8- DHE E ACIDO-BASICO

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Aula 8 – UTI
DHE e ACIDO – BÁSICO
Os mais importantes são o do Sódio e Potássio 
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· O que é um ácido e o que é uma base?
- Se vc tem uma substancia que chega no tecido e deixa um H+, basicamente estamos diante de uma substancia ácida e o q vai acidificar esse meio, é o H+ q foi deixado e por isso que avaliamos no pH que é o potencial hidrogeniônico, que é a faixa de neutralidade. 
- Existem vários sistemas que basicamente tentam equilibrar essa acidez e tentam equilibrar as cargas iônicas que temos no organismo, temos as cargas positivas (cátions) e as negativas (anions). Essas cargas tendem a ficar equilibradas.
- Quais são os sistemas envolvidos no equilibro acido básico no organismo? R: Renal, Sistema tampão (instantânea) e respiração.
 - O bicarbonato faz parte pq na verdade é o sistema tampão, são cargas básicas e ácidas que estão no organismo , onde temos hemoglobina, bicarbonato e uma série de outros cátions e anios que estão soltos na corrente sanguínea e quando precisa eles são utilizados, mas são rapidamente consumidos e tem um efeito bem rápido, meio q de imediato para bloquear as coisas
· Controladores de oscilação do pH
- Sistema tampão, explicado acima. Nessa sequencia é o tempo de ação: 
- Sistema tampão é imediato. O respiratório começa a agir em torno de minutos, uma situação como uma acidose metabólica, a respiração aumenta, pois quando aumentamos a FR, jogo CO2 para fora e ele é o principal acido do componente respiratório e eu faço uma alcalose respiratória na tentativa de compensar a acidose metabólica instalada, isso ocorre em minutos
- O componente renal ele depende mt dos mecanismos de absorção do bicarbonato, de excreção de H+ na luz do túbulo renal e isso leva mais tempo, dependendo do grau de acidose/alcalose, isso vai levar um tempo considerável, em torno de horas e na maioria das vzs, se o distúrbio for mt importante, pode levar dias. É o mais potente de todos, mas é o q leva mais tempo para agir do ponto de vista quantitativo. 
- O sistema respiratório não pode dar conta efetivamente? R: O sistema tampão é logo consumido, ele dá uma freiada na questão da acidose, dá uma freiada inicial, mas consome as bases q estão sobrando e consegue dar uma burlada nessa acidose, o sistema respiratório começa a gir, alguns minutos depois, mas ngm consegue ficar taquipneico por mt tempo. Uma taquipneia mt importante para corrigir uma acidose metabólica mt importante o individuo faz falência da musculatura respiratória e é nessa que entra o sistema renal, que é um sistema de mais longo prazo, vai atuando mais lento inicialmente, mas quando atinge a plenitude é ele que segura essa alteração acido básica.
· Tampões 
- Hemoglobina é mt importante pois carreia os ácidos, cloreto e ai ele n vai entrar nesse detalhe. O sangue, hemácias, funciona como um grande sistema tampão tbm.
- No extracelular, tem o bicarbonato que é o mais importante, junto com o cloreto, mas ele tem um papel mt importante nesse tipo de tamponamento e algumas proteínas plasmáticas como albumina, por ex.
- Essas substancias dao um socorro mais imediato.
- Tampão é alguém que capta esse H+, neutraliza e quando precisa, libera para o ambiente. A hb faz isso, ela segura substancias ácidas quando é necessário e quando precisa ela solta da msm forma
.No centro respiratório, a parte do nosso encéfalo que cuida da velocidade de respiração, da frequência respiratória é o tronco, especificamente no bulbo. O bulbo tem essa prerrogativa de definir a FR e lá tem um estimulo para o individuo começar a fazer taquipneia. (bulbo ta no num 7) o tronco tem mesencéfalo, ponte e o bulbo. O bulbo é o principal maestro da questão respiratória, tônus vascular. Para nós o que interessa e a questão da FC para poder exalar CO2 e fazer uma alcalose respiratória ou o contrário, quando o individuo tem uma alcalose metabólica, que n é tao comum, pq o distúrbio acido básico mais importante é a acidose, é o mais comum, normalmente temos taquipneia, mas o contrário tbm é plausível que é quando temos uma alcalose metabólica que tbm atua no bulbo fazendo cm q o individuo respire mais lentamente na tentativa de promover uma acidose respiratória e ai contrabalancear essa alcalose metabólica.
- O bulbo é sensível as concentrações de hidrogênio, ácidas e quando essa concentração de H aumenta ele estimula os pulmões no sentido de promover uma taquipneia ou uma bradipneia, dependendo da concentração de H, fazendo com q esse individuo respire mais rápido ou mais lento.
