SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL
O termo síndrome de má absorção é usado para descrever tanto a hidrólise ineficiente de nutrientes (má digestão) quanto de defeitos na absorção intestinal pela mucosa (má absorção propriamente dita) e no transporte de nutrientes para a circulação sanguínea (no caso de proteínas e carboidratos) e linfática (no caso de gorduras).
A síndrome de má absorção não ocorre apenas quando se tem problemas na absorção intestinal, mas também quando há problemas na digestão e no transporte de nutrientes.
Na síndrome de má absorção intestinal, o quadro clínico pode variar bastante, desde manifestações clássicas, como diarreia, esteatorreia, emagrecimento e desnutrição, até apresentações mais discretas, como distensão abdominal e flatulências, ou mesmo manifestações extraintestinais, como anemia ferropriva, perda óssea, hipodesenvolvimento ponderoestatural e distúrbios da menstruação.
Nos dias atuais, o conceito de má absorção engloba a absorção deficiente de um ou mais nutrientes da dieta, independente de haver diarreia ou esteatorreia.
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
Basicamente, a digestão e absorção dos nutrientes envolvem três fases:
1. FASE LUMINAL/ PRÉ- ENTÉRICA: Aqui ocorre os processos de digestão intraluminal dos nutrientes;
2. FASE MUCOSA/ ENTÉRICA: Aqui ocorre tanto digestão complementar (hidrólise executada pelas oligossacaridases e peptidases da borda em escova) quanto absorção pela mucosa;As fases nem sempre são bem distinguidas, por ex: na doença celíaca, a má absorção é devido a lesão da mucosa, só que essa lesão causa redução na liberação de secretina e colecistocinina (CCK) e, com isso, redução na estimulação pancreática e déficit na digestão.
3. FASE DE TRANSPORTE/ PÓS- ENTÉRICA: Aqui ocorre a passagem dos nutrientes para a circulação sanguínea e linfática;
Vale lembrar que a absorção de nutrientes, vitaminas e sais minerais pelo TGI pode estar comprometida em várias etapas: solubilização, liberação do substrato ou ligação a fatores, alteração química, digestão de macromoléculas, funcionamento motor e sensitivo do intestino, funções hormonais e neuro- hormonais, absorção e transporte pós- mucosa.
 
Então as causas de má absorção intestinal podem ser divididas de acordo com as fases dos processos de digestão e absorção:
1. DISTÚRBIOS DE MISTURA
Um exemplo são os pacientes que realizam gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth (gastrojejunoanastomose), pois ocorre liberação de secreções biliares e pancreáticas distante de onde o quimo chega ao jejuno, os pacientes também apresentam tendência ao supercrescimento bacteriano, pelas anastomoses criadas pelo procedimento.
2. DISTÚRBIOS NA HIDRÓLISE LUMINAL DOS NUTRIENTES, EM ESPECIAL A LIPÓLISE
As lesões na mucosa causam déficit na digestão luminal dos nutrientes por falta de estímulo pancreático pela secretina e CCK. A lipase é a enzima responsável pela degradação dos lipídios. 
3. DISTÚRBIOS NA FORMAÇÃO DE MICELAS
Após a lipólise, o produto resultante (ácidos graxos e glicerol) interage com sais biliares e fosfolipídios para formação de micelas, e dessa forma vai se da a maior parte da absorção desses nutrientes, como por ex., ocorre a incorporação das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e colesterol em seus centros hidrofóbicos. Para formar as micelas, é necessário uma pequena quantidade de sais biliares, então alguma deficiência em sua produção/ liberação pode causar má absorção, refletindo principalmente nas vitaminas lipossolúveis, já que a absorção de ácidos graxos e glicerol pode se dar de outras formas, em menor grau.
4. DIMINUIÇÃO NA SÍNTESE OU TRANSPORTE/ SECREÇÃO DE SAIS BILIARES
Doenças hepáticas, colestáticas ou não, e obstrução dos ductos biliares podem causar má absorção.
5. SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO
As principais causas de supercrescimento bacteriano no intestino delgado é à diminuição da secreção ácida pelo estômago, como gastrite atrófica, uso de antiácidos ou cirurgias gástricas que diminuem a secreção cloridropéptica, e a diminuição da motilidade intestinal, como DM ou esclerodermia.
Condições anatômicas ou pós-cirúrgicas que causam estase ou recirculação das bactérias, habitualmente restritas ao cólon, também provocam o supercrescimento bacteriano. As bactérias anaeróbias desconjugam precocemente os ácidos biliares, que são, assim, mais facilmente absorvidos no delgado superior, diminuindo, portanto, a concentração luminal e prejudicando a formação de micelas. Além disso, os ácidos biliares desconjugados perdem bastante seu poder de solubilizar as gorduras.
Ademais, as bactérias utilizam a vitamina B12 para a produção de folato e liberam proteases que degradam dissacaridases presentes na borda em escova do intestino delgado, ocasionando defciência na hidrólise complementar da mucosa intestinal e de vitamina B12. O quadro clínico inclui diarreia aquosa ou esteatorreia, dor abdominal, emagrecimento e fatulência, além de manifestações causadas por defciência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). O diagnóstico é feito por cultura de aspirado duodenal ou jejunal ou por testes respiratórios. O tratamento envolve a correção dos fatores predisponentes, quando possível, o uso de pró-cinéticos e antibioticoterapia por 7 a 14 dias, em sistema cíclico e de rodízio (p. ex., uma semana por mês, alternando o antibiótico a cada ciclo), sendo tetraciclina, ciprofoxacina, amoxicilina/clavulanato, cefalexina e metronidazol as drogas habituais de escolha.
6. RESSECÇÃO ILEAL OU DOENÇA ILEAL
A perda de sais biliares por defciência na reabsorção no íleo terminal (prejuízo na circulação êntero- -hepática) é também importante causa de má absorção, seja em pós-operatório de enterectomia ou na ocorrência de doenças que comprometam a região ileal, como doença de Crohn, tuberculose, blastomicose, histoplasmose, linfoma, enterite actínica, infecção por Yersinia sp., espru tropical etc.
As manifestações clínicas variam de acordo com o comprometimento ileal. Se for menor que 100 cm, o quadro predominante é de diarreia aquosa, por estimulação da secreção colônica em resposta à presença de sais biliares no intestino grosso, mas em geral não há muita esteatorreia porque há um aumento na produção de sais biliares pelo fígado de maneira compensatória, mas se houver comprometimento maior que 100 cm, essa produção compensatória se torna insatisfatória. A longo prazo, pode ocorrer litíase biliar e renal, além de doença óssea. 
O tratamento é feito com colestiramina, 2-4 gramas, junto às refeições, assim como antidiarreicos por via parenteral, como a loperamida e reposição de vitamina B12 (B12 é absorvida no íleo). Se houver esteatorreia, deve haver dieta pobre em gordura e reposição de cálcio e vitaminas lipossolúveis.
DISTÚRBIOS NA HIDRÓLISE DA BORDA EM ESCOVA
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
A deficiência adquirida da lactase é a causa mais comum de má absorção seletiva de carboidratos, ocorre principalmente por falha na síntese, mas também pode ocorrer deficiência no transporte intracelular e na glicosilação da lactose.
Em negros, asiáticos e portadores de AIDS, a prevalência é mais alta.
O quadro clínico é composto por dor abdominal em cólica, flatulência e eructações após ingesta de leite e derivados. Secundariamente, pode ocorrer diarreia osmótica por dificuldade na reabsorção de grande quantidade de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela metabolização da lactose por bactérias colônicas.
Vale lembrar que algumas doenças podem causar deficiência da lactose secundária e reversível, como gastroenterites, giardíase, doença celíaca e supercrescimento bacteriano.
