Doença Renal Crônica

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1 DOENÇA RENAL CRONICA Nicoly Guimarães 71 D 
DRC E SAÚDE PÚBLICA 
- Problema de saúde pública 
• 30 % da população brasileira adulta 
tem HAS e cerca de 16% tem diabetes 
• Custo anual HD: 50 a 60 mil reais / ano 
/ paciente 
• DP: 45 a 55 mil reais / ano / paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO, SOCIODEMOGRÁFICOS E GENÉTICOS PARA DESENVOLVIMENTO DE DRC 
 
- Recomendação KDIGO 
Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolverem a doença renal crônica 
deve ser submetido a exames para averiguar a presença de lesão renal (análise de proteinúria) e para 
estimar o nível de função renal (RFG) a cada ano. 
• Creatinina sérica, TFG;4 
• Urina rotina; 
• Proteinúria positiva (dipstick)> quantificação da albuminúria (faz 24h ou relação albumina/Cr). 
• Diabéticos tipo II: pesquisa de albuminúria no momento do diagnóstico e após anualmente. 
PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC 
• Diabetes 
• HAS 
• Glomerulonefrites 
crônicas 
• Doenças autoimunes 
• Rins 
policísticos/doenças 
hereditárias 
• Malformações 
congênitos
 
 
 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Dependentes do estádio da DRC e da sua causa 
• Estadios mais precoces (3A): geralmente assintomáticos ou com sintomas relacionados à 
doença de base. 
• Estadios 3B, 4 e 5: início dos sintomas relacionados ao acúmulo de metabólitos nitrogenados, 
anemia, hiperfosfatemia, acidemia. 
- Manifestações ocorrem por alteração na função renal 
• Balanço hídrico e salino 
• Metabolismo ósseo: 
hiperparatiroidismo 
secundária 
• Atividade eritropoética: 
anemia normo-normo. 
• Controle da pressão arterial 
• Regulação ácido-base: 
acidose metabólica 
• Excreção de compostos 
nitrogenado: retem ureia, 
creatinina. 
*disfunção plaqu: tem plaqueta e 
coagulação normal mas as plaquetas 
não se juntam para estancar o sangue
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA TFG 
- O ritmo de filtração glomerular (RFG) – medido pelo clearence - é o parâmetro pelo qual a função 
renal é expressa. É a soma da capacidade de filtração individual de cada néfron. Valor normal: 
• Homens ~ 130 ml/min/1,73 m2 
• Mulheres ~ 120 ml/min/1,73m2 
• Idade: 0,75 a 1 ml/min/ano > 40 anos (fisiológico) 
**deve-se considerar a idade para avaliação. 
- É usada para: 
• Detectar precocemente doença renal (pctes com doença renal tem poucos sinais e sintomas no 
início da doença) para permitir uma terapia precoce 
• Avaliar a progressão e resposta à terapia 
 
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• Ajudar a prever quando a terapia de substiução renal será necessária 
• Confirmar a necessidade de tratamento com diálise 
• Ajustar dose de medicamentos – metformina e ATB,ex. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLEARENCE 
- É o volume de plasma que fica “limpo” de uma determinada substância por unidade de tempo: 
- Substancia ideal: 
• Produção constante 
• Distribuir livremente no espaço extracelular 
• Não se ligar a proteínas 
• Ser livremente filtrado 
• Não ser secretado, nem reabsorvido nos túbulos 
• Não ser excretado ou degradado por via extrarenal 
→ Creatinina (sérica): deriva do metabolismo da fosfocreatina muscular e da ingestão dietética de 
carne ou de suplementos de creatina. Sua geração é proporcional a massa muscular 
• Pessoa com pouco musculo pode ter creatinina baixa sem ter problema renal, assim como uma 
pessoa mais musculosa pode ter Cr alta ser ter problema renal. 
• Fácil de medir e de baixo custo 
• Liberada na circulação a uma taxa constante, não se liga às proteínas plasmáticas, é livremente 
filtrada e é secretada nos túbulos 
- A relação da Cr com o RFG não é linear, de modo que pequenas variações na concentração 
plasmática de Cr em baixos níveis, significam grandes variações de RFG. O clearance de creatinina 
(ClCr) superestima o RFG devido a secreção tubular em aproximadamente 10ml/min. 
• Taxa de excreção: 
o Homens: 20 a 25 mg/Kg/dia ou (28,2 – 0,172 x idade) 
o Mulheres: 15 a 20 mg/Kg/dia ou (21,9 – 0,115 x idade) 
- Cr sérica é usada para estimar o RFG, mas ela é pouco sensível a variações pequenas no RFG – o 
RFG pode estar reduzido em 50% antes da Cr sérica elevar (marcador tardio). 
• Cr 1,5 = RFG 20 a 90 ml/min/1,73ml 
 