- Não precisa decorar, mas o prof acha importante para entender:
- Basicamente temos produção de CO2 no tecido, metabolismo de gordura, carboidrato que no final gera CO2 basicamente e esse CO2 chega na célula, tanto do meio intravascular quanto no meio intracelular, ele é facilmente difundivel e quando entra na célula e entra em contato com a agua, nas células que tem aquela enzima chamada anidrase carbônica que carreia as coisas de um lado para o outro, o CO2 com agua se transforma em acido carbônico q vai gerar bicarbonato e H+, tanto de um lado quanto do outro, a anidrase carbônica transita bilateralmente. Quando temos um CO2 que se une a agua na presença da anidrase carbônica, fazemos acido carbônico, que dps é dissociado tbm e pode formar ions H+ e bicarbonato.
- Esse H+ para sair para o túbulo renal (Azul) ele vai por um mecanismo de bomba que quando sai ele internaliza/troca com o sódio e quando ele troca com o Na, esse sódio que entra e encontra o bicarbonato que foi produto do ac carbônico, vai formar o bicarbonato de sódio, que vai funcionar como tampão no organismo. Algum bicarbonato que esteja vindo na urina, pq ele tbm é filtrado na urina (ele existe no organismo inteiro e parte dele é filtrado na urina), só q esse bicarbonato q vem na urina, via de regra é absorvido tbm, então quando ele chega na urina e da de cara com o H+ que saiu da célula, forma acido carbônico tbm e tem anidrase carbônica no tubo renal tbm e ai a anidrase carbônica transita nas 2 direções e ai forma a agua e CO2 que é o inverso da de cima, e ai essa agua e CO2 são reabsorvidos pela célula, a agua por difusão facilitada e o CO2 q é altamente difundivel e quando entra na célula, se transforma em acido carbônico e bicarbonato de novo e H+ solto de novo e isso é um ciclo, isso faz com q tenha um equlibrio de quando precisa mais de bicarbonato eu tenho da onde tirar e quando precisa de H pq o organismo está alcalino, eu tenho da onde tirar.
- Tem uma outra fonte de bicarbonato que e a metabolização da glutamina que é um aminoácido, ela gera um ácido alfa cetoglutarato, q vai fazer com q um dos metabolitos, uma das linhas finais seja tbm bicarbonato. 
- Os 2 produtos da glutamina, tanto o acido alfa cetoglutarato, já na forma reduzida e a amônia, que na verdade é um nitrato com 4 H então quando eu jogo amônia para fora, e ai nossa urina é rica em amônia, na verdade eu to jogando pra fora ion H+, to acidificando a urina. Essa amônia q vem para a luz, tbm troca com o Na e esse Na acaba se unindo o bicarbonato, dando o Bicarbonato de sódio, e o cloreto de sódio q vem na urina e por isso q nossa urina é salgada, parte internaliza trocando com o H+ para formar bicarbonato de sódio e o que sobra, o cloreto, vai se unir com a amônia, formando cloreto de amônia, que é uma substancia mais estável, o cloreto é negativo e a amônia é positiva, quando se juntam se equilibram para formar uma molécula mais estável e isso vai embora na urina.
- Se tem mt H+ vai interagir com BIC, gerando CO2 e H2), sendo reabsorvido à frente= Quando eu tenho mt H+ eu consigo tamponar essa ácido e consigo fazer com q o rim na presença de anidrase carbônica e de todos os mecanismos celulares, consiga neutralizar esse ácido q vai ser excretado e n so isso, eu tenho todo o maquinário celular para fazer com q eu recobre no final o meu bicarbonato de sódio q foi consumido no inicio. É um mecanismo mt inteligente. 
- Se tem pouco H+, vai excretar BIC intacto = Se eu tenho pouco H+ eu to diante de uma alcalose e ain faz sentido eu segurar mais bic e ai eu jogo fora, pq esse H+ ou CO2 q deveria vir do sangue, não vem, não chega, entoa não se combina e ai ele vai embora, to jogando base fora pela urina para acidificar o sangue. 
- Ou seja, esse mecanismo corre tanto de um lado quanto para o outro. 
- Excreção de H+ via NH4CL = O cloreto de amônia é um dos tipos de excreção de H tbm, mas n vai H+ solto, vai acoplado a amônia. 
- Um outro mecanismo diferente, que acontece mais na região distal dos túbulos do nefron é quando o Co2, por difusão, vai pra célula, se une a agua na presença de anidrase carbônica e vai dar a mesma coisa, que é o bicarbonato e o H+, porém são vário tipos de bomba, não é só o q troca o H+ com o sódio, como na figura anterior, existe tbm a excreção ativa, que depende de ATP, então excreta H+ e excreta o cloreto tbm. Então esse H+ q vai pra luz do túbulo se combina com excreção nao de amônia mas de amônio que é o NH3 e forma NH4, e Nh$ com cloreto que tbm é excretado aqui, vai formar cloreto de amônia e ai sim eu tenho a excreção igual ao do slide anterior. 
