Linfomas hodgkin e não hodgkin - Hemato

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Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
LINFOMAS HODGKIN E NÃO HODGKIN 
Características dos linfonodos inflamatórios/neoplásicos 
Introdução: o desenvolvimento de um repertório imune 
normal -> eventos genéticos hierarquizados 
Doença linfoproliferativa clonal 
LINFOMAS 
Neoplasia linfoproliferativa caracterizada por uma 
proliferação clonal resultante da transformação maligna de 
um clone de células linfoides, em um determinado 
momento de sua proliferação. 
PATOGÊNESE 
Alterações moleculares: linfócitos B: sejam produzidos e 
destruídos/dia; a vigorosa expansão clonal dessas células 
pode por si só, implicam em risco de transformação 
maligna 
Erros no processo de hipermutação somática e mudança de 
classe parecem desempenhar um papel decisivo na gênese 
dos linfomas 
Evidências: estudo cromossômico 
ETIOLOGIA 
Alterações patogênicas: doenças associadas aos linfomas 
Virais: vírus de Epstein Barr; vírus HTLV I e II; HIV-1; 
hepatite B e C 
Imunodeficiências: primárias e secundárias 
VÍRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV) 
Amplamente distribuído por todo mundo 
LINFOMA DE BURKITT: 90% dos casos 
 Capaz de iniciar várias doenças linfoproliferativas 
VÍRUS HTLV 
Vírus linfotrópico T humano: retrovírus, descrito em 1977 
no Japão 
Agente etiológico da leucemia / linfoma de células T do 
adulto: <2% dos infectados 
VÍRUS HIV 
Mais frequentes: tipo 1 
IMUNODEFICIÊNCIAS 
PRIMÁRIAS : 
• Síndromes de imunodeficiência (LH) 
• Ataxia telangectásica 
• Síndrome de WisKott-Aldrish 
• Trissomia do 21 (LLA) 
SECUNDÁRIAS: 
TRANSPLANTES: incidência 10x > 
DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS QUE ATIVAM VÍRUS 
ONCOGÊNICOS (LNH): ciclosporina A 
LINFOMA DE HODGKIN 
Neoplasia maligna de origem linfoide caracterizada pela 
proliferação clonal de células de morfologia variável 
 
Reed-Stemberg – olho de coruja, imersas em um processo 
inflamatório polimórfico 
 Descrita em 1832 por Thomas Hodgkin 
INCIDÊNCIA 
12% do total de casos de linfoma 
CURVA BIMODAL (EUA): com baixa incidência na 
infância, rápido aumento na adolescência (25 anos), platô 
na meia idade e aumento a partir dos 55 anos. 
BRASIL: adultos 50% e crianças 80% 
Sexo: masculino 1,3: 1 feminino 
TIPO HISTOLÓGICO: esclerose nodular (tipo de linfoma 
mais comum) 
ETIOLOGIA 
Componente genético: agregação familiar, incidência 2-3x 
maior em judeus americanos e ingleses e gêmeos 
monozigóticos. 
Epstein-Barr vírus: é o mais importante 
Positividade maior na celularidade mista 
CLASSIFICAÇÃO DOS LH 
MORFOLÓGICA/HISTOLOGIA DE RYE: 
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ESCLEROSE NODULAR: subtipo mais comum (70% dos 
casos) 
Tem forte correlação com adenomegalia no mediastino 
CELULARIDADE MISTA: 2° mais comum (sintomas 
respiratórios) 
PREDOMINÂNCIA LINFOCITÁRIA: melhor prognóstico 
DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA: tipo histológico mais raro. 
Pior prognóstico 
QUADRO CLÍNICO 
Adenopatia isolada, móvel, consistência elástica, sendo um 
gânglio ou grupo de gânglios, é o mais comum. 
>1,5 a 2cm → endurecidos e fibrosos 
Disseminação por contiguidade 
QUALQUER CADEIA: cervical e supraclavicular (3/4 
cervical; ¼ axilar ou inguinal). 
SINTOMAS B: febre baixa, vespertina que depois se torna 
alta e constante; perda de peso; sudorese noturna 
FEBRE DE PEL-EBSTEIN: rara. Períodos de 1-2 semanas 
de febre alta, separados por intervalos afebris de mesma 
duração 
EXAME FÍSICO 
MEDIASTINO: 2/3 tem envolvimento do mediastino, rara/ 
é isolado. 
BAÇO: mais comum comprometimento abdominal; 
MO: 3-15% dos pacientes ( a maioria não tem 
envolvimento ganglionar) 
ÁREAS EXTRAGANGLIONARES: menos comum 
 mais comum nos LNH 
 Qualquer local: pulmão, fígado e MO (10%), pele, 
SNC e TGI 
LABORATÓRIO 
HEMOGRAMA: anemia normocítica e normocrômica 
VHS muito aumentado 
LEUCOCITOSE DISCRETA OU >25.000: reação 
leucemóide (neutrofília, eosinofilia e trombocitose). 
Linfopenia com monocitose 
PTI: raramente 
BIOQUÍMICA: 
FUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA: FA ↑ 
DHL: aumentado (significado prognóstico) 
B2 MIOGLOBULINA: ↑ 
FIBRINOGÊNIO: ↑ (marcador de recaída) 
DIAGNÓSTICO 
Clínico 
Laboratorial 
Imagem -> estadiamento 
Histopatológico e imuno-histoquímica → diagnóstico só é 
dado por biópsia 
DIAGNÓSTICO – IMAGEM 
Para estadiamento: cintilografia de corpo inteiro com gálio 
Radiografia de tórax 
Tomografia superior e inferior 
Ressonância magnética 
Cintilografia de corpo inteiro com gálio 
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 
Biópsia de gânglio: IMPORTANTE biopsiar o gânglio mais 
provável 
MO 
Outras áreas envolvidas 
CÉLULA DE REED-STEMBERG → cercada por um pano 
de fundo de linfócitos, histiócitos 
DÚVIDA: CD15 e CD30 (imunofenotipagem) 
ESTADIAMENTO CLÍNICO 
 Determina o prognóstico 
 Avalia o grau de disseminação da doença 
 Principal determinante da terapia 
 Antes de iniciar o tratamento deve-se fazer 
 Útil no acompanhamento dos resultados do 
tratamento 
ESTADIAMENTO CLÍNICO – ANN ARBOR 
I: uma única região ou estrutura linfóide, baço, timo, anel 
de Waldeyer ou não linfóide. 
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II: duas ou mais regiões do mesmo lado do diafragma com 
ou sem envolvimento de uma área ou órgão não linfóide 
III: duas ou mais regiões em ambos os lados do diafragma 
(acima e abaixo) 
IV: envolvimento difuso ou disseminado de um órgão ou 
tecidos não linfóides, com ou sem envolvimento ganglionar. 
 
