Pediatria Diarreia - Desidratação

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Diarreia
AMANDA RODRIGUES
É a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência de 3 ou mais vezes por dia e duração de até 14 dias.
Tem risco de desidratação, a criança desidrata mais rápido que o adulto (peso menor).
Normalmente, é causada por vírus ou bactérias.
Disenteria
Diarreia com presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes.
O agente causador mais comum é a Shigella.
Diarreia persistente
O quadro diarreico se estende além de 14 dias.
Além do risco de desidratação, tem risco de desnutrição.
Diarreia Crônica > 30 dias
Além do risco de desidratação, tem risco de desnutrição.
Topografia:
ALTA (intestino delgado)
 - Grande volume 
 - Frequência menor
 - Restos alimentares nas fezes
BAIXA (intestino grosso e reto)
 - Volume menor 
 - Frequência maior 
 - Tenesmo (vontade intensa de evacuar)
epidemiologia
É uma das principais causas de mortalidade infantil, representando aproximadamente 8% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos em todo o mundo em 2016. Isso se traduz em mais de 1.300 crianças morrendo a cada dia, ou cerca de 480.000 crianças por ano, apesar da disponibilidade de tratamento.
A maioria das mortes por diarreia ocorre entre crianças com menos de 2 anos de idade que vivem no sul da Ásia e na África subsaariana.
prevenção
· Aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses e após esta idade, acompanhado de alimentação complementar adequada para a idade 
· Uso de água tratada, de alimentos adequadamente preparados e acondicionados e esgotamento sanitário 
· Hábito de lavar as mãos reduziu a incidência de doença diarreica em até 31%, mas pouco efeito quanto à transmissão do rotavírus.
· Vacinação é a melhor maneira de prevenir a infecção por rotavírus.
· Imunização contra o sarampo pode reduzir a incidência e a gravidade das doenças diarreicas; por isso, essa vacinação deve ser feita para todos os lactentes na idade recomendada.
etiologia
80% dos casos de diarreia aguda são causadas por vírus, bactéria, protozoários e helmintos.
Mas também podem ser causadas por ingestão de medicamentos, açúcares pouco absorvíveis, impactação fecal, inflamação pélvica ou isquemia intestinal.
Sua principal etiologia é a viral infecciosa autolimitada. 
Sendo mais comum o norovírus em adultos e rotavírus em crianças e idosos.
Rotavírus
· 40% dos casos graves com hospitalização.
· Autolimitada.
· Com pico de incidência na faixa etária de 6 a 24 meses.
fisiopatologia
A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da absorção, mediada por agressão direta pelo micro-organismo ou citotoxina. 
Podemos classificar as diarreias pelo seu mecanismo fisiopatológico:
osmótica
Acontece devido a presença de solutos osmoticamente ativos não absorvíveis pelo intestino, o que causa um acúmulo de líquidos e diarreia.
Gap osmolar fecal alto, > 125 mosm/Kg.
Melhora com o jejum e com a suspensão de substâncias osmóticas.
Ex.: deficiência de dissacarídeos, alta ingestão de carboidratos pouco absorvíveis (sorbitol, manitol, lactulose), abuso de laxativos e uso de antibióticos.
gap osmolar fecal? Trata-se de uma estimativa da contribuição de eletrólitos para a retenção de água no lúmen intestinal. Fórmula: 290- 2x (Na+ + K+) fecal.
secretória
Acontece por um distúrbio no processo hidroeletrolítico (transporte de íons) pela mucosa intestinal, por meio do aumento de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção por meio de drogas ou toxinas.
Gap osmolar fecal baixo, < 50 mosm/Kg.
Não melhora com o jejum.
Grande volume de fezes aquosas.
Ex.: Cólera, coli enterotoxigênica, Clostridium difficile, Shigella, Salmonela; IECA, furosemida, cafeína, fluoxetina; Venenos; Doença celíaca, doença inflamatória intestinal;
inflamatória
É quando há alteração na absorção da mucosa por alteração inflamatória, que lesiona e leva a morte dos enterócitos, e não consegue absorver ou transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, ocorre a diarreia.
Com possível eliminação de muco, pus ou sangue.
Ex.: Colites, tuberculose, doença inflamatória intestinal;
disabsortiva
Há uma disabsorção de lipídios.
É bem comum na Síndrome de má absorção
Esteatorreia (fezes gordurosas)
Ex.: Insuficiência exócrina do pâncreas, isquemia mesentérica.
funcional
É causada pela hipermotilidade intestinal
A hipermotilidade intestinal está associada a outros mecanismos de diarreia, mas como uma causa primária não é comum e é um diagnóstico de exclusão.
Ex.: neuropatia autonômica diabética
clínica
Na investigação clínica, é preciso atentar para algumas informações que irão guiar o raciocínio clínico:
· Quanto tempo do início do quadro
· Quantidade e volume das dejeções
· Presença de sinais de gravidade ou comorbidades associadas (Insuficiência cardíaca, Doença renal crônica, câncer)
· Sintomas associados: febre, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
· Característica das fezes: líquida, pastosa, presença ou ausência de alimentos, muco ou sangue
· Medicamentos em uso
· Condições socioeconômicas e de saneamento básico.
sintomatologia
Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente causada por infecções virais ou intoxicação alimentar.