-Essas excreções são excreções ativas q dependem de ATP e ocorrem mais no final dos túbulos renaisl.
- Isso é importante pois a Acetazolamida diurético, inibe a anidrase carbônica e ai se eu inibo eu n produzo esse H+ e não vou juntar esse H+ com bic, então vou jogar base fora e ai eu torno a coisa mais ácida alí dentro. Então a Acetazolamida é uma das causas de acidose metabólica, o inidividuo q precisa usar tem q ficar atento, pq ele já tem uma tendência a fazer acidose metabólica pela inibição da anidrase carbônica. O inibidor da aldosterona, a espironolactona, que é um poupador de K. A aldosterona puxa Na para dentro e joga fora o H+ ou o K. então quando eu inibo a aldosterona eu mantenho o H+ na luz e n jogo pra fora nem o H+ nem o K. então eu seguro o K dentro da célula, ou seja, não excreto potássio, por isso que é poupador de potássio, porem eu tbm deixo H+ e esse H+ vai causar acidose e o efeito diurético é pq o Na tanto no caso da espironolactona quanto no acetazolamida ou o outro q tbm n é absorvido, ficam na luz e onde tem sódio tem agua, ele é altamente osmótico e ai promove diurese osmótica nas 2 situações, por isso que esses diuréticos são diuréticos, pq eles aumentam a concentração de Na no lumem do túbulo renal e puxa agua para o túbulo e o individuo urina mais.
- Repetindo: Quando absorvemos o CO2 em grande quantidade ele se une na agua e na presença da anidrase carbônica, gera H+ e bicarbonato e quando ele gera isso, a tendência do H+ e sai e se combinar com o bicarbonato do túbulo para formar agua e CO2 lá na frente. Nessa troca, há uma troca com o sódio, sai H+ e entra o Na e o Na vai se combinar o o bicarbonato que ficou aqui dentro para poder fazer bicarbonato de sódio. Para que eu faça essa troca (H+ sair e Na entrar) eu tenho q ter H+ e esse H+ é produto de uma ação da anidrase carbônica. Quando eu uso a acetazolamida, que é um inibidor da anidrase carbônica, eu não formo nem o H+ nem o BIC e ai se eu n tenho H+ eu n tenho com quem trocar esse Na que ta na luz do túbulo renal e ai ele puxa agua e vai aumentar o vol do filtrado e o individuo urina mais.
- quando eu n troco o Na eu vou ter 2 efeitos: 1º: esse sódio vai aumentar a diurese e qqr H+ q tiver dentro da minha célula, seja por formação da anidrase cabonica, pq nem toda vai ser bloqueada ou oriundo de outras fontes, esse H não vai ser neutralizado, pq n vai para fora se unir ao bicarbonato. 
- Então do uso da acetazolamida eu tenho 2 coisas: Diurese osmótica a partir do sódio q permanece na luz do túbulo e eu tenho uma retenção dentro da célula e no compartimento extracelulr de H+ pois ele n trocou com o Na,então permanece ali dentro causando acidose. 
- Um dos tratamentos na alcalose grave é dar a acetazolamida, mas tem gente q toma pelo efeito diurético, como diurético para controle de pressão mesmo e ai essas pessoas tem um risco de fazer acidose metabólica maior, pelo próprio efeito colateral da acetazolamida.
- A mesma coisa acontece com a espirtonolactona, que é um diurético poupador de potássio, que age inibindo a aldosterona, a aldosterona age em outra bomba (diferente dessa acima), onde eu troco sódio por K e H, ou um ou outro, é aleatório, quando eu tenho mais k vai mais K quando eu tenho mais H vai mais H e na troca, eu absorvo o Na que eu preciso, pq a aldosterona faz isso e jogo fora acido é K. Quando eu inibo isso eu seguro K e acido dentro da célula e não absorvo o Na, que vai vir agua, e vai acontecer diurese osmótica. Se eu n excreto nem H+ e nem K, eu faço acidose por conta do H+ e faço hipercalemia por conta do K (por isso q a espironolactona é poupadora de K).
- Temos que entender que: O individuo que faz uso tanto da espironolactona quanto da acetazolamida podem na vigência de um outro tipo de acidose, potencializar essa acidose. Imagina um cara q faz sepse e msm assim faz uso de espironolactona, ele tem uma chance mt maior de evoluir para casos mt mais graves de acidose pq ta somando causas de acidose no mesmo paciente. 