- Clearance de creatinina 
 
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• Em 24 horas 
• Condicionar na geladeira 
• Problemas em incontinentes 
• Limitações: erros de coleta e superestimação do 
RFG devido a secreção tubular. 
→ Cistatina-C 
- É uma proteína sintetizada por todas as células nucleadas a uma taxa constante que é livremente 
filtrada no glomérulo, quase completamente reabsorvida e catabolizada nos túbulos 
- A cistatina C não tem excreção urinária significativa 
- Influenciada por inflamação, doenças da tireóide, corticoide, neoplasias, tabagismo, massa gorda 
(obesidade) 
- Em pessoa com alta massa muscular, para saber se o aumento da Cr está relacionado a isso, faz a 
Cistatina C. 
- Pode ser usado para pacientes que tem redução da filtração, mas não mostra nada no exame da 
urina e anamnese – avalia se tem perda de função. 
 
 
→ Fórmulas para calcular o RFGe 
 
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DIRETRIZES DE PRÁTICAS CLÍNICAS 
- Avaliar a função renal como taxa de filtração glomerular e não como a concentração sérica de um 
marcador endógeno → expressar em ml/min/1.73m2 
- Medir a Cistatina C pode ser útil em adultos com RFG=45-59 ml/min/1.73m2 sem marcadores de 
dano renal. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Importância de classificar DRC (quanto menor a TFG, pior o prognóstico.) 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
- Preenchimento dos critérios diagnósticos: anormalidade da estrutura ou função renal por mais de 3 
meses. Pode ser visto por: 
• Ultrassonografia de rins e vias urinárias: rins diminuídos (nefropatia diabética, HIV, linfoma não 
diminui), perda da diferenciação cortico-medular 
• Eletrólitos / gasometria venosa p/ ver bicarbonato 
• Perfil lipídico 
• Hemograma 
• Clcr<60ml/min: Ca, P, PTH, FA, Albumina. 
• Propedêutica complementar conforme a suspeita da doença de base: Vasculites, colagenoses, 
glomerulopatias primárias e secundárias. 
TRATAMENTO 
- Objetivos: 
• Tratamento ou controle da doença de base 
• Evitar ou reduzir a progressão da DRC (controlar HAS, DM, dislipidemia) 
• Tratamento das manifestações sistêmicas causadas pelo mau funcionamento renal 
• Minimizar o risco cardiovascular 
• Preparar o paciente para a terapia renal substitutiva 
- Controle da doença de base 
• Tratamento adequado das glomerulopatias primárias e secundárias 
• Tratamento adequado das colagenoses, vasculites 
• Resolução de causas obstrutivas 
• Orientações sobre o uso de drogas nefrotóxicas: ATB aminoglicosídeo, AINE 
- Controle da hipertensão arterial 
• PAS < 140 mmHg 
• PA < 130/80 mmHg DM A2 e A3 
• Drogas indicadas: IECA/BRA 
• Impacto na progressão da DRC 
- DM 
• Alvo da GliHb 
• Drogas indicadas e contraindicadas 
• Impacto sobre a evolução da DRC 
→ Tratamento das manifestações sistêmicas causadas pelo mau funcionamento renal 
Anemia 
- Multifatorial (descartar outras causas) 
- Etapas da abordagem: 
• adequação dos estoques de ferro: 
o Ferritina > 200ng/mL em hemodiálise e > 100 ng/ml em tratamento conservador 
o IST > 20% 
- Reposição de eritropoetina: o governo de ferro só libera se paciente com reserva de ferro ok (se 
não tiver repõe com sulfato ferroso) – dose de ataque 3x na semana. 
• Alvos: Hb entre 11 e 12g/dL. Não ultrapassar 13 g/dl 
Doença do metabolismo mineralósseo 
- Perda de massa renal, reduz clearece de fósforo que vai aumentar no sangue. Esse aumento 
estimula redução do Calcio – esse processo estimula a produção de PTH; Tem também aumento da 
FGF23 que diminui 1-alfa-hidroxilase (converte 25 hidroxivitamina D em calcitriol). Com a diminuição 
do calcitriol, tem diminuição da cálcio e consequente aumento do PTH (hiperparatireoidismo 
secundário). 
• Medidas dietéticas: dieta hipofosfatêmica, normocalcemica 
 