ASSOCIAÇÕES AO ESTADIAMENTO 
A: ausência de sintoma 
B: presença de febre (>38°C, sudorese noturna profusa, 
perda de peso de 10% em 6 meses) 
X: grande massa (no mediastino superior a 1/3) maior de 
10cm 
E: uma única área extralinfóide contígua ou próxima a área 
ganglionar envolvida 
FATORES PROGNÓSTICOS RUINS 
SEXO: masculino 
IDADE: superior a 45 anos 
Estágio IV 
ALBUMINA SÉRICA: inferior a 4g/dL 
WBC: >15.000/m2 
LINFÓCITOS: <600/u ou inferior a 8% dos WBC 
CHANCE DE CURA 
De acordo com os estágios: 
• IA e IIA: 80-90% 
• IB e IIB: 80-95% 
TRATAMENTO 
ABVD (quimioterapia) – 4 ciclos a 8 
Transplante de medula óssea 
Radioterapia 
LINFOMA NÃO HODGKIN 
São neoplasias malignas com múltiplas apresentações 
histológicas 
EPIDEMIOLOGIA 
Fatores contribuintes: SIDA (HIV); transplante de órgãos 
sólidos 
INCIDÊNCIA 
SEXO: masculino 1,7:1 feminino 
Idade: 50-65 anos 
 Frequência aumenta com a idade 
 Idosos ↑ frequência e sem FR 
RAÇA: branca 
Atinge adultos e crianças 
ETIOPATOGENIA 
A grande maioria dos LNH não tem etiologia definida 
Condições predisponentes: SIDA; transplantes de órgãos; 
Tratamento prévio do LH aumenta as chances de ter LNH 
CLASSIFICAÇÃO DOS LINFOMAS NÃO HODGKIN 
Classificações atuais → working formulation (WF) 
RAPPAPORT: 
L. células pequenas/nodular/difuso 
L. células mistas/ histiócito 
LUKES: 
L. células B e T; L. histiócito verdadeiro; L. células 
pequenas/grandes; L. clivadas e não clivadas 
KIEL: 
L “T” e “B” 
L. baixo e alto grau 
L. centrocítico / centroblástico 
QUADRO CLÍNICO 
Similar ao LH 
Adenopatias extraganglionares mais comum nos LNH 
 Qualquer local: pulmão, fígado e MO (10%), pele, 
SNC e TGI 
Linfadenomegalia periférica dura, volumosa 
 
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LABORATÓRIO 
HEMOGRAMA: 
CITOPENIAS: anemia, leucopenia, trombocitopenia 
 Anemia normocítica e normocrômica 
VHS: muito aumentado 
Leucocitose com monocitose 
AHAI e PTI podem ocorrer 
BIOQUÍMICA: 
Cálcio 
Função renal e hepática: FA ↑ 
Ácido úrico ↑ 
B2 microglobulina ↑ 
DHL ↑ (significado prognóstico) 
Fibrinogênio ↑ (marcador de recaída) 
COMPARAÇÃO ENTRE LH E LNH 
CARACTERÍSTICA LH LNH 
Dist. Gânglios Áreas contíguas Não contíguas 
Mediastino 50% (70% em 
M) 
10-20% (LLT) 
Infradiafragmática Incomum Comum 
Extraganglionar Incomum Comum 
MO 5-15% 50% 
Fígado Incomum Comum nos folic 
ESTADIAMENTO 
Avaliar o grau de disseminação da doença 
Estadiamento clínico 
TRATAMENTO 
Quimioterapia →primeira opção 
Radioterapia 
Anticorpos monoclonais 
PROGNÓSTICO 
PARADOXO: 
Lesão de baixo grau → não cura, maior sobrevida 
Lesão de alto grau → agressivos, mas há cura 
INDEX DE PROGNÓSTICO INTERNACIONAL – IPI 
Baseia-se no agrupamento de fatores comprovados de mau 
prognóstico. 
 1 ponto para cada item (1 a 5) 
Estratificação de risco e sobrevida em 5 anos: 
• BR – 0-1 → 73% 
• RIB – 2 → 51% 
• RIA – 3 → 43% 
• AR – 4 e 5 → 26% 
Fatores comprovados de mau prognóstico: 
• Idade >60 anos 
• DHL elevado 
• Status performance > 2 
• Estágio Ann Arbor III ou IV 
• Acometimento extranodal >1 
Status performance: 
0 → assintomático 
1 → sintomático, ambulatorial 
2 → sintomático, menos de 50% do tempo acamado 
3 → sintomático, mais de 50% do tempo acamado 
4 → acamado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hematologia – 5° período Edith Carvalho