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disciplina de saúde pública

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Saúde Pública
Maria Celma Prado Furlanetto
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Concepções sobre a Saúde e a Doença
 “O que é ter saúde?”
 “O que é ter doença?”
Saúde /Doença : uma preocupação antiga
NÔMADES o deslocamento tanto era para buscarem outra fontes de alimento,como de defesa e segurança às ameaças do meio(clima,animais,acidente geográficos).
O que acontecia com os homens era explicado do ponto de vista do pensamento mágico,religioso e sobrenatural.
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Na medida em que os povos foram cultivando a terra,deixaram de ser nômades continuando com a pecuária,com a pesca, a metalurgia e o comércio aumento do trabalho necessidade de mão de obra escrava.
As grandes civilizações viam as doenças como decorrentes de causas externas, sem que o organismo tivesse participação no processo (elementos da natureza e ou espíritos sobrenaturais).
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CRISTIANISMO o pecado como responsável pelos males físicos,como castigos justos e vindos de Deus.
 introdução de um mau espírito que dominava a alma e o corpo do doente. 
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Nas medicinas clássicas da Índia e China, a doença era vista como desequilíbrio entre os elementos chamados humores,que compõem o organismo humano,onde a saúde é um estado de ISONOMIA,ou seja, de harmonia perfeita entre os quatro elementos que compõem o corpo humano: terra,ar, água,fogo.
Então: Doença desequilíbrio
 Saúde equilíbrio
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A cultura clássica grega e as raízes da medicina ocidental
Os gregos procuraram uma explicação racional para as doenças fundamentando a Medicina Científica (Alcmeon,Hipócrates,Galeno)onde:
Descartam os elementos mágico e religiosos;
Fatores fundamentais para o surgimento das doenças:
 Ambiente
 Sazonalidade
 Trabalho
 Posição social 
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O medicina grega não era só de médicos. 
Filósofos cultivavam a “arte”da cura,cujo princípio básico exigia a harmonia entre o corpo e a alma.
Surge na Grécia todo o cuidado com o corpo através das ginásticas e esportes (as olimpíadas),com pouca roupa e em harmonia com a natureza .
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Havia duas linhas de pensamentos:
1ª  Doenças diferentes poderiam ter causas e sintomas iguais  a terapêutica era localizada nos exames diretos aos doentes.
2ª Hipocrática valorizava mais o prognóstico,onde as doenças eram vistas dentro do quadro de cada indivíduo a terapêutica era apoiada nas reações defensivas naturais,pois,segundo esta concepção,não havia doenças,mas doentes. 
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Hipócrates foi seu fundador,dando ênfase aos chamados humores (como faziam os chineses),elementos que compõem toda a natureza.
Fala de humores do corpo que causam doenças,e seus elementos: fogo(coração),ar (pituitaria),terra(bile amarela) e água(bile negra no estômago)
O diagnóstico hipocrático segue o roteiro da exploração sensorial,da comunicação oral e do raciocínio, válido até nos dias de hoje.
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A Idade Média: o feudalismo e a prática médica religiosa
Do inicio da I.M. até o século XVI o cristianismo promete a redenção e a cura ocorrendo um relativo retrocesso teórico-metodológico na medicina ocidental.
A ocorrência das doenças tinhas duas interpretações:
Pagãos possessão do diabo ou como conseqüência de feitiçarias.
Cristãos sinais de purificação e da explicação dos pecados. 
As doenças atacavam os senhores e os servos e a terapêutica estava baseada em milagres,obtidos pela súplica, mortificação e arrependimento.
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Causas atribuídas à mesma variabilidade dos humores corporais,mas, agora, a fé e a religiosidade são retomadas como elementos importantes no tratamento e cura.
No período ocidental medieval tende a aperfeiçoar o espírito e a descuidar do corpo.
A lepra é considerada como a grande praga da I.M.,além de outras epidemias como a peste bubônica,varíola, difteria,sarampo,influenza,tuberculose,escabiose,erisipela,antraz,tracoma.
O aumento destas epidemias retorna a causalidade. 
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Idade Moderna: o avanço da clínica e dos conceitos da CAUSALIDADE
No renascimento a cultura era racional e científica, ocorreu a eclosão de manifestações artísticas,filosóficas e científicas,impulsionando o estudo do homem e da natureza.