A Anidrase carbônica faz o transito tanto de um lado para o outro. Todos os 2 ocorrem nos 2 lugares, um mais em um lugar e outro mais em outro. 
- Eu tenho uma resposta renal um pouco mais tardia, mas mais duradoura e tenho uma resposta pulmonar mais imediata mas menos eficaz a longo prazo. 
- Inicialmente eu começo com a taquipneia mas n dura mt tempo.
 
 Não precisa decorar essa formula. 
- Mas se olhar com cuidado, vamos chegar nisso e isso precisa do medico saber: 
- Isso ajuda a pensam resumo da equação de cima. Ela quer fizer q o pH é diretamente proporcional ao HCO3 e inversamente proporcional ao PCO2.
- isso ajuda a pensar nos distúrbios hidroeletrolíticos. Quando tem uma queda do PH se ela é diretamente ao HCO3, se cai de um lado, cai do outro. Ou ta aumentando o de baixo ou ta acontecendo as 2 coisas juntas. Eu posso ter tbm o inversamente proporcional, meu pH ta aumentando e ele ta aumentando ou pq ta aumentando a base ou ta diminuindo o CO2 por uma hiperventilação.
- A principal base q avaliamos é o Bicarbonato e o principal acido é oCO2. Em ultima analise vai gerar H+ no rim.
- BASE Buffer é uma coisa q tem na gasometria e ngm sabe o q é. 
- ele é importante pq por conta dele q chegamos no base excess. Ele é o somatório das bases. Eu tenho um bic que tem o valor normal de 22-26 e usamos como meio o 24 como valor normal de bicarbonato, o base buffer é o total de bases, temos um total de base em torno de 48 e ai meu base excess ele avala a variância do q falta para o bic. 
- se tiver um Base buffer (o normal é em torno de 48), se tiver um bic de 24, meu base buffer tem q ser de mais 24 para dar 48, ele se equilibra. Se eu tiver bic normal de 24, porem tenho um base buffer que dá 51, isso quer dizer que o meu excesso de base para além do bicarbonato foi um pouco maior, eu to com 51, então to extrapolando 3, esse 3 nada mais é do q o Base excess. Então se sobra base, tenho um excesso de base que é o base excess e se falta eu tenho uma carência de base então eu tenho um Bass excess negativo e o base buffer é o total. Então o Base buffer serve inclusive para chegar no valor do Base excess. 
· Valores Normais: 
- O bicarbonato act é 22-26 tbm, mas esse é o q é medido direto na gasometria, mas o bicarbonato precisa sofrer uma correção matemática pra ficar mais preciso. A gasometria faz isso sozinha e ete dá o bicarbonato std q tbm ta dentro da faixa de normalidade. 
- Então quando for olhar na gasometrial, não olhe o actual, olhe o standard q é o corrigido.
- O base buffer em algumas gasometrias vem e outras não e o base excess, que é o excesso de base extracelular, que pode ser positivo, sobrando um pouco ou negativo quando falta um pouco. Quando se extrapola mt estamos diante de alguma alteração metabólica ou respiratória.
- Para dar o diagnóstico de distúrbio hidroeletrolítico, basicamente vamos olhar os 3 componentes da seta: pH que vai dizer se o individuo está acido ou n. O pCO2 vai dar uma ideiase o pct tá com um distúrbio respiratório ou não e o bicarbonato vai dar ideia se é metabólico ou n.
 - A diferença entre os dados gasométricos da artéria para a veia. Muitas vzs ela vem toda alterada e quem olha já fala q foi da veia.
- As vzs colhemos a gasometria e vem com uma saturação venosa de 70, mas o individuo ta monitorizado com uma oximetria de pulso de 98-99 ai é obvio q a saturação da amostra q seria da arteria está errada.
 - Quando eu tenho um pH <7,35 eu tenho uma acidose. Isso é a 1ª coisa q devemos saber. Depois se eu defino se a acidose ta instalada eu preciso definir se é respiratória ou metabólica e ai eu olho para o Pco2 e para o BIC.
Mesma coisa quando tenho pH>7,45 q eu tenho uma alcalose. E a partir dai olhamos o bic e o pco2 e vou definir se é metabólica ou respiratória. Se eu tenho um pH de 7,35 a 7,45, so olhando o ph não dá pra definir se tem ou n distúrbio, pq se eu tenho uma acidose metabólica importante mas eu faço uma taquipneia e consigo trazer o ph para o centro, normalidade, eu não tive uma normalidade mas tanto a minha concentração de bicarbonato ta mt consumida e a minha PCO2 ta la em baixo pq tbm to taquipneico, se eu olhar o diferencial, ta mt alterado, mas conseguiu trazer o ph pra dentro da normalidade. Então so olhando o pH não da pra garantir q tem distúrbio, preciso sempre olhar o BIC e o CO2. Eu posso ter os 2 alterados, um puxando para um lado e outro puxando para o outro, trazendo o pH para a normalidade e ai vc vai olhar tanto o bicarbonato quando o CO2 vao estar alterados.
