INFECÇÃO URINÁRIA

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
INFECÇÃO URINÁRIA
O QUE É? É a resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato urinário à invasão bacteriana ou, mais raramente, a fungos e a vírus.
PATÓGENOS NA URINA
· Infecção (quando causa repercussão clínica, pode até levar o paciente a óbito);
· Colonização (a bactéria vive lá, mas não causa nenhuma complicação);
· Contaminação (contaminou a amostra de urina);
· Infecção urinária bacteriana mais comum;
· Mais frequente em mulheres;
· 7 milhões de consultas por ano;
· Mais de 1 milhão de visitas em pronto-socorro;
· 100 mil hospitalizações ao ano;
· Infecção hospitalar mais frequente;
· 2x mais comum em mulheres;
POPULAÇÕES SUSCETÍVEIS
· Crianças pequenas;
· Mulheres grávidas;
· Idosos;
· Pacientes com lesões medulares (resíduo miccional aumentado);
· Usuários de sonda vesical;
· Diabéticos;
· Imunossuprimidos;
A urina não contém bactérias, caso tenha, é infecção urinária, mas se tiver bactérias sem sintomas ou sinal, é uma bacteriúria assintomática. 
BACTERIÚRIA: Bactérias na urina é qualquer quantidade de bactérias? Não, em 1956, Kass relata ser preciso ter uma quantidade significativa a partir de 100.000 UFC/ ml.
Se sintomas:
1. Mulheres > 1.000 UFC/mL;
2. Homem > 100.000 UFC/mL;
3. Com cateter urinário > 100 UFC/mL;
4. Punção supra púbica > qualquer valor;
Bacteriúria assintomática:
1. Mulheres >2 amostras com 100.000 UFC ou mais;
2. Homens> 1 amostra com 100.000 UFC ou mais;
3. Pacientes com cateteres urinários > 100 ou 100.000 UFC (controverso);
Piúria são leucócitos degenerados na urina, piúria sem bacteriúria traduz inflamação do trato urinário associada a calculose, cistites não- bacterianas, neoplasia ou tuberculose.
Pode haver também infecção urinária com cultura de urina negativa, mas isso só ocorre nas fases bem precoces, onde há sintomas clínicos e a bactéria é identificada apenas nas culturas de biópsia de bexiga, mas logo nos dias seguintes a urina se contamina. Mas se for prostatites ou pielonefrites, as bactérias ficam restritas aos parênquimas dos respectivos órgãos, sem contaminar a urina.
QUANDO DEVE TRATAR A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA?
NÃO VAI TRATAR NEM PEDIR EXAMES, EXCETO:
1. GESTANTES;
2. PRÉ-OP DE PROCEDIMENTOS UROLÓGICAS COM POSSÍVEL SANGRAMENTO OU LESÃO DE MUCOSA (pode causar urossepse- infecção complicada); 
3. PRIMEIRO AO TERCEIRO MÊS PÓS TRANSPLANTE RENAL?
INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO
ITU de repetição: 3 ou mais em um ano ou 2 ou mais em 6 meses;
RECORRÊNCIA: Nova infecção após resolução documentada da ITU;
REINFECÇÃO: Novo evento- bactéria de outro sítio;
Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF (mãe) com ITU
PERSISTÊNCIA: Mesma bactéria- foco do trato urinário;
PATOGENIA
As bactérias ascendem a partir do meato uretral, atingindo o trato urinário e proliferando na luz de órgãos tubulares como uretra, bexiga, ureteres e bacinete, causando uretrites, cistites, pielonefrites ou prostatites, isolada ou em conjunto a depender dos órgãos acometidos, mas vale lembrar que nem todo indivíduo vai desenvolver infecções urinárias porque há vários mecanismos de defesa que os protegem: 
1. Fluxo de urina constante; 
2. Efeitos inibidores da urina normal (baixo pH, osmolaridade, uréia, ácidos orgânicos); 
3. Secreção de substâncias que impedem a aderência bacteriana pelo urotélio (imunoglobulina A, açúcares de baixo peso molecular); 
4. Efeitos antibacterianos da mucosa vesical, na qual há armazenamento de urina (neutrófilos, interleucinas 6 e 8); 
5. Mecanismo anti-refluxo vésico- ureteral que dificulta a progressão de bactérias para ureteres e rins.
As mulheres são mais propensas a terem a uretra mais curta e terem o meato uretral desembocando próximo à vagina e ao ânus, sendo mais fácil a contaminação por via ascendente a partir de bactérias da flora vaginal e intestinal. 
As contaminações por via hematogênica não são comuns e se alojam principalmente nos órgãos parenquimatosos, causando pielonefrites, prostatites, abscessos renais ou prostáticos, sendo que essas bactérias têm origem em focos primários de qualquer parte do organismo.