O espírito crítico do homem leva-o para a Ciência Experimental,para a observação explicações racionais comprovadas pela prática.
Surgem: Isaac Newton,Nicolau Copérnico,Willian Harvey descobriu o mecanismo da circulação sangüínea.
Paré pai da cirurgia (1509-1564)
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Dois conceitos conflitantes foram estabelecidos no período: de constituição epidêmica e de contágio.
1- Constituição Epidêmica:
 a)- origem astrológica das epidemias(estado ou constituição atmosférica)
 b)- epidemias causadas por diminutos agentes infecciosos específicos para cada doença, eram transmissíveis e se reproduziam por si mesmo.
2- Contágio:
 Pessoa a pessoa,agentes intermediários(fômites) a distância (ar) 
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Durante todo o século XVIII,os estudos médicos voltaram-se para a compreensão do funcionamento do corpo humano e das alterações anatômicas sofridas durante a doença. 
O estudo das CAUSAS cedeu lugar à PRÁTICA CLÍNICA.
As pesquisas científicas interessaram-se pela localização das sedes das doenças no organismo e voltaram-se a desvelar a linguagem dos sinais e sintomas clínicos.
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O método clínico,por seu próprio caráter intensivo e singular,não propicia a abordagem das questões relativas às causas das doenças, pois,estas se dão no plano coletivo, não sendo,portanto, verificáveis na dimensão particular do indivíduo.
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Idade Contemporânea: da determinação social à Multicausalidade
Após a revolução francesaCausa Social relação entre as condições de trabalho das populações e o aparecimento das doenças.
É nas condições de vida e trabalho do homem que as causas das doenças deveriam ser buscadas. 
Metade do séc. XIXas descobertas bacteriológicas derrubam as concepções sociais demonstram que as causas externas eram representadas por partículas bactérias. 
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A causalidade fica explicitada em termos bem mais simplificados: para cada doençaum agente etiológico deve ser identificado e combatido,por meio de vacinas ou produtos químicos.
No início do séc. XX a concepção Unicausal dá origem à Multicausal,buscando determinar um rede de relações causais entre os fatores de riscos as doenças.
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Tem-se 3 modelos de análise:
 1- BALANÇA: 
SAÚDE=> EQUILÍBRIO
DOENÇA=> DESIQUILÍBRIO
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2- REDE DE CAUSALIDADE: existência de relações (de interações) recíprocas entre os múltiplos fatores envolvidos.
3- MODELO ECOLÓGICO: é uma sofisticação do modelo para o estudo das interações médicas a partir do desenvolvimento da H.N. Doença,especialmente nas enfermidades infecciosas (estudos sobre sífilis,Tb,febre amarela)
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Conclusão:
" O gozo de melhor estado de saúde constitui um direito fundamental de todos os seres humanos, sejam quais forem suas raças, suas religiões, suas opiniões políticas, suas condições econômicas e sociais. " ( Preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde )
" Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças. Esta definição leva em conta que o homem é um ser que se distingue não somente por suas atividades físicas, mas também por seus atributos mentais, espirituais e morais e por sua adaptação ao meio em que vive." ( Organização Mundial da Saúde )
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Saúde Pública
É um campo de saber e práticas referido à saúde como fenômeno social e,portanto,de interesse público.Se articula em um tripé composto pela Epidemiologia,Administração e Planejamento em Saúde e Ciências Sociais em Saúde.Propõe um novo modo de organização do processo de trabalho em saúde que enfatiza a promoção da
saúde, a prevenção de riscos e agravos, a reorientação da assistência aos doentes, e a melhoria da qualidade de vida,privilegiando mudanças nos modos de vida e nas relações sociais envolvidas no cuidado à saúde da população.
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A Organização do Sistema de Saúde no Brasil- Historia da Saúde Pública
Introdução: 
A crise do sistema de saúde no Brasil está presente no nosso dia a dia divulgados pela mídia,como:
Filas nos serviços de saúde
Falta de leitos hospitalares 
Escassez de recursos financeiros,materiais e humanos
Atraso no repasse dos pagamentos do MS
Baixos valores pagos pelos SUS
Aumento de incidência e reaparecimento de diversas doenças transmissíveis
Denúncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de saúde. 