PRECISA SABER: BASE EXCESS (BE) diz se o distúrbio é crônico ou agudo
- O BE varia de -3 a +3 mas nesse quadro aqui varia de -5 a +5, isso não importa, de 2 para 5 é uma diferença pequena, mas na maioria dos lugares vamos ver de - 2,5 - 3 a +2,5 +3.
- Quando temos um BE mt positivo, por ex, +10 ou mt negativo, por ex, -8, fala em favor de disturbio cronico. Isso que ele falou é parcialmente verdade, pois nos disturbios respiratórios podemos olhar e dizer, se eu tenho um BE mt positivo, +10 por ex, estou diante de um disrturbio crônico, mas no metabolico, isso não é 100 % verdade, mas na maioria das czs as coisas andam juntas, então um BE mt alterado, mesmo em um disturbio metabolico, pode falar em favor de alteração cronica, mas eu só posso garantir quando o disturbio é respiratório. 
 Repetindo: Quando eu tenho um BE mt alterado, tanto para mais quanto para menos, isso fala em favor de disturbio cronico, mas fala em favor de disturbio cronico com certeza, nos quadros respiratórios, acidose e alcalose respiratória. 
· Disturbios puros
- Puro é o q não é misto, não é um somatorio de coisas. 
- Podemos ter combinação de coisas, mista, tanto respiratória e metabólica ao mesmo tempo. Pode ter um individuo q tinha uma alcalose respiratória previa e ta fzendo uma acidose metabolica junto. Para diferenciar o que é acidose metabolica ou simples ou mista ou alcalose respiratoria simples ou mista, ou o que quer que seja, vc vai precisar do calculo, pq a equação de Henderson Hasselbach define mt bem qual é a contra partida esperada. Se eu tenho um pH de 7,20 e um PCO2 de 50 eu to diante de uma acidose respiratória e ai eu tenho uma compensação metabolica que é o bicarbonato subir também, alcalinizar, já q eu to diante de uma acidose, essa subida é previsivel, eu consigo calcular, consigo prever quanto q vai subir. Se ele é calculado e ta batendo com o q to vendo na gasometria, posso dizer que é um disturbio está compensado, é um disturbio simples, não é misto. Quando o calculo ele desacopla na gasometria, to diante de um disturbio misto, composto ou descompensado.
 Quando eu tenho puro, vou defenir pelo calculo, se n é simples, tem mais de uma faceta, consigo ver isso tbm pelos calculos.
 - Se eu lembrar da equação, vou ver q se eu to promovendo uma queda do bicarbonato, ta ficando acido, eu faço uma hiperventilação, caio meu CO2 para tentar equilibrar, para promover uma alcalose respiratória e o contrario tbm é verdadeiro. 	
- grafico q traça as coisas interligadas. Se pegar um pH de 7,40 e tiver um Bicarbonato de 24, bate exatamente no meio da normalidade. 
- As linhas vermelhas são o CO2. No meio eu to no Co2 de 40 que é o normal. 
· Disturbios mistos:
- Um disturbio misto é os 2 promovendo acidose, por ex, nunca vai conseguir equilibrar as coisas, pq o pH jamais vai ficar normal pq eu tenho acidose dos 2 lados, metabolica e respiratória ao mesmo tempo, um exemplo clínico um pct asmático que evoluiu com sepse ou um paciente DPOC q evoluiu com sepse, que ai vai ter acidose metabólica da sepse, junto com uma acidose respiratória do DPOC,por ex. ou um individuo septico que rebaixou o nivel de consciencia e começou a respirar mais devagar e ai ele vai reter CO2 e vai fazer acidose respiratória e está septico, ele ta formando acido latico de um lado e retendo CO2 ao msm tempo e ai vai ter um disturbio misto.
- Como diferenciar se um disturbio é misto ou se tá so acidotico pela sepse, por ex? Através dos calculos abaixo- 
 MUITO IMPORTANTE
- Uma acidose metabólica: pH Acido e um bicarbonato b aixo, para compensar o bicarbonato, o organismo tem q chegar em uma faixa de CO2 adequada para compensar esse bicarbonato, ou seja, tem que fazer uma taquipneia, baixar o CO2 até um nível que eu consiga equilibrar a acidose provocada por esse bicarbonato baixo.