85% das infecções urinárias são devido a Escherichia coli, mas outras Gram- negativos, como Proteus sp, Klebsiella sp e Pseudomonas sp, e Gram- positivos, como Enterococcus faecalis e Staphilococcus saprophyticus, também são frequentes.
Existe muitas bactérias de distintas espécies na flora intestinal, mas nem todas têm a mesma virulência (capacidade de causar infecções).
As infecções podem ser simples ou complicadas, simples são as que acometem indivíduos com tratos urinários normais e que não tenham outras doenças que o tornem suscetíveis a infecções, tem boa resposta a antimicrobianos e as recorrências são novas infecções. 
Complicadas são as que acometem indivíduos com alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, em diabéticos ou imunossuprimidos (transplantados e aidéticos), a resposta ao tratamento antimicrobiano nem sempre é satisfatória e as recidivas costumam ser com o mesmo agente bacteriano.
INFECÇÃO URINÁRIA NÃO COMPLICADA
SEM ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
ITU aguda (baixa) não complicada em mulheres;
Pielonefrite aguda não complicada (controverso);
Bacteriúria assintomática;
INFECÇÃO URINÁRIA COMPLICADA
Alterações anatômicas/ sistêmicas;
Alterações obstrutivas;
Alterações anatomofuncionais;
Metabólicas;
Cateter de demora;
Origem nosocomial;
Homens;
CLÍNICA
A bacteriúria assintomática é mais frequente entre as mulheres, acometendo cerca de 2% das meninas até os 15 anos e a partir daí aumentando com a idade por influência da atividade sexual, gravidez, cistoceles e diminuição da elasticidade ou das substancias protetoras do períneo, consequências naturais do envelhecimento. Nos homens, a incidência é menor que 1% até os 4 anos e a partir daí aumenta com a idade por influência da obstrução prostática. 
As infecções urinárias sintomáticas são cistites, pielonefrites e prostatites.
No sexo masculino, a incidência nos primeiros 2 anos de vida é cerca de 2%, decrescendo até se tornar rara a partir dos 5 anos. Nesse período são causadas por anomalias congênitas do trato urinário (obstrução, refluxo vésico- uretral, válvula de uretra posterior), e a partir dos 50 anos volta a ocorrer, com aumento progressivo da incidência consequente a obstruções causadas pela próstata. 
No sexo feminino, a incidência é em cerca de 2% nos dois primeiros anos, também devido a anomalias congênitas do trato urinário, para decrescer em seguida. A partir dos 5 anos, a incidência aumenta de forma constante com a idade, mas com picos maiores no início da atividade sexual e gravidez. 
CISTITE AGUDA
Cistite bacteriana aguda é a forma mais frequente de infecção urinária, caracterizada por disúria, polaciúria, urgência, hematúria, dor suprapúbica e, menos frequentemente, febre e hematúria. Se ocorre disúria + polaciúria na ausência de vaginite, a probabilidade é 90% de ser cistite.
Então se o paciente tem quadro clássico, não é necessário pedir urocultura devido as limitações e demora do resultado da urocultura quantitativa. 
Não deve pedir exames, a não ser se:
1. Infecções de repetição;
2. Evolução arrastada;
3. Pielonefrites;
4. Gestantes (rastreamento entre 12-16 semanas de gestação, repetir se + ou alto risco- DM, anormalidades do trato urinário, gemelar);
Solicita: urina 1 com contagem de colônias + antibiograma;
Comum em:
· História de cistite prévia;
· Atividade sexual;
· Uso de espermicida;
Relacionados:
· Níveis baixos de estrogênio;
· Cistocele;
· Incontinência urinária;
PIELONEFRITE AGUDA (PROCESSO SISTÊMICO)
Pielonefrite aguda é caracterizada por dor lombar, febre, calafrios e astenia dependendo da gravidez. O órgão mais acometido é o rim, embora a infecção seja de todo o trato urinário. No exame físico, é frequentemente encontrar dor intensa à percussão lombar no lado comprometido (Giordano positivo). 
Sintomas de cistite aguda + febre, náuseas ou vômitos, lombalgia (Giordano), queda do estado geral.
INFECÇÃO URINÁRIADE REPETIÇÃO
· Relação com ato sexual?
· Hábito intestinal?
· Vulvovaginites associadas?
· Ingesta hídrica insuficiente?
· Poucas micções?
· Menopausa?
PROFLIXIA
Antibiótico profilático (cefalexina, nitrofurantoína, sulfametoxazol + trimetroprima, macrodantina) por 2 a 6 meses;
Vacinas (Urovaxom), 
Cranberry?
Reposição estrógeno tópico;
Prostatite aguda é a forma menos comum de apresentação, na qual o órgão mais comprometido é a próstata, apresentando sintomas miccionais como disúria, polaciúria e dificuldade para urinar, acompanhados de febre alta, calafrios e astenia. E no exame físico o dado mais importante é o toque retal, que mostra a próstata aumentada, tensa, dolorida e, às vezes, com sinais de flutuações sugerindo abscessos.