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Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de saúde no país?
É necessário a definição de algumas premissas importantes:
1- a evolução histórica das políticas evolução político-social e econômica;
2- evolução->avanço do capitalismo brasileiro-> capitalismo internacional; 
3- a saúde nunca ocupou lugar central na política ->deixada na periferia do sistema->alvo de atenção em epidemias e deixam de ter importância quando se transformam em endemias. 
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4- as ações de saúde do governo atingem grupos organizados e aglomerados urbanos em detrimento de grupos dispersos e sem uma efetiva organização.
5- a conquista do poder de luta(saúde e previdência)tem sido sempre uma resultante do poder de luta,de organização,e de reivindicação dos trabalhadores brasileiros .
6- a dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi constante nas diversas políticas de saúde implementadas pelos vários governos.
 
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Didaticamente é necessário dividir a história em períodos, apesar de sabermos que as características dos períodos vão se misturando...
Serão assim divididos:
* Período Colonial à República (1500-1889)
* República Velha (1889-1930)
* Era Vargas (1930-1945)
* Período de Redemocratização (1945-1964)
* Regime Militar (1964 -início da década de 80)
* Anos 80 e 90
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Período Colonial (1500-1808)
As primeiras referências sobre as terras e os indígenas,davam a idéia de um paraíso.
Beleza das paisagens
Riqueza da alimentação 
Pureza das águas
Clima ameno
Descrição dos índios:robustos e ágeis,livres de epidemias 
SAÚDE
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Cerca de um século e meio,já conhecendo melhor a terra e os nativos,os historiógrafos começaram a identificar aspectos não saudáveis nos índios,como a ancilostomíase (amarelão). A malária era freqüente em todos que chegavam ao país ,o contato com os estrangeiros também trouxe para os nativos as doenças da Europa.
A varíola chega ao Brasil em 1563,matando mais de 30.000 indígenas,chegando junto a tuberculose,sífilis e sarampo,que se proliferaram nas aglomerações mal planejadas dos colonizadores. 
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Guerra,isolamento e doença dificultavam a exploração das terras brasileiras,raros médicos aceitavam vir para o Brasil,em decorrência dos baixos salários e dificuldades como a imensidão do território e a pobreza dos habitantes.
Os conhecimentos médicos eram rudimentares,supunham que as doenças eram causadas por miasmas,alterando os humores,onde os tratamentos eram as sangrias,os purgantes,os clisteres e os vomitóriospara limpar e purgar as doenças.
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Foram criadas as Câmaras de Vereança nas Capitaniasera o poder local se responsabilizando pelos serviços de saúde,que determinavam as medidas de higiene: limpeza das ruas e quintais;a proteção dos mananciais;o comércio de água pelos aguadeiros;os açougues e matadouros,boticas.
Em grande parte, a assistência médica era realizada pelos jesuítas,que socorriam e confortavam os enfermos.
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As Santas Casas de Misericórdia se instalaram desde o início da colonização nos moldes existentes em Portugal,dirigidas por religiosos e sustentadas pela caridade pública: São Vicente,Salvador, Rio de Janeiro.
A ausência de serviços de saúde eficientes fazia com que a orientação dos médicos só fosse aceita em época de epidemia,ex. varíola, que consistia em exigir o afastamento dos enfermos do sadios.
Em 1804iniciativa privada na Bahia para importar a vacina de Lisboa->Rio->SP,mas como não era obrigatória persistiam as epidemias da varíola.
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Reinados(1808-1889)-Primeiras medidas de organização administrativa da Saúde Pública no Brasil 
Chegada da Família Real ao Brasil transformações político-administrativas e econômicas para o país(Rio).
Fundação das Academias Médico-cirúrgicas do Rio(1813) e da Bahia(1815)1ªs escolas de medicina do país.
Intensificação do movimento dos portos:>exposição das cidades litorâneas às epidemias vindas do exterior,implicando na criação de vários hospitais para quarentena em ilhas afastadas das cidades. 
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Em 1811:Junta de Instituição Vaccínica antivariólica no Rio.
Em 1829,por ordem de D.Pedro IAcademia de Medicinafuncionou como órgão consultivo do imperador nas questões ligadas à saúde pública nacional.
