substitua esses alimentos pelos integrais e por azeite de oliva, peixes, frutas e verduras. 3. Qual é a fisiopatologia da cirrose e qual o motivo de suas complicações orgânicas? definida como fibrose hepática difusa com a substituição da arquitetura hepática normal por nódulos, caracteriza-se como via final da doença para ampla variedade de doenças crônicas do fígado. A taxa de progressão da doença hepática crônica para cirrose pode ser bastante variável, de semanas a décadas, dependendo da história natural de cada doença. Hipertensão portal (HP) e insuficiência hepática são as duas principais síndromes decorrentes da cirrose e são responsáveis pelas principais manifestações clínicas de cirrose: ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e icterícia, respectivamente. A cirrose afeta pessoas particularmente em anos mais produtivas de suas vidas e é uma das principais causas de mortalidade no Brasil e no mundo. Embora as causas de cirrose sejam multifatoriais, existem algumas características comum a todas etiologias de cirrose, tais como: degeneração e necrose de hepatócitos, substituição do parênquima hepático normal por tecido fibrótico, forma de nódulos de regeneração e perda de função hepática. Vários fatores celulares e moleculares estão envolvidos na progressão de fibrose hepática, entretanto, a ativação das células estreladas hepáticas é um evento crucial para o desenvolvimento de cirrose. Esse evento se caracteriza pela proliferação e migração celular, contração após a transformação em miofibroblastos, geração de colágeno e matriz extracelular e por fim levando à fibrose. A distorção da arquitetura hepática pelos nódulos de regeneração é responsável pelo componente mecânico e a ativação das células estreladas hepáticas é responsável pelo componente dinâmico da hipertensão portal. Atualmente, a definição de cirrose está mais relacionada ao desfecho clínico. Assim, se distingue dois estágios principais e distintos: cirrose compensada e cirrose descompensada. No primeiro estágio, podem ser identificadas dois grupos de pacientes, de acordo com a presença ou ausência de varizes gastroesofágicas. Por outro lado, a cirrose descompensada é definida pelo desenvolvimento de manifestações clinicamente evidentes citadas no quadro 2 (3). A transição da cirrose assintomática (compensada) para a fase descompensada acontece com taxa de 5% a 7% por ano. Após o primeiro evento de descompensação, a cirrose torna-se uma doença sistêmica, com potencial disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Nessa fase o paciente torna-se susceptível a infecções devido ao comprometimento do sistema imune com altas taxas de mortalidade. A média de sobrevida de paciente com cirrose compensada é de 12 anos e para os casos de cirrose descompensada é de dois anos ASCITE: Ascite é definida pelo acumulo anorma de líquido na cavidade abdominal. Em que pese, ser a cirrose a principal causa de ascite, vale a pena ressaltar que estão outras causas de cirrose e essas tão descritas no quadro 3. Ressalta-se que as etiologias de ascite “não cirróticas” não serão abordadas nesse texto. Ascite é a causa mais comum de descompensação na cirrose, 5% a 10% dos pacientes com cirrose compensada por ano desenvolver essa complicação (4). A principal teoria da formação de ascite é a vasodilatação arterial periférica, abordada no item anterior, levando à retenção de sódio e água, devido à ativação do sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) e sistema nervos simpático. Além disso, na cirrose há diminuição síntese albumina e redução da pressão oncótica vasos esplâncnicos, levando à extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal – ascite. Em outras palavras, na sindrome de hipertensão portal decorrente de cirrose há alteração da permeabilidade intestinal (pressão capilar), faciliando o acúmuno de líquido na cavidade abdominal. Além disso, a capacidade de reabsorção líquido ascítico é um processo autolimitado e na cirrose essa capacidade é ultrapassada. Estudos recentes apontam que a sindrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) desenpenha um papael importante na formação da ascite e de outras complicações de cirrose. O principal mecanismo é a translocação bacteriana do lumem intestinal para os linfonodos mesentéricos e outros órgãos e tecidos. Produtos microbianos interagem com receptores e promovem a formação e liberação de citocinas pró-inflamatórias. Consequentemente, há aumento da produção de óxido nítrico em decorrência da resposta inflamatória, agravando a vasodilatação prexistente (8). Ascite é graduada com base na quantidade de líquido na cavidade abdominal: Grau 1 (leve) quando detectável somente por exame de imagem; Grau 2 (moderada): distensão abdominal simétrica e Grau 3 (tensa): acentuada distensão abdominal. LESÃO RENAL AGUDA (LRA) NO PACIENTE CIRRÓTICO A lesão renal é uma complicação grave em pacientes com cirrose. O termo LRA é amplo e abrange várias etiologias, que vão desde lesão renal estrutural até comprometimento agudo da função (lesão funcional). Definição de LRA: Aumentode creatinina ≥ 0,3 mg / dL em 48 horas em comparação com o valor basal ou aumento de creatinina ≥50% (conhecido ou presumido ter ocorrido nos 7 dias anteriores)(9). Classificação de LRA(9): Estágio 1: aumento de creatinina ≥0.3mg/dL; ou aumento ≥1.5x - 2.0x do valor basal. Estágio 2: aumento de creatinina >2.0x -3.0x do valor basal. Estágio 3: aumento de creatinina >3.0x do valor basal; ou creatinina ≥4.0mg/dL com aumento ≥0.3mg/dL; ou quando na LRA há indicação de terapia renal substitutiva. Como na população geral, os tipos de LRA no paciente cirrótico são pré-renais, intrínsecos ou pós-renais, acrescido de um tipo específico de disfunção renal, denominada síndrome hepatorrenal (SHR), devido às alterações hemodinâmicas na circulação arterial e à resposta da ativação dos sistemas vasoativos endógenos (10). Como mencionado anteriormente, os mecanismos envolvidos na descompensação do paciente cirrótico e pos consequencia também no desenvolvimento de SHP são a disfunção circulatória e também a resposta inflamatória sistêmica. