Doença Renal do Diabetes

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1 DOENÇA RENAL DO DIABETES Nicoly Guimarães 71 D 
CONCEITO DE DRC 
- DRC é definida como anormalidades da estrutura 
ou função renal, presentes por mais de 3 meses. 
É classificada com base em causa, categoria de tfg 
e categoria de albuminúria (cga) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇA RENAL DO DIABETES 
DEFINIÇÃO 
- Parte de uma síndrome microvascular generalizada 
- Apresentação em vários fenótipos: 
• 60% nefropatia diabética clássica 
• 13% nefropatia isquêmica 
• 27% outra glomerulopatia coexistente 
EPIDEMIOLOGIA 
- É a principal causa de DRCT no mundo desenvolvido -> 40 a 60% dos pacientes em diálise 
- Risco de desenvolver DRD em DM 1=DM2 = cerca 40% 
- Aumenta a mortalidade: DM 1 sem proteinúria: 2 a 3 x DM 1 com proteinúria: 20 a 200 x 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada 
• Duração prolongada do DM 
• História Familiar 
• Tabagismo 
• HAS 
• Obesidade 
• Hiperuricemia 
• Controle glicêmico ruim 
FISIOPATOLOGIA 
- Predisposição genética 
- Fatores hemodinâmicos (hiperfiltração glomerular) 
- Fatores metabólicos (AGES, TGF-β,PCKinase) – compostos de glicação avançada são inflamatórios.( 
ingesta sacarose e frutose) 
 
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Normalmente a glicose é 
absorvida no túbulo 
proximal. Ao longo dos 
túbulos tem transportadores 
de glicose (SGLT1/SGLT2). 
Na DM, pela hiperglicemia, 
tem vasoconstrição na 
arteríola eferente (aumento 
da pressão dentro do 
glomérulo, aumentando 
pressão de filtração) e 
vasodilatação na aferente 
(leva sangue p/ dentro do 
glomérulo aumentando o 
fluxo de sangue para o rim) – 
no inicio da doença tem 
hiperfiltração. 
HISTÓRIA NATURAL 
• Hiperfiltração (falha na barreira de filtração) 
• Microalbuminúria (albuminúria moderadamente aumentada) 
• Proteinúria 
• DRCT 
Pode pular de fase: mesmo sem 
albuminuria importante ir dieto p/ fase 
terminal, nefropatia diabética sem 
proteinúria (comum em idosos). Pode 
regressão de microalbuminuria para 
Albuminuria normal 
- depende de controle dietético e 
pressórico. 
 
 
 
HISTOPATOLOGIA 
- Espessamento da MBG 
- Expansão da matriz mesangial 
- Redução de podócitos e fusão dos processos podocitários 
 
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DIAGNÓSTICO 
- Baseia-se na detecção de proteinúria, mas a maioria também tem HAS e retinopatia. 
• Retinopatia está presente em virtualmente todos os pacientes com DM 1 e proteinúria; já no 
DM 2 está presente em apensas 50 a 60% dos pacientes com proteinúria => a ausência de 
retinopatia não exclui DRD 
• DR na DM1 surge 5-10 pós diagnóstico. Na DM2 já pode ter presente ao diagnóstico (avalia 
desde o começo) 
- Diante da suspeita de DRD (Albuminúria persistente e/ou redução da TFG) 
• Relação albumina/creatinina em amostra única de urina (ou urina 24h) 
• Cr sérica e estimativa do RFG 
• Aferir PA 
• Exame oftalmológico 
→ Relação albumina/creatinina 
 
- Perda de proteína sem ser patológica: ITU, glicada descontrolada 
→ Biópsia renal – quando fazer ? 
- Padrão ouro para o diagnóstico. 
- Não é feita rotineiramente, a menos que se suspeite de um 
diagnóstico alternativo 
- Faz quando desconfia que não tem a doença (tem perda da 
função renal progressiva): síndrome nefrótica com pouco tempo 
de diagnóstico, microalbuminúria sem retinopatia 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Risco cardiovascular: portadores de DRD são mais propensos 
a morrer de doença cardíaca do que evoluir para doença renal em estágio terminal 
- Albuminúria e TGF vs. Mortalidade 
- Pesquisar anualmente em 
todos os pacientes com DM 
- Albuminúria: Relação 
albumina/creatinina 2 
ocasiões em 3 meses ou +2 x 
em 3 amostras 
- Falso + = ICC/ Febre/ 
Exercício/ Hiperglicemia/ITU 
 