Em 1850Junta Central de Higiene Pública na capital do império,ao mesmo tempo em que nova epidemia de febre amarela acorre.
 
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A fragilidade das medidas sanitárias leva a população a lutar por conta própria contra as doenças e morte(Ricos:Europa /Pobres:curandeiros)
Participação de filantropia e da iniciativa privada na saúde pública:1854- Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Entre 1827 e 1875 a cidade vive grande progresso:pavimentação de ruas,iluminação a gás,bondes,água potável,campanhas de vacinação,mas as epidemias continuavam e os trabalhadores livres pressionavam o Estado a tomar providências.
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República Velha (1889-1930)
A fase imperial encerrou-se em que o ESTADO solucionasse os graves problemas de Saúde da Coletividade. 
Política Oligarquias (SP,Rio e Minas gerais)
Economia agrário-exportadora
Sociedade burguesia,imigrantes,população rural
Final do predomínio das teorias miasmáticasteorias de Pasteur,etiologia bacteriana das doenças.
Era dos Institutos de Pesquisa e das Campanhas.
Desenvolvimento de estratégias para melhorar as condições das áreas vitais para a economia nacional: as cidades e os portos.
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São Paulo: Com a proclamação da República estruturação dos serviços de saúde no estado.
São criados: Farmácia de Estado
 Serviço Sanitário Estadual (descentralização o governo federal torna-se responsável só pela Polícia Sanitária Marítima).
 Repartição dos serviços técnicos de Água e Esgotos de SP.
Ocorre conflitos entre Município e Estado sobre as atribuições de cada um nas ações sanitárias.
 
 
 
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São instalados Institutos de Pesquisas, a fim de assegurar a eficiência das ações dos higienistas e fiscais sanitários:
 Instituto BacteriológicoAdolf Lutz
 Instituto Butantã  Vital Brasil
 Instituto Biológico
Em 1898,Emilio Ribas assume a direção do Serviço Sanitário combate às epidemias: no ano de 1905 ocorrem 2 óbitos por febre amarela no estado.
Experiência sobre o mecanismo de transmissão da febre amarelacombate ao mosquito.
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Rio de Janeiro  Criação do Instituto Manquinhos
 (posteriormente,Inst. Oswaldo Cruz),reunindo grandes cientistas nacionais como,Carlos Chagas,Artur Neiva e Rocha Lima.
Oswaldo Cruz é nomeado diretor do Departamento Federal de Saúde Pública ->”plenos poderes” para “limpar” o Rio de Janeiro.
 *Baseado em Emilio Ribas,organiza campanhas para a erradicação da febre amarela.
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* Destruição de favelas e transferência da população
* Formação de corpo de inspetores sanitários.
* 1904: Revolta da Vacina (lei que obrigava à vacinação)
Resultados:
Em 6 anos é debelada a epidemia de febre amarela(1903 a 1909)
Varíola : apenas 1 óbito em 1912
Peste Bubônica: extinta em 1916
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Fora da área de atuação
dos pesquisadores do Rio e SP, os recursos eram escassos,e pouco ou nada foi feito em beneficio da Saúde Coletiva.
Em 1913,Oswaldo Cruz é convocado a visitar a região amazônica planos para erradicação das doenças que atingiam os seringueiros,pois os lucros gerados coma exploração da borracha interessavam ao governo federal. 
Em 1918 pop. Rural em torno de 20 milhões de pessoas: * 17 milhões: parasitas intestinais
 * 3 milhões: doença de Chagas
 * 10 milhões: malária
 * 5 milhões: tuberculose
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 Subnutrição e o alcoolismo o homem rural brasileiro era doente. DOENÇA  POBREZA
Raça Brasileira parte da elite brasileira acreditava que a mistura de brancos,negros e índios criara um tipo nacional condenado a preguiça e à debilidade física e mental.
Outra parte acreditava que o Brasil necessitava da intervenção do governo para cuidar da população->”grande hospital”
 SAÚDE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO 
A luta contra as doenças endêmicas exige: atendimento individual,conscientização sanitária e a colaboração do doente,somados a medidas de alcance coletivo.
Fund.Rockefeller(EUA)assina um acordo de cooperação com o governo brasileiro->implantação de postos saúde no interior. 