- Como que eu sei q o corpo conseguiu atingir o CO2 esperado? Vou na gasometria, pego o bicarbonato, multiplico por 1,5 e somo com 8. Se esse total q der bater com o CO2 que tá na gasometria, beleza, to diante de um distúrbio puro, simples. Se ele extrapolar tanto para + quanto para -, eu to diante de um distúrbio misto.
- A mesma coisa é a alcalose metabólica, meu pH ta alto, por ex, 7,50 e eu tenho um bicarbonato de 32. Como eu sei se esse distúrbio é misto ou puro? Calculo o PCO2 esperado : pego o bicarbonato da gasometria, somo com 15 e tem q esta batendo com o CO2 esperado, se estiver mt discrepante, provavelmente meu distúrbio é misto.
- Quando eu falo de distúrbio respiratório o buraco é mais embaixo.
- A resposta compensatória nos mecanismos metabólicos são so deles, ou tem acidose ou tem alcalose e o PCO2 esperado nas 2 situações e ponto final. Quando to diante de um disturbio respiratório, ou seja, uma acidose respiratória, ela vai ter uma resposta de bicarbonato diferente se o disturbio é agudo ou crônico. 
- Se eu tenho uma acidose respiratória, meu PCO2 ta alto, e ai para ver se é aguda ou crônica eu vejo o BE, para dizer que é aguda tem que estar na faixa de normalidade, entre -2 ou -3 e +2 ou +3 e se for crônico ta extrapolando para mais ou para menos desse valor. Se for acidose respiratória aguda eu tenho que ver quantas vezes acima de 10 mmHg meu PACO2 sobe acima do 40 (40 é o meio, a faixa de normalidade é de 35-45 do PCO2). Vamos dizer que to com a PACO2 de 60, logo, ela extrapolou 2 x 10 mmHg acima do 40. Se eu aumento 1 meq para cada vez q sobe 10, vou ter q aumentar mais 2 meq em cima do bicarbonato considerado normal q é considerado 24, então meu bicarbonato deveria estar em 26. 
		* Explicando novam ente: 
- Imagina uma situação com pH de 7,24 , HCO3 de 16 e pCO2 de 28. A primeira coisa avaliar o pH: Acidose . Ela ta acontecendo por causa do bicarbonato e ai meu PCO2 ta baixo numa tentativa de compensar essa acidose metabóloca. Então é uma acidose metabólica, vou ter que calcular essa PCO2 esperada: (1,5 x 16) +8 = 32. Esse valor, está batendo com o 28?? R: Não, logo é um distúrbio misto. 
Isso quer dizer que o esperado era que o PCO2 viesse para 32 para poder compensar o HCO3, mas ele caiu mais ainda, isso quer dizer que se ele ficou mais alcalótico do ponto de vista respiratório, é sinal que já existia uma alcalose respiratória previa e ai ficou mt mais alcalótico do q deveria. Se o PCO2 fosse de 31 estaria batendo, damos uma margem de +2 ou -2.
- Nesse exemplo temos um pH de 7,56, um HCO3 de 36 e um PCO2 de 45. Estamos diante de uma alcalose metabólica (não é respiratória pq o PCO2 de 45 ta na faixa normal)e o bicarbonato que tá mt alto, logo temos uma alcalose metabólica e ai precisamos fazer o calculo, 36+15 = 51! Vemos que não está batendo com 45, logo, é um distúrbio misto.
- Agora na parte respiratória:
- Agora vamos para a parte respiratória. Nesse exemplo temos um pH de 7,28, PCO2 de 49 e HCO3 26 e BE de -6. Se trata de uma acidose respiratória crônica pq o BE ta menor do que -3. Primeiro, eu tenho que ver quantas vezes foi acrescido 10 acima do 40. Meu PCO2 ta 49, não chegou nem a 10. Então eu posso pegar essa diferença e dividir por 10, ou seja, pegar 9/10 = 0,9. (Se fosse 60, pegaria 20 e dividiria por 10 q daria 2). Esse 0,9 multiplico por 4 pois são 4 meq a cada 10, so que como não foi 10, foi 0,9, multiplico isso por 4 que dá 3,6. Então vou aumentar 3,6 no bicarbonato, so que vou pegar o o bic normal, que é 24, logo vou somar 3,6 +24, que vai dar 27,6. Meu bic ta dando 26, então tá perto, então é simples
- Nesse ex pH de 7,48, com PCO2 de 30 e um HCO3 de 40 e BE de -2. Temos uma alcalose respiratória, aguda. E ai vou ter que reduzir 2 meq a cada 10 a abaixo do PCO2 q ta 30, então reduziu 10 (de 40 para 30), então se eu dividir 10/10 vai dar 1 e ai o cofator agora é 2, logo vou ter q reduzir 2. Então se o bicarbonato é 24, eu teria que reduzir 2, eu teria 22, ali ta dando 40, então é misto, ele ta fazendo uma alcalose mista. 