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mortalidade por 
todas as causas: em 
relação ao clearence 
de creatinina (menor 
clearence, maior 
mortalidade). 
Albuminuria é o 
contrário (maior albu 
maior mortalidade) 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
→ Objetivos: 
• Reduzir o risco de progressão da doença renal e cardiovascular. 
• Regressão da albuminúria e preservação da função renal, embora difíceis, são o objetivo ideal 
do tratamento. 
• Controle glicêmico e pressórico são vitais no tratamento: já logo no inicio. 
• Modificações no estilo de vida: dieta, atividade física, cessar tabagismo, perder peso. 
• Se for iniciar com medicamentos: 
o 1ª linha: metformina e inibidores da SGLT2. 
o Bloqueio do SRA p/ controle pressórico 
o Estatina p/ dislipidemia ou prevenção de aterosclerose. 
→ Controle pressórico e o sistema RAA na DRD 
- Patogenese da HAS no DM 
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
• Ativação do sistema simpático 
• Alterações macrosvasculares: enrijecimento aórtico - aumento da 
PAS 
• Retenção de sódio e hipervolemia 
No DM1 normalmente a HAS é secundária a doença renal parenquimatosa. 
- Controle da HAS 
• HAS está presente em 40% dos pctes DM 1 e 70% dos pctes DM 2 com normoalbuminúria. 
• HAS está associada a um aumento no risco de desenvolvimento de nefropatia, e nos pacientes 
com nefropatia já estabelecida está associada a perda mais rápida da função renal e aumento 
do risco de DRCT. 
• O controle pressórico reduz a albuminúria, retarda a progressão da nefropatia diabética e 
melhora a sobrevida tanto no DM 1 quanto no DM 2. 
• PA < 130/80 mmHg nos pacientes diabéticos com relação albumina/creatinina > 30 mg/g (A2 
e A3) PA – a diastólica não pode ficar abaixo de 70 (por causa da perfusão) - ficar entre 12/7 
e 13/8 
o < 140/90 mmHg nos pacientes sem microalbuminuria 
- Sistema renina – angiotensina – aldosterona 
• O uso e IECA ou BRA nos pacientes com nefropatia diabética confere renoproteção 
independente da redução da pressão arterial. (Efeito hemodinâmico e não hemodinâmico – TGF-
β). → primeira opção. 
 
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• Nos pacientes diabéticos normotensos com albuminúria, o uso de IECA ou BRA deve ser 
considerado (efeito renoprotetor) 
o Com bloqueio dos receptores de angiotensina, faz dilatação da eferente, aliviando a 
pressão dentro do glomérulo. Por isso IECA e BRA como primeira opção p/ PA. 
- IECA e BRA 
• O uso de IECA reduz o risco de progressão da nefropatia diabética nos pacientes DM 1 com 
albuminúria moderadamente aumentada. 
• Não existem dados suficientes que demonstrem a eficácia dos BRAs nos pctes com DM1. 
• No DM 2 existem mais dados disponíveis do efeito renoprotetor dos BRAs comparados aos 
IECAs. 
• Entretanto baseado nas propriedades que IECAs e BRAs compartilham inibindo o SRAA, existem 
razões suficientes para acreditar que ambos são eficazes no tratamento de pctes com DM1 e 
DM2. 
• São eficazes em reduzir a proteinúria e diminuir a progressão da doença. 
• O uso combinado de IECA + BRA não é recomendado: aumento mortalidade por potássio alto. 
• Não está recomendado o uso de BRA ou IECA em pacientes normotensos e normoalbuminúricos 
para prevenção primária da DRD. 
• Mulheres em idade reprodutiva devem ser advertidas quanto efeito teratogênico de ACO. 
• Pode ocorrer um aumento de até 30% na Cr após o início de IECA ou BRA – rever. 
• Esse aumento de creatinina está associado a renoproteção a longo prazo e por isso essas drogas 
não devem necessariamente ser 
suspensas nesses pacientes. 
• Limitações ao uso: 
o HiperKalemia 
o Hipotensão 
o Redução do 
RFG e LRA 
o Teratogenicidade: 
mulheres em idade 
reprodutiva 
 
 
 
 
 