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Conclusões
As medidas sanitárias,em geral, trouxeram maiores benefícios para a elite econômica,como instalação de água encanada,esgotos,luz elétrica.
Condições sanitárias saudáveis nas áreas de industria e comércio,para estabilidade e eficiência da produção.
Camadas mais pobres:precárias condições de vida
1918Gripe Espanholaóbito de 500.000
O atendimento médico só era possível para os que podiam pagar ou através da caridade.
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A partir da década de 20 iniciam-se os movimentos operários,exigindo melhores condições de trabalho e de vida para as populações.
Surgem então:
Lei Elói Chavesorganizando as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP)->ferroviários,
 marítimos,etc. Fornecem : assistência médica curativa,medicamentos,aposentadorias,pensões e auxilio-funeral.
 
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Reforma Carlos Chagasimplantando o novo regulamento do Departamento Nacional de Saúde Pública com 3 diretorias:Serviços Sanitários Terrestres,Defesa Sanitária Marítima e Fluvial e Saneamento e Profilaxia Rural.Amplia também suas atribuições: atenção à infância,controle de tuberculose,hanseníase e DST. 
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Era Vargas (1930-1945)
Crise de 1929(queda da bolsa de NY)abalo ao modelo econômico agro-exportador brasileiro e desestruturação política.
Revolução de 1930: Getulio Vargas assume o poderampla reforma político-administrativa
Criação do “Ministério da Educação e Saúde”,”Ministério do Trabalho” e “Ministério da Indústria e Comércio”. 
Para os trabalhadores urbanos com carteira assinada,o modelo da Lei Elói Chaves foi parcialmente adotado:organização dos vários Institutos de Aposentadorias e Pensões(IAP),por categoria.
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Os IAP passaram a comprar serviços médicos das Santas Casas e das Casas de Saúdeprática de diminuir os custos e aumentar os lucrosbaixo padrão de atendimento médico.
Os trabalhadores sem carteira assinada ,e mesmo os doentes mais graves que possuíam assistência,procuravam atendimento filantrópico(indigentes).Mesmo assim,estas mudanças representavam um avanço para os que antes não tinham assistência médica”pai do pobres” 
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Constituição de 1934garantias ao operariado:assistência médica,licença remunerada à gestante,jornada de trabalho de 8 horas.Posteriormente foi acrescentado o salário mínimo.
Educação em saúde:convencer a população a mudar hábitos anti-higiênicos,que facilitavam a disseminação de doenças.
 *cartazes,panfletos,emissoras de rádio
 *formação de enfermeiras sanitárias
 *conselhos sanitários 
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1937Estado Novo:ditadura:centralização do poder e perseguição aos opositores.
A saúde coletiva prossegue em seu avanço no interior do país,ainda em parceria com a fundação Rockfeller.
* Serviço Nacional de Febre Amarela
* Serviço de Malária do Nordeste.
* Serviço Especial de Saúde Pública. 
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Durante a era Vargas: 
* diminuição das mortes por doenças epidêmicas nos grandes centros.
* aumento das doenças endêmicas,como a esquistossomose, Chagas ,hanseníase,DST,doenças gastrintestinais.
1943 Consolidação das Leis de Trabalho(CLT):Tornavam-se obrigatórios o salário mínimo,a indenização aos acidentados,tratamento médico aos doentes pagamento de horas extras,férias remuneradas.
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Período de Redemocratização(1945-1964)
Características do período: eleições diretas para os principais cargos políticos,pluripartidarismo, liberdade de imprensa,aumento da entrada de capital estrangeiro.
1946 Eurico Gaspar Dutra assume a presidência e estabelece como prioridade a organização racional dos serviços públicosburocracia e disputas entre grupos políticos impediram a reforma.
Plano SALTE,1948:melhoria dos sistemas de saúde,alimentação,transporte e energia. 
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1950: Getúlio Vargas retorna ao poder(eleição direta).
Em 1953 cria o Ministério da Saúdeverbas irrisórias ,mostrando o descaso com a saúde do povo.
A atenção à saúde dá-se através de dois caminhos:
1- a saúde pública ,a cargo do MS.
2- medicina previdenciária,a cargo do MT e Previdência Social.
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Falta de recursosfuncionários especializados,equipamentos apropriados,postos de atendimento e ânimo aos servidores.