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Hemorragia digestival alta (HDA) é o segundo evento mais comum de desconpesação dos pacientes com cirrose, sendo a principal etiologia varizes gastroesofágicas (VGE), com altas taxas de morbimortalidade. Assim as estratégias de manejo dos pacientes cirróticos com varizes gastroesofágicas podem ser divididas em três catecorias: profilaxia primária (medidas para evitar o primeiro sangramento), tratamento do sangramento agudo e profilaxia secundária (medidas para evitar o ressangramento). Profilaxia primária: indentificar os pacientes com risco de desenvolvimento de VGE. Assim, pacientes com cirrose compensada (CC) sem varizes na triagem da endoscopia devem fazer a endoscopia repetida a cada 2 anos (com doença de base ativa) ou a cada 3 anos (se a lesão hepática estiver inativa). Pacientes com CC com varizes de fino calibre na triagem de endoscopia devem fazer endoscopia repetida a cada ano (com lesão hepática em andamento) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática estiver inativa). Pacientes com CC sem varizes ou com pequenas varizes que desenvolvem descompensação devem fazer uma endoscopia logo que o evento ocorra (13). Os os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), carvedilol ou ligadura elástica são recomendados para a prevenção da primeira VGE (profilaxia primária) em pacientes com variedades médias ou grandes. A escolha do tratamento deve ser baseada na preferência e nas características do paciente. Sangramento agudo: Medidas gerais: medidas de ressucitação (Vias aéreas; Respiração; Circulação). A reposição volêmica com coloides e / ou cristaloides deve ser iniciada imediatamente. O amido não deve ser usado na maioria dos pacientes, recomenda-se a transfusão restritiva (limiar de Hb, 7 g/dL; faixa alvo de 7 a 9 g / dL). Medidas específicas: Início imediato da terapia medicamentosa vasoativa (somastotastina ou nálago, octreotite; vasopressina ou análogo, terlipressina); profilaxia antibiótica; assim que o paciente tiver condições clínicas, realizar endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica. Para aqueles pacientes com alto risco de ressangramento o implante precoce de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) deve ser considerado (13). Profilaxia secundária: a combinação de betabloqueadores não seletivos + ligadura elástica é o tratamento de primeira linha na prevenção de novos sangramentos. O TIPS é a terapia de resgate recomendada em pacientes que apresentam hemorragia recorrente, apesar da terapia combinada acima descrita. 4. Quais os tipos de hematêmese e suas correlações anatomopatológicas? Pacientes com hemorragia digestiva aguda alta normalmente se apresentam com hematêmese (vômitos com sangue vivo, coágulos ou escuro) e/ou melena (fezes pretas, pastosas e com odor fétido). Nos casos de sangramentos profusos pode se apresentar como enterorragia (sangue vivo ou coágulos exteriorizados pelo reto). Na anamnese, questionar o paciente sobre uso de medicações como AINES, aspirina, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários é de grande importância para orientar e excluir possíveis etiologias. Uso de álcool, sangramento digestivo prévio, doença hepática e coagulopatias também devem ser investigados 5. Qual a fisiopatologia da hipertensão porta-hepática? (com foco na formação de varizes esofágicas e telangiectasias) HIPERTENSÃO PORTAL: A hipertensão portal é definida pelo aumento do gradiente de pressão portal, ou seja, a diferença de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior. Cirrose é a causa mais comum de hipertensão portal, entretanto, existem outras causas de HP, que são denominadas “não cirróticas”(5), porém essas não serão abordadas nesse texto. De modo resumido, na cirrose, a hipertensão portal é decorrente do aumento da resistência vascular intrahepática ao fluxo portal, devido a distorção da arquitetura hepática (componente mecânico) e aumento do tônus hepático (componente dinâmico). Uma fez instalada, a HP influencia os leitos vasculares extra-hepáticos tanto na circulação sistêmica como na circulação esplâncnica, levando, respectivamente, à formação de vasos colaterais (angiogênese ou abertura de vasos previamente fechados) e vasodilatação arterial. Aumento da produção de vasodilatadores como óxido nítrico, prostaciclina, glucagon, dentre outros, associado à resposta anômala aos vasoconstritores e angiogênese decorrentes da HP levam à vasodilatação arterial esplâncnica, que por sua vezleva à diminuição do volume sanguíneo efetivo e hipotensão. Como consequência, há ativação de fatores neuro-humorais, retenção de sódio e água, hipervolemia e aumento do débito cardíaco. Esse processo ajuda a aumentar o fluxo sanguíneo na veia porta (“retroalimentação”), agravando a HP. Com o agravamento da mesma, são ativados outros mecanismos vasoconstritores como hormônio antidiurético, as alterações hemodinâmicas também se agravam e outras complicações também se desenvolvem como hiponatremia, síndrome hepatorrenal, etc. 6. Qual o significado das alterações dos marcadores hepáticos?
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