 
→ Controle pressórico 
- Diuréticos 
• Restrição de sódio (< 2g/dia) aumenta o efeito antiproteinúrico de BRA e IECA. 
• Combinar furosemida ou tiazídico pode potencializar o efeito antihipertensivo deIECA/BRA. 
- Bloqueadores de canais de cálcio 
• Não dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil): tem efeito antiproteinúrico. 
• Dihidropiridínicos (anlodipina, nifedipina) podem ser usados como drogas adicionais ao 
tratamento da hipertensão, mas não apresentam efeitos antiproteinúricos ou de redução da 
progressão da nefropatia 
- Beta-bloqueadores 
• Beta-bloqueadores clássicos (propranolol) não são recomendados para pacientes diabéticos 
devido aos efeitos metabólicos adversos (dislipidemia e sensibilidade reduzida a hipoglicemia) 
• Beta-bloqueadores modernos (carvedilol e nebivolol) podem ser extremamente úteis nos 
pacientes diabéticos com nefropatia devido ao elevado risco de doença cardiovascular. 
- Bloqueio da aldosterona: antagonistas do receptor mineralocorticoide 
 
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- Espironolactona 
• reduz a proteinuria quando usada sozinha e potencializa o efeito antiproteinúrico de IECA/BRA 
• Risco/ limitações: hiperKalemia (associado a IECA/BRA) 
- Novos antagonistas do receptor mineralocorticoide não esteroide: Finerinona 
• Reduzem proteinúria, com menor risco de HiperKalemia 
• Novos estudos mostrando um potencial beneficio de redução na progressão da doença renal e 
risco cardiovascular em pacientes com DM2 e albuminúria. 
→ Controle glicêmico 
- O controle glicêmico rigoroso, especialmente no início da doença, está associado a redução do 
desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, incluindo a nefropatia. 
- Meta de HbA1C: 
• Individualizada (< 6,5% a < 8,0%), levar em conta a idade do paciente, duração do DM, 
presença ou não de DRD e complicações cardiovasculares, susceptibilidade e perigo de 
hipoglicemia. 
• Maior flexibilidade em pacientes idosos e com expectativa de vida baixa. 
• Nos pctes com diagnóstico recente e sem eventos cardiovasculares prévios, o controle rigoroso 
da glicemia pode reduzir o risco de nefropatia e outras complicações microvasculares. 
- Metformina: droga de primeira escolha junto com iSGLT-2 para DM2. Não usar se RFGe < 30 
• Clearence <45/min – metade da dose 
• Clearence <30/min diminui ou tira por risco de acidose lática 
• Hemodiálise retira. 
• Monitorar B12 - tem que ser > 400. 
- Inibidores de SGLT-2 
• Clearence <20 não inicia (pode manter se paciente já está usando e isso não foi a causa) 
• Histórico: molécula precursora: florizina 
• Única classe que atua nos rins 
• Mudança de paradigma no tratamento da doença renal do diabetes 
• Em condições normais os receptores SGLT1/2 reabsorvem sódio e glicose do túbulo de volta 
para o sangue. Na DM tem aumento da pressão intragloemurlar, com muita glicose e sódio 
chegando no túbulo e os receptores vão estar funcionando mais, aumentando a reabsorção. 
Tem redução do sódio que chega ao aparelho justaglomerular e, pelo SRA, piora a situação. Os 
inibidores reduzem a reabsorção de sódio e glicose, gerando glicosuria e natriurese. Essas 
substancias chegando na macula densa, o rim interpreta que o fluxo está alto na arteríola 
aferente, fazendo constrição dessa. Com isso reduz o fluxo de sangue no rim e diminui a pressão 
intraglomeurlar. 
• Redução significativa do risco cardiovascular e da progressão da doença renal 
 Peso,  Hiperglicemia,  Ácido úrico,  Tônus Simpático, Estimula Feedback 
Glomerulotubular 
 Pressão Arterial 
• Efeitos colaterais 
 Redução inicial do RFG 
 Infecções genitais/urinárias 
 Hipovolemia 
 Cetoacidose Euglicêmica 
 Hipoglicemia (especialmente se concomitante a insulina) 
 
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Disponíveis no BR. 
→ Dislipidemia 
- A dislipidemia nos pacientes diabéticos pode contribuir para o desenvolvimento de 
glomeruloesclerose e perda progressiva da função renal. 
- No DM 2 não dialítico o uso de estatina = benefício cardiovascular. 
- Os alvos recomendados são: 
• LDL ≤ 100 mg/dL para pctes DM em geral 
• LDL ≤ 70 mg/dL para pctes DM com doença cardiovascular 
• O LDL não é o único lípide que define risco cardiovascular. 
→ Tabagismo 
- Tabagismo é um fator de risco independente para o desenvolvimento de DRD nos pacientes com 
DM2 e está associado ao aceleramento na perda de função renal. 
- Cessação do tabagismo (Am J Med Sci.2008;335:284-291): melhora progressão de albuminúria 
moderadamente aumentada para albuminúria severamente aumentada e melhora prognóstico renal. 
 
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