- Nesse outro exemplo, vemos que continua sendo mista. Uma alcalose respiratória e metabólica ao msm tempo. (obs, não explicou, so mostrou esse exemplo e falou isso).
- Mesma coisa só q em formula.
- A acidose metabólica ocorre pela formação de novos ácidos dentro do organismo. Toda vez q crio ácidos que são diferentes dos fisiológicos, eu tendo a fazer uma acidose metabólica. Acido lático não é normal, é sinal q to em anaerobiose ou to perfundindo mal o pct. A Cetoacidose diabética, gera cetoácidos, q tbm n é normal, é fisiológico mas n normal e a uremia eu produzo acido sulfúrico, por ex, quando meu rim para de funcionar direito. Com esses ácidos não ‘’fisiológicos’’, não normalmente produzidos no organismo, eu tenho acidose metabólica também. Outra forma é quando eu tenho perda digestiva abaixo ou acima do piloro.
- Piloro para cima: quando perco secreção digestiva, eu to vomitando, pq acima do piloro é estomago, se eu vomito o conteúdo do estomago, to jogando acido clorídrico para fora e to ficando alcalino. Toda vz q vomito mt faço alcalose metabólica.
- Quando eu tenho acidose tubular renal, posso estar jogando acido para fora ou posso não estar absorvendo bic dentro daquele esquema do inicio da aula. Então um defeito no túbulo renal, seja acidose do tipo 1,2,3 ou 4, podem promover acidose pq ou to jogando mt H+ pra fora por algum motivo ou ñ absorvo bic. 
- Quando é abaixo do piloro, faço acidose metabólica pq as secreções tanto pancreáticas quanto entéricas são mt ricas em bicarbonato e ai quando eu tenho uma diarreia absurda, perco mt base e ai eu fico acidótico. 
- Perda pos pilórica = acidose metabólica e pré pilórica é alcalose metabólica
· Anion Gap
- Nas cargas positivas e negativas, o principal ion osmolar é o sódio, talvez seja o cátion mais abundante no organismo. Existe o lado positivo catiônico que é o sodio e do outro lado existe os contrapesos para equilibrar a balança, tenho o cloreto, bicarbonato e tenho o anion gap. 
- O cloreto e o bicarbonato eu consigo mensurar mt bem e falta uma quantidade de anions não mensuráveis para acabar de equalizar com o sódio que n consigo medir um por um pq tem algumas proteínas plasmáticas, alguns anions soltos no sangue, hemoglobinas, que esses anions não mensuráveis são o anion gap, gap, que é o que falta para completar o anion, gap é um intervalo, falta isso pra ficar na msm altura do sódio. 
-O Sódio é de 135-145, com média 140, nosso cloreto de 106-110, bic é 24 e o anion gap varia de 8-12 para fechar a conta.
Se eu fizer esse cálculo, sódio é igual a cloreto mais bicarbonato mais anion gap, então eu consigo calcular anion gap, pq o sódio, cloreto e o bicarbonato eu vejo no sangue. Então com isso consigo fazer a formula de anion Gap.
- IMPORTANTE: 
- Eu tenho Na de um lado e do outro tenho cloreto, bicarbonato e anion gap. - Se eu começo a fazer um quadro de acidose metabólica, começo a apresentar H+ no ambiente. O primeiro que vai para tamponar o H+ é o bicarbonato. E ai ele vai ser consumido, um buraco que precisa ser tapado. O bicarbonato vai ser produzido pelo rim, mas vai demorar um tempo, eu n tenho ele disponível a vontade e ai, nessa hora, tenho que fazer algo para cobrir esse buraco, que pode ser o anion gap aumentar e cobrir o buraco ou o cloreto aumentar, ou um ou outro q tem q aumentar e cobrir o buraco. Então tenho 2 tipos de acidose metabólica: Anion gap aumentado ou eu tenho acidose com cloreto aumentado ou hipercloremica. 
- Quais são as acidoses com AG aumentado? R: Volta no conceito inicial dos ácidos estranhos do organismo:
- SLIDE IMPORTANTE / CAI EM PROVA: Acido lático ou é produzido na anaerobiose ou na hipoperfusão grave, não é normal ter no organismo. Quando o ac lático chega no tecido, ele entrega o H+ e se reduz em um anion, deu a carga positiva e ficou negativo. O anion do acido lático é o lactato. Se ta aumentando o lactato que é um anion, so pode ser uma acidose com anion gap aumentado. 
- Da msm forma, se eu tenho cetoacidose diabética, eu formo cetoácidos, os mais comuns são os acéticos e butiricos. Eles chegam no tecido, liberam H+ e se transformam em anions acetato e butirato, eu aumento o anion GAP. 