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• Quelantes de fósforo: carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelamer. (objetivo: fósforo 
dentro dos valores de referência) – usa durante refeição, se usar fora vai contribuir p/ 
aumento de cálcio. 
• Reposição de vitamina D 
• Reposição de vitamina D ativada ( calcitriol) – governo fornece, se 25OH vit D está normal. 
• Calcimiméticos (receptores de vit D e Ca no paratireoide) 
• Paratireoidectomia parcial (diminui massa óssea) 
Distúrbios hidroeletrolíticos 
- Acidose metabólica: 
• Alvo: bicarbonato de sódio sérico > 22 mEq/L (22-26) 
• Reposição de bicarbonato de sódio VO – começa repor com bicarbonato de sódio (tampão 
contra acidose, se não tem ele usa o cálcio para fazer o tampão). 
- Hipercalemia: 
• Alvo: K < 5,5 mmol/L 
• Medidas dietéticas 
• Diuréticos de alça 
• Tratamento da acidemia – ela aumente chance de hipercalemia. 
• Quelantes de potássio: resinas de troca –Sorcal, patiromer, Loke 
- Pesquisa de sorologias e encaminhamento para vacinação 
Hepatite B 
• Anti-HBsAg negativo= encaminhar para vacinação 
• Dose dobrada e em 4 aplicações (0,30, 60 dias e 6 meses 
Hepatite C e HIV 
- Outras vacinas: anti-pneumocócica e Influenza 
Acompanhamento 
→ Preparação para TRS 
- Tratamento conservador: medicamentos e acompanhamento. 
- Decisão compartilhada do método 
- Apresentação das opções terapêuticas: 
• Hemodiálise – fístula é imediata 
• Diálise peritoneal 
• Transplante 
• Tratamento conservador 
- Esclarecimento sobre pós e contras de cada método 
- Acompanhamento multidisciplinar 
EXAMES DE IMAGEM 
 
 
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→ US 
US DOS RINS E VIAS URINÁRIAS 
• Idealmente deve ser realizado em todo paciente com doença renal 
• Barato, indolor, não usa radiocontraste nem radiação 
• Operador-dependente 
• Tamanho, forma, cistos, hidronefrose, cálculos, etc… 
US COM DOPPLER 
- Avaliação inicial de infarto, estenose e trombose. 
 
DRPAD 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIDRONEFROSE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NEFROLITÍASE 
 
→ Tomografia – urotomografia 
• Com contraste: alta especificidade e sensibilidade. 
• ATENÇÃO: Risco de nefropatia induzida por contraste 
• Sem contraste: cálculos, nefrocalcinose 
• Avaliar massas renais, investigar cálculos, avaliar massas retroperitoneais, útil na avaliação da 
hematúria não glomerular, etc. 
• Cortes de 3-5 mm 
• Limitações: obesos, alergia ao contraste, Doença renal crônica ou aguda pode limitar em 
alguns casos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- Cistos adquiridos – DRPAD (não recorre) 
*indicação de nefrectomia prévia ao transplante 
 
- Infarto renal 
 
→ Ressonancia magnética 
• Com ou sem contraste => gadolíneo : proibido quando RFG < 30 ml/min, 1,72m2 => risco 
de fibrose sistêmica nefrogênica 
• Alternativa para alergia ou contra-indicação ao contraste iodado da TC 
- Volume total renal na DRPAD 
 
 
 
 
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CONCLUSÕES 
- DRC é frequente, subestimada e uma doença grave 
- DRC tem grande impacto sobre as políticas de saúde pública 
- Classificação é fundamental para abordagem adequada 
- Pacientes com DRC apresentam índices de mortalidade mais elevados que a população geral, em 
todos os estágios da doença. 
- Médico generalista: papel fundamental no tratamento dos pacientes, tanto das doenças de base 
como das alterações secundárias à própria DRC. 
- Tratamento consiste em controle rigoroso da PA, DM, obesidade, dislipidemia, mudança de estilo de 
vida. 
- Tratamento específico, sempre ficar atento: 
• Anemia 
• Distúrbios hidroeletrolíticos 
• Doença mineral e óssea 
• Risco elevado de infeções e importância da vacinação 
• Encaminhar ao especialista quando indicado, de preferência com as medidas terapêuticas 
indicadas instituídas 
- Pacientes com DRC: risco super elevado de eventos cardiovasculares!!! 
 
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