Principal falha do MS: não patrocinar reformas ou organizar uma política de saúde realmente eficienteburocracia.
Primeiras ações: combate das doenças do interior: Chagas,malária,tracoma e a esquistossomose + educação sanitária->Departamento Nacional de Endemias Rurais(1956).
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1955Juscelino eleito presidente  o desenvolvimento econômico traria um melhor nível de saúde para a populaçãodecréscimo de investimentos em saúde pública.
Entre 1956 e 1958 foram organizadas 3 campanhas nacionais contra a malária:não houve erradicação,apenas uma pequena redução.
A Opas,órgão da OMS veio participar diretamente do combate à malária,na década de 70.
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Para piorar a situação da saúde,havia a prática do clientelismo pelos políticos: troca de leitos hospitalares,ambulâncias,profissionais de saúde,vacinas,etc,por votos e apoio nas épocas eleitorais
O atendimento rural era de responsabilidade quase exclusiva do MS,já as regiões industriais eram atendidas pelos hospitais e clínicas próprias ou conveniados com os IAP.
Pressionada pelas leis,a Previdência assumiu a prestação médico-hospitalar aos trabalhadores,rebaixando a qualidade dos serviços: filas,consultas mal realizadas,dificuldades para conseguir internações...
 mortes por falta de atendimento.(1950-1960)
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Paralelamente, o setor privado da medicina passou a pressionar o governo federal e os governos estaduais para interromper a construção de hospitais públicos.Ao contrário,pediam doações e empréstimos a juros baixos para construção de hospitais privados,os quais prestariam serviços à população,aos IAP e ao governo.
1960Lei Orgânica da Previdência Social (Lops)uniformização das contribuições a serem pagas pelos trabalhadores8% do salárionão foi suficiente para gerar equilíbrio financeiro e melhoria dos serviços. 
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A partir de 1956 o MS desenvolve programa de assistência infantilmultiplicação dos serviços de higiene e postos de puericultura(vacinação,atendimento e assistência materna),para diminuir o alto índice de mortalidade infantil.
A fome também acometia a maior parte dos brasileiros,levando a doenças e até a morte (nordeste)
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Regime Militar (1964-1984)
1964Golpe de Estado(Forças Armadas)combate ao comunismo e corrupção e garantia à segurança nacional.
Lemasegurança e desenvolvimento
Centralização do poder.
Extinção de partidos políticos.
Redução das verbas destinadas à Saúde Pública e aumento do orçamento dos Ministérios Militares,dos Transportes
e da Industria e Comércio.
Saúdefator de produtividade ,de desenvolvimento e de investimento econômico. 
1966 Criação de Instituto Nacional de Previdência Social (INPS),unificando todos os órgãos previdenciários,subordinado ao Ministério do Trabalho.
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INPStratamento dos doentes individualizados.
MS elaboração e execução de programas sanitários e assistência à população durantes epidemias.
Convênio com instituições privadas para atendimento aos trabalhadores.
INPS: * baixos preços às instituições
 * demora na transferência de verbas
Instituições Privadas: *fraudes->guias falsas de internação,cirurgias desnecessárias.
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1971 Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural)
1974 Criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).
 Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (Dataprev).
 PPA:Plano de Pronta Açãoatendimento médico em casos de urgência.
1976cerca de 500mil trabalhadores da construção civil sofreram acidentes.Criada a insalubridade
Seguro-saúde e indústria farmacêutica(investimento) 
1978 Reorganização de Previdência Social INAMPS
1979 Programa Nac. Serviços Básicos de SaúdePREV-Saúdeprioridade à atenção primária.
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Saúde nos anos 80
Início da década de 80:
* Descontrole inflacionário
* Mobilização da sociedade 
* Extinção do bipartidarismo e criação de novos partidos políticos.
* Fim da censura
* Greves...
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Saúde:
* Ausência de planejamento
* Descontinuidade dos programas
* Hospitais em condições precárias
* Dificuldade para encontrar atendimento médico
* Mortes por falta de socorro
* Saneamento insuficiente
* Educação sanitária ineficaz
* Epidemias evitáveis (cólera,dengue)
* Altos índices de tuberculose,tracoma,doença de Chagas
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