- Se eu tenho uremia, evoluindo com IR, eu tenho formação de ácido sulfúrico, que perde H+ para o ambiente e forma sulfato, q é outro anion. 
- Intoxicação com AAS e ai eu me transformo no salicilato, que é um anion. Metanol, que forma ac fórmico, etilenoglicol que forma ac glicólico. Então toda vz q formo um acido diferente q perde H+ para o ambiente e se transforma em um anion, eu tenho um anion GAP aumentado. 
- O anion gap aumentaria primeiro do que reduz o bicarbonato?? R: acontece junto, ao msm tempo q vai consumindo, vou entregando H+ vai consumindo Bic mas os anions vao permanecendo, então a medida q vai formando acidose vai aumentando o anion gap concomitantemente.
- Logo, anion gap serve para te dar a hipótese diagnóstica. Vc ta tratand uma acidose emtabolica, mas vc n sabe da onde ta partindo, ai vc faz o anion gap q já vai restringir o diagnóstico, já vai pensar q vai ser uma dessas causas. 
-> O anion gap é um exame? R: Ele é um calculo (o prof voltou nesse slide)
- Eu doso sódio, cloreto e bic e calculo o anion gap. Se tiver entre 8-12 está normal. Se tiver abaixo de 8 ta diminuído e se tiver acima de 12 está aumentado.
- regra mnemônica q pode causar ac metabólica com AG alto. 
Tem todos esses, mas o as causas do slide anterior são os mais importantes, que cai em prova.
- Se o anion gap está normal e o bic diminuiu, quem teve q aumentar foi o cloreto.
- Então acidose com AG normal eu tenho q pensar nessas causas de acidose metabólica, pois se não é sepse, n é IR, pode ser uma acidose tubular renal q não evoluiu com IR. A acidose tubular renal não necessariamente é IR, eu posso ter acidose tubular renal e n ter IR instalada ainda. 
- As vzs o pct ta fazendo uma acidose metabólica e eu posso perguntar se ele toma uma acetazolamida ou toma diurético poupador de potássio? Ele pode falar que sim, q toma um diurético poupador de K há 5 anos, isso te orienta. 
- Não vai falar sobre o anion gap urinário. É so curiosidade.
- Ajuda para saber se ta tendo perda de base pelo trato gastro digestivo ou se é uma acidose tubular renal, consigo fazer um anion gap da urina e descobrir isso, mas é so pra saber q existe.
- tipos de acidose tubular renal (nem leu)
- Calculamos para saber se o distúrbio metabólico, é misto ou os 2 metabólicos, não é aquele somatório de metabólico com respiratório que vimos la atrás. Isso é um passo mais profundo q n precisa saber disso, so quem vai trabalhar na UTI.
- os 3: anion Gap urinário,Delta delta e o gap osmolar não precisa saber para as atividades, só para curiosidade.
- A alcalose metabólica normalmente cursa com hipovolemia. Quando eu to hipovolêmico, que é uma das causas mais importantes de alcalose metabólica, eu to com pouco volume intravascular e ai o corpo libera aldosterona para reter sódio e dps ADH para reter agua e reter tanto sódio quanto agua. Quando eu libero a aldosterona, que o sódio entra na célula, para ele entrar, ele tem q jogar fora ou um H ou um K para a luz do túbulo renal, então se eu to botando sódio para dentro, em ultima analise, eu to jogando H para fora e ai eu fico alcalótico. 
- Tem questões como perda de ácido, pré pilórica, como vomito ou sonda nasogástrica.q drena secreção o dia todo.
- Diurético, do msm jeito q funciona a hipovolemia, o sujeito pode estar hipovolêmico por desidratação ou pode estar hipovolêmico por uso de diuréticos, principalmente tiazidico e furosemida, pode abrir quadro de hipovolemia mais acentuada. Principalmente a furosemida, tanto que não é um diurético mt bom para fazer manutenção de controle de PA pq o individuo perde mt agua e acaba perdendo Na e K junto, então o tiazidico é uma escolha melhor, mas dependendo da dose, pode induzir a hipovolemia tbm. Mas furosemida é um clássico, tanto q usa furosemida para tratar EAP.
- ou pode ser tbm por administração exógena de álcalis, ou seja, o cara q toma bicarbonato pois tem problema de estomago, ou sal de frutas todo dia. É bom pq vc corta a acidez do estomago, porem vc ta consumindo altas doses de base o q vai fazer vc ficar alcalino.
- Se eu tenho um TU de suprarrenal que libera mt aldosterona, vou colocar mt sódio para dentro e vou jogar para fora mt H e mt K e vou me tornar alcalótico tbm .
- Não leu
- Alguns exemplos do slide q ele não leu:
 		
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