Nos casos em que há sangue concomitante, se constitui como um quadro de disenteria e está mais associada a infecções por bactérias, como Shigella e Salmonella.
Ao exame físico, o paciente pode se apresentar com sinais de desidratação e não podemos deixar passar os quadros mais graves:
· Mucosas desidratadas e pele seca
· Olhos fundos e turgor cutâneo diminuído
· Pulso radial fraco
· Incapacidade de ingerir líquidos
· Diminuição do nível de consciência
tratamento
O tratamento inicial é:
1. Hidratação oral nos casos mais leves e uso de sintomáticos naqueles que possuem náuseas e dores abdominais.
· Dipirona e hioscina, se dor abdominal
· Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos
2. Antibioticoterapia nos pacientes com quadros mais graves com suspeita de agente bacteriano, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.
· Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao dia ambos durante 3 dias, ou azitromicina dose única de 1.000mg
· Sintomáticos
3. Reposição de potássio nos pacientes com hipotensão, diarreia persistente ou com sintomas sugestivos que possuem comprovação laboratorial.
4. Hidratação parenteral nos pacientes com alteração do nível de consciência, incapazes de ingerir líquidos, com sinais de desidratação severa, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.
Desidratação
classificação
1. A classificação da desidratação pode ser feita avaliando a perda de peso do paciente.
Desidratação leve (grau 1) – perdeu ≤ 5%
Desidratação moderada (grau 2) – perdeu 6-9%
Desidratação grave (grau 3) – perdeu ≥ 10%
2. Ela também pode ser classificada através dos sinais clínicos:
2 sinais e pelo menos 1 com asterisco (sinais de hipoperfusão) define desidratação grave.
Plano de hidratação
plano a
Paciente com diarreia sem desidratação.
Tratamento domiciliar.
É utilizado um Soro de Reidratação Oral (SRO) após cada evacuação.
· Para crianças < 2 anos
· 50 a 100 ml/Kg
· Para crianças de 2 a 10 anos
· 100 a 200 ml/Kg
· E crianças > 10 anos
· a quantidade que aceitar
Manter o aleitamento materno e alimentação habitual.
Zinco VO por 10 dias.
plano b
Paciente com diarreia e desidratação leve ou moderada.
Tratamento ambulatorial.
É usada SRO, 50 a 100 ml/Kg em 4 a 6 horas.
Manter o aleitamento materno.
Depois de 2h que a criança está usando o SRO, se calcula o índice de retenção: 
ganho de peso nessas 2h (gramas) dividido pelo volume de soro ingerido (ml) e multiplica por 100
Se o índice for < 20% em 2h = falha = SNG
Se o índice for > 20% em 2h = alta = SRO
Plano c
Paciente com diarreia e desidratação grave.
É utilizado a Terapia de reidratação oral por via parenteral.
· Crianças< 5 anos.
· 20 ml/Kg de soro fisiológico 0,9% em 30 min
· Crianças > 5 anos.
· 30 ml/Kg de soro fisiológico 0,9% em 30 min + 70 ml/Kg de ringer-lactato em 2h e 30 min
Expansão rápida
Manter aleitamento materno
Jejum para alimentos sólidos
soro de manutenção
O soro de manutenção repõe as perdas fisiológicas normais da criança.
Evitar que a criança volte a ficar desidratada.
Tem alguns cálculos para determinar quanto essa criança deve receber de líquido em 24h.
1. Peso calórico
0 a 10 kg: PC = Peso
11 a 20 kg: PC = 10 + (0,5 x kg) oq exceder 10kg
≥ 20 kg: PC = 15 + (0,2 x kg) oq exceder 20kg
2. Volume total/24h
100 ml x kg de peso calórico
VT= 100 x PC
VT = 100 x 10,5 = 1050 ml/24h
3. Sódio da solução
3 mEq dividido pelo Kg de peso calórico/dia
Na= 3 x PC
Na= 3 x 10,5 = 31,5 mEq/dia
4. Potássio da solução
2,5 mEq x kg de peso calórico/dia
K= 2,5 x PC
K= 2,5 x 10,5 = 26,2 mEq/dia
O soro fisiológico (NaCl 0,9%): 0,154 mEq de Na/ml da solução
NaCl= ....Na....
 0,154
Na: 31,5/0,154 = 204 ml de SF 0,9%
O cloreto de K 19,1% (KCl 19,1%): 2,54 mEq de K/ml da solução
KCl= ..K...
 2,5
K: 26,2/2,5 = 10,48 ml de KCl 19,1%
5. Soro glicosado 5%
O resto da solução vai ser o soro glicosado.
SG 5%= VT – NaCl – KCl 
SG 5%= 1050 – 204 – 10,48 = 835,52 ml de SG 5%