O diagnóstico é realizado por meio do teste do hidrogênio expirado após sobrecarga de lactose, e o tratamento consiste em dieta pobre em alimentos que contenham lactose e uso da própria enzima sob a forma de comprimidos.
DISTÚRBIOS NA ABSORÇÃO PELA MUCOSA
INFECÇÕES: GIARDIA INTESTINALIS
O quadro de infecção pode variar desde assintomático até o de diarreia crônica, esteatorreia, desnutrição e retardo de crescimento.Os fatores que provocam desenvolvimento de quadros mais graves são hipogamaglobulinemia, alta densidade de parasitas e fatores relacionados à própria virulência do protozoário.
Nos casos de má absorção, o quadro histológico consiste em atrofia subtotal de vilos, com hiperplasia de criptas e infiltração intraepitelial de linfócitos. 
DOENÇA DE WHIPPLE
A doença causada pelo Tropheryma whippelii é multissistêmica e envolve, além do trato gastrointestinal, o sistema nervoso central (SNC), o coração e as articulações, bem como outros órgãos. Seu diagnóstico costuma ser dado por biópsia da terceira porção duodenal ou mais distal. O tratamento costuma ser feito com antibióticos simples como sulfametoxazol e trimetoprima por longo período – habitualmente um ano. A doença pode recorrer após sua interrupção.
ESPRU TROPICAL
JM
5cx detergente ype clear 2.12
1fd de macarrão Padre nosso 3.00
2caterla de lâmina wilknson 0.41
2 cxDesinf zab FLORAL 1lt 2.91
3cx de biscoito Maria tupy 4.6
ANDRE
2cx de lanche.1.40
1cx de pimenta gota.1.67
2cx de Sazón de carne .3.35
2dz rexona
GOIAS
1fd de macarrão parafuso 3,37$ 
1cx de álcool de litro 6,54$
2dz de absorvente noturno 3,15$
2 cxSabao ype 2.02 
NIVALDO
4fd de fubá 3,25
2fd de bonomilho 1,50
2cx de biscoito Água e sal sa águia3,90
2cx Bisc. Recheado 1,16
1 fd Mac boca leão 3,50
2 cx Esponsa de louça, 056
5 fdinho Bombril 1,50
2dz Absorvente 2,00
2cx zero cal Adosamte 4,50
Trigo finna 5,70
GILDO
5fd de arroz cocal mirin 200
5fd de Flocão 52 1,74
2fd de papel higiênico 68 
5cx de óleo 204,00 10,20
1cx de sabonete yara 99,00/28 3,50
Óleo lata 11,25
10pacote de trigo 64 6,4 
: 5fd de arroz cocal mirin
5fd de Flocão
10pacote de trigo 
5cx detergente
2cx de sabão Ypê
2fd de papel higiênico
4fd de fubá
5cx de óleo
2fd de bonomilho
 2cx de biscoito Água e sal sa águia
2cx de lanche
2cx de recheado
1fd de macarrão boca de leão
1fd de macarrão parafuso
1fd de macarrão padre nosso
2caterla de lâmina wilknson
1cx de pimenta gota
2cx de desinfetante
Zab floral
2caxinha de esponja de loca 
2cx de Sazón de carne 
5fadinho de Bombril
1cx de álcool de litro
1cx de sabonete yara
2dz de absorvente noturno
2dz de absorvente normal
nas compras aí 3cx de biscoito de coco Tupy
E 3cx de biscoito Maria tupy
2cx de adoçante tmb
3 cx óleo lata
hiperlipidemia secundária a medicamentos
como drogas vira uma causa
ducto pancreático 
ampola de vatter
esfíncter de oddi
HIDRATA
ANALGESIA
ANTIEMETICO
DIETA ZERO
TODA PACIENTE COM PANCREATITE BILIAR DEVE SER SUBMETIDA A COLECISTECTOMIA ANTES DA ALTA.
LITIASE 
EDEMA COLEÇÃO LITIASE