		ETIOLOGIA
· Mulheres: microbiota fecal (colonização do introito vaginal);
· E. coli: 85%;
· Staphylococcus saprophyticus;
	-10% das mulheres sexualmente ativas;
· Klebsiella/ Proteus/ Enterobacter;
· Nosocomiais: Pseudomonas/ Serratia;
· Proteus: produzem urease (pH alcalino);
	-Precipitação de fosfato e formação de cálculo (fosfato amoníaco- magnesiano: estruvita)
INFECÇÃO PÓS- COITO
· Infecções com relação temporal à atividade sexual
· Ingerir dose de antibiótico antes ou imediatamente depois das relações
 dose única
POPULAÇÃO GERIÁTRICA
· Apresentação atípica;
· Alta prevalência de bacteriúria assintomática;
· Incontinência urinária na mulher;
· Prostatismo no homem;
· E. coli- 50%;
· Frequentes infecções polimicrobianas;
FATORES COMPORTAMENTAIS
· Atividade sexual; 
· Uso de espermicida: aumenta colonização;
DIABETES MELLITUS
· ITU sintomática + comum;
· Fator de risco para pielonefrite;
LESÃO ESPINAL OU CATETERISMO VESICAL;
GRAVIDEZ;
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico + cultura de urina positiva.
COMO COLHER O EXAME DE URINA?
1. Limpar bem a região genital, principalmente ao redor do meato uretral;
2. O recipiente deve ser estéril;
3. Evitar o contato da urina com a pele, como grandes lábios ou o prepúcio;
4. O primeiro jato de urina é desprezado;
5. A urocultura deve ser levada imediatamente para o laboratório após a sua coleta;
EXAMES DE IMAGEM
Todo paciente com infecção urinária deve ter feito pelo menos uma USG do trato urinário para saber se há alguma malformação, obstrução, calculose, neoplasia ou outra alteração anatômica que possa dificultar o fluxo normal de urina, causando estase e predispondo a infecção. Em adultos, se a USG for normal, não é necessário outros exames, mas se for criança, é importante pesquisar refluxo vésico- ureteral e alterações uretrais através de uretrocistografia retrógrada e miccional, pois são alterações importantes que causa infecção nessa faixa etária e não são diagnosticadas pela USG.
Se a USG for anormal e não ficar claro qual é a alteração anatômica existente, a investigação pode ser melhorada com urografia excretora ou urotomografia, esses exames usam contraste que é excretado e concentrado pelos rins e fornecem uma imagem perfeita da anatomia do trato urinário. 
TRATAMENTO
No caso de cistite bacteriana aguda não complicada em mulheres, recomenda-se, preferencialmente, tratamento antimicrobiano em monodose ou curta duração (três dias). Em todos os casos de pielonefrite aguda, devem ser completados 10 a 14 dias de tratamento antimicrobiano em regime ambulatorial e/ou hospitalar.
Fluorquinolonas não são recomendadas como tratamento de primeira linha das ITUs simples, a fim de preservar a sua eficácia para ITUs complicadas, e betalactâmicos não são recomendados para o tratamento de rotina das ITUs, pois apresentam eficácia limitada.
Entre os benefícios do tratamento com dose única, podem ser mencionados simplicidade, baixo custo, boa tolerabilidade, preferência dos pacientes, fácil adesão, baixa incidência de efeitos colaterais e menor risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS NÃO-COMPLICADAS
MEDIDAS GERAIS
1. Incentivar ingesta hídrica;
2. Orientar não ficar muito tempo sem urinar;
3. Hábito intestinal diário;
4. Micção após relações;
5. Tratar vulvovaginites;
CISTITES AGUDAS EM MULHERES: Colher cultura de urina com antibiograma e iniciar o tratamento antes do resultado. Usar algum dos antibacterianos disponíveis, como nitrofurantoína, sulfametoxazole + trimetoprim ou uma das fluorquinolonas por dois ou três dias, com grande probabilidade de sucesso. Se não houver cura, rever a cultura e o antimicrobiano para escolher o antibacteriano adequado. Se for um caso muito óbvio, a cultura de urina pode ser dispensada. 
FOSFOMICINA TROMOETAMOL 3gramas----------------------------------------------------01 sachê
Uso: Tomar 1 sachê em dose única, via oral.
· Boa excreção urinária, cerca de 90% de sensibilidade no Brasil.
NITROFURANTOÍNA 100 mg-----------------------------------------------------------------------20 a 28 cp
Uso: Tomar 1 comprimido, via oral, 6/6 horas por 5 a 7 dias. 
· Indisponível no Brasil a foram 12/12 horas.
PIVMECILINAM
· Indisponível no Brasil.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA (BACTRIM) 400/80 mg
· No Brasil temos mais de 30% de resistência, se sensível. A recomendação é não usar, caso haja mais de 20% de resistência no país.
1ª OPÇÃO: FOSFOMICINA, NITROFURANTOÍNA E BACTRIM.
CIPROFLOXACINO 500mg----------- 6 cp
Tomar 1 cp. Vo,. 12/12 horas por 3 dias.
EFEITOS ADVERSOS DAS QUINOLONAS:
1. Rotura de tendões;
2. Distúrbios do SNC, incluindo delirium;
3. Hipoglicemia;
4. Agravamento dos sintomas em pacientes com myastenia gravis;
SE FOR GESTANTES:
FOSFOMICINA 3g-------- DOSE ÚNICA
NITROFURANTOINA 100mg 6/6 h, 7 DIAS
AMOXICILINA + CLAVULANATO 500/125 mg 8/8 h ou 875/125 mg 12/12 h, 7 DIAS
CEFUROXIMA 250 mg 8/8h, 7 DIAS
CISTITE NO HOMEM
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA- 7 DIAS.
INFECÇÃO POR CANDIDA
Candiduria assintomática: não tratar
Se sintomas: 
Fluconazol 200 mg/dia- 7 a 14 dias
Anfotericina B 0,3 mg/kg/d- DOSE ÚNICA OU ATÉ 7 DIAS.
· Cistites de repetição em mulheres são situações que as cistites ocorrem e, mesmo sendo facilmente tratadas, recidivam em períodos curtos (semanas ou meses), então após o tratamento de fase aguda, deve-se fazer profilaxia de novas infecções ascendentes, isso é realizado com administração de doses baixas (1 comprimido por dia) de um dos antibacterianos por períodos longos de 6 a 12 meses. Dessa forma, o organismo pode readquirir os mecanismos naturais de resistência à infecção ascendente;
· Cistite bacteriana em homens: Tratamento com antibacterianos por tempo mais prolongado do que em mulheres (uma a duas semanas) para erradicar eventuais focos prostáticos de bactérias, não deve esquecer que câncer de bexiga pode simular cistites;
· Pielonefrite aguda: deve ser tratada com antibióticos (cefalosporinas, aminoglicosídeos) ou algum floxacino em doses adequadas, por uma a duas semanas;
· Prostatite aguda: Tratamento igual ao das pielonefrites, após o tratamento da fase aguda é conveniente manter a profilaxia das recidivas com um comprimido por dia de algum dos antibacterianos por um a dois meses;
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES COMPLICADAS
Tratamento de fase aguda da infecção com antibióticos ou antibacterianos adequados por uma a duas semanas. 
Tem que realizar o tratamento das anomalias do trato urinário responsáveis pela infecção, como correção do refluxo e das causas de obstrução e remoção de cálculos, tumores e divertículos. 
Deve ser tratado a diabetes, anemia e das causas de imunossupressão.
CONDIÇÕES ESPECIAIS
· ABSCESSOS RENAIS: O quadro clínico é o mesmo das pielonefrites agudas. O diagnóstico é feito com USG, TC ou RNM demonstrando coleções purulentas nos rins. O tratamento é feito com antibióticos e, se não houver melhora, tem que realizar a punção e drenagem percutânea. Abscessos maiores que 3 cm devem ser sempre drenados.
· INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ: Na gravidez há dilatação dos ureteres e bacinete por ação muscular relaxante da progesterona e por discreta compressão ureteral do útero grávido. As grávidas com bacteriúria sintomática ou assintomática devem ser tratadas, porque nelas o risco de pielonefrites agudas é maior. Há controvérsiasaté o momento sobre a maior incidência de fetos prematuros em grávidas com pielonefrite. Cefalosporinas são as drogas de escolha para serem usadas em grávidas, porque não causam danos ao feto. Tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol, quinolonas, sulfas de ação prolongada, nitrofurantoína e aminoglicosídeos não devem ser usados devido a seus potenciais danos ao feto.
· PACIENTES COM BOLSAS COLETORAS: Bacteriúrias assintomáticas nesses pacientes não devem ser tratadas porque a recidiva precoce e constante é a regra. Se o agente antimicrobiano for mantido por longo período, a recidiva se faz da mesma forma e com bactérias resistentes ao agente que está sendo usado. Somente infecções com manifestações clínicas devem ser tratadas.
· PACIENTES COM CATETERES VESICAIS OU NEFROSTOMIAS: Bacteriúrias assintomáticas não devem ser tratadas pelos mesmos motivos expostos em relação às bolsas coletoras. Adicionalmente, sobre os cateteres formam-se biofilmes que protegem as bactérias do alcance dos antimicrobianos, facilitando o desenvolvimento de resistência. Somente infecções sintomáticas devem